2025年牙醫(yī)診所診療服務(wù)合同協(xié)議甲方（牙醫(yī)診所）：[診所全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[診所統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[診所詳細(xì)地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]住址：[患者詳細(xì)住址]根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方處接受牙科診療服務(wù)事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍甲方同意為乙方提供以下牙科診療服務(wù)：1.1常規(guī)口腔檢查，包括口腔衛(wèi)生狀況、牙齦狀況、牙齒狀況等一般檢查。1.2口腔專業(yè)檢查，包括視診、叩診、捫診、探診等。1.3口腔影像學(xué)檢查，如牙科X光片拍攝。1.4預(yù)防性牙科治療，包括口腔潔治（洗牙）、窩溝封閉、牙齒涂氟等。1.5蛀牙治療，即牙體充填治療。1.6根管治療。1.7牙齒拔除術(shù)。1.8牙周基礎(chǔ)治療，如齦上潔治、齦下刮治。1.9牙齒缺損修復(fù)，包括嵌體、冠修復(fù)等。1.10牙齒種植服務(wù)。1.11牙齒矯正服務(wù)。1.12其他甲方可提供的牙科診療服務(wù)。具體的服務(wù)項目及內(nèi)容以甲方提供的診療方案為準(zhǔn)。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付2.1甲方提供本合同第一條所述服務(wù)，乙方應(yīng)按照甲方公示的標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費(fèi)用。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)、麻醉費(fèi)等，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