醫(yī)院藥品管理及合理使用標(biāo)準(zhǔn)一、總則（一）目的與意義醫(yī)院藥品管理及合理使用是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組成部分，直接關(guān)系到患者用藥安全、治療效果及醫(yī)療費(fèi)用的合理性。本標(biāo)準(zhǔn)旨在規(guī)范醫(yī)院藥品的遴選、采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、臨床使用等各個(gè)環(huán)節(jié)，明確各相關(guān)部門(mén)與人員的職責(zé)，推廣循證藥學(xué)理念，減少用藥差錯(cuò)，遏制不合理用藥現(xiàn)象，從而保障患者生命健康權(quán)益，提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平。（二）制定依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章及行業(yè)規(guī)范的精神與原則制定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，力求科學(xué)性、實(shí)用性與可操作性的統(tǒng)一。（三）適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院內(nèi)部所有與藥品管理及使用相關(guān)的部門(mén)和人員，包括但不限于藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱藥事會(huì)）、藥學(xué)部門(mén)、各臨床科室、護(hù)理單元以及相關(guān)行政管理部門(mén)。（四）基本原則1.安全第一原則：將患者用藥安全置于首位，嚴(yán)格把控藥品質(zhì)量關(guān)，防范用藥風(fēng)險(xiǎn)。2.質(zhì)量為本原則：確保藥品在流轉(zhuǎn)全過(guò)程中的質(zhì)量穩(wěn)定與可控。3.合理用藥原則：遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜”的用藥方針，依據(jù)患者病情、藥物特性及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇藥物。4.規(guī)范管理原則：建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，實(shí)現(xiàn)藥品管理各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。5.持續(xù)改進(jìn)原則：定期對(duì)藥品管理及使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋，不斷優(yōu)化管理流程，提升合理用藥水平。二、藥品管理（一）藥品遴選與采購(gòu)1.遴選原則：醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品遴選制度，由藥事會(huì)負(fù)責(zé)。遴選應(yīng)以滿足臨床基本需求為導(dǎo)向，優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物、國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用藥品、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、安全有效、價(jià)格合理的藥品。2.采購(gòu)渠道：藥品采購(gòu)必須通過(guò)國(guó)家規(guī)定的藥品集中采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行，選擇具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)，確保采購(gòu)渠道規(guī)范、可追溯。3.采購(gòu)計(jì)劃：藥學(xué)部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院臨床需求、庫(kù)存情況及藥品效期，科學(xué)制定采購(gòu)計(jì)劃，避免積壓或缺貨，保障臨床用藥的連續(xù)性。（二）藥品入庫(kù)與驗(yàn)收1.入庫(kù)驗(yàn)收：藥品到貨后，藥學(xué)部門(mén)庫(kù)房管理人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、有效期、數(shù)量、包裝完整性、藥品合格證明等。對(duì)不符合要求的藥品，堅(jiān)決不予入庫(kù)。2.質(zhì)量抽檢：對(duì)入庫(kù)藥品，應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行抽樣檢查，必要時(shí)送藥檢所檢驗(yàn)，確保藥品質(zhì)量。（三）藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)1.分區(qū)分類：藥品應(yīng)按其性質(zhì)、劑型、用途等進(jìn)行分區(qū)、分類、分庫(kù)（柜）存放，并設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)。特殊管理藥品、高危藥品、冷藏藥品等應(yīng)設(shè)專庫(kù)或?qū)９瘢瑖?yán)格按照規(guī)定條件儲(chǔ)存。2.儲(chǔ)存條件：嚴(yán)格控制庫(kù)房溫濕度，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)要求提供適宜的儲(chǔ)存環(huán)境。對(duì)需冷藏、冷凍的藥品，應(yīng)配備專用冷藏設(shè)備，并進(jìn)行24小時(shí)溫濕度監(jiān)控和記錄。3.效期管理：實(shí)行藥品效期預(yù)警管理，遵循“先進(jìn)先出、近效期先出”的原則，定期檢查藥品有效期，防止過(guò)期藥品流入臨床。4.養(yǎng)護(hù)管理：定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查，包括外觀性狀、包裝、儲(chǔ)存條件等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理變質(zhì)、破損、過(guò)期藥品。（四）藥品調(diào)劑與發(fā)放1.處方審核：藥師在調(diào)劑處方前，必須對(duì)處方的合法性、規(guī)范性和適宜性進(jìn)行嚴(yán)格審核。重點(diǎn)審核用藥指征、藥品選擇、用法用量、配伍禁忌、不良反應(yīng)等。對(duì)存在問(wèn)題的處方，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，經(jīng)修正后方可調(diào)劑。2.調(diào)劑操作：調(diào)劑過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做到“四查十對(duì)”，確保藥品調(diào)劑準(zhǔn)確無(wú)誤。3.用藥交代：發(fā)藥時(shí)，藥師應(yīng)向患者或其家屬清晰交代藥品的用法用量、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方法等，提供必要的用藥咨詢服務(wù)。4.特殊藥品管理：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的調(diào)劑與發(fā)放，必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，落實(shí)“雙人雙鎖”、專用處方、專冊(cè)登記等制度。三、藥品合理使用（一）處方管理與點(diǎn)評(píng)1.處方規(guī)范：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)等開(kāi)具處方，確保處方內(nèi)容完整、字跡清晰、用藥合理。2.處方點(diǎn)評(píng)：醫(yī)院應(yīng)建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度，由藥事會(huì)組織，藥學(xué)部門(mén)牽頭，定期對(duì)處方進(jìn)行抽樣點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給臨床科室和醫(yī)師，并作為醫(yī)師績(jī)效考核、處方權(quán)管理的依據(jù)之一。對(duì)不合理處方的開(kāi)具醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行約談、培訓(xùn)或相應(yīng)處理。（二）臨床用藥管理1.用藥指征：醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)證，嚴(yán)禁無(wú)指征用藥或超說(shuō)明書(shū)用藥。確需超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益，并履行相應(yīng)的知情同意和備案程序。2.用法用量：按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦的劑量、療程、給藥途徑使用藥品，根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能等情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。3.聯(lián)合用藥：嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，避免不必要的聯(lián)合用藥，警惕藥物相互作用。4.抗菌藥物管理：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，遏制細(xì)菌耐藥。5.特殊人群用藥：針對(duì)老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全患者等特殊人群，應(yīng)更加謹(jǐn)慎選擇藥品，密切監(jiān)測(cè)用藥反應(yīng)。（三）用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)1.治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）：對(duì)治療窗窄、個(gè)體差異大、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物，應(yīng)開(kāi)展TDM，根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療。2.藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)與報(bào)告：醫(yī)院應(yīng)建立ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告ADR。對(duì)發(fā)生的ADR應(yīng)及時(shí)分析、評(píng)價(jià)，并采取有效措施，保障患者用藥安全。3.臨床用藥評(píng)價(jià)：定期對(duì)醫(yī)院藥品使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，包括用藥頻度、金額、合理性、安全性等，為藥品遴選、采購(gòu)、臨床用藥管理提供數(shù)據(jù)支持。（四）臨床藥學(xué)服務(wù)1.臨床藥師參與臨床：臨床藥師應(yīng)深入臨床科室，參與查房、會(huì)診、病例討論，為臨床提供實(shí)時(shí)的藥學(xué)技術(shù)支持，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化給藥方案。2.用藥咨詢：設(shè)立用藥咨詢窗口或熱線，為醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬提供專業(yè)的用藥咨詢服務(wù)。3.藥物警戒：開(kāi)展藥物警戒工作，收集、分析、評(píng)估藥品安全信息，及時(shí)向臨床傳遞藥品風(fēng)險(xiǎn)警示。4.患者教育：通過(guò)多種形式向患者普及合理用藥知識(shí)，提高患者用藥依從性和自我藥療能力。四、組織與人員管理（一）組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院應(yīng)成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，作為醫(yī)院藥事管理的最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定藥品管理及合理使用的規(guī)章制度、藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)院合理用藥工作。（二）部門(mén)職責(zé)1.藥學(xué)部門(mén)：是藥品管理及合理使用的具體執(zhí)行和技術(shù)指導(dǎo)部門(mén)，負(fù)責(zé)藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、臨床藥學(xué)服務(wù)、ADR監(jiān)測(cè)、處方點(diǎn)評(píng)等工作。2.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室藥品的申請(qǐng)、合理使用、ADR報(bào)告，并配合藥學(xué)部門(mén)開(kāi)展相關(guān)工作。3.醫(yī)務(wù)管理部門(mén)：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查臨床合理用藥工作，將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)師考核體系。4.護(hù)理部門(mén)：負(fù)責(zé)病區(qū)藥品的保管、領(lǐng)發(fā)、使用前核對(duì)及患者用藥后的觀察，協(xié)助開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)。（三）人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.資質(zhì)要求：從事藥品管理、調(diào)劑、臨床藥學(xué)等工作的人員，必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格，并持證上崗。2.繼續(xù)教育：醫(yī)院應(yīng)定期組織藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品管理法規(guī)、合理用藥知識(shí)、專業(yè)技能等方面的培訓(xùn)，不斷提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)和履職能力。五、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查醫(yī)院應(yīng)建立常態(tài)化的監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)藥品管理各環(huán)節(jié)及臨床合理用藥情況進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)并督促整改。（二）考核與獎(jiǎng)懲將藥品管理及合理使用情況納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，對(duì)在工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反本標(biāo)準(zhǔn)，造成不良后果或嚴(yán)重影響的，應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任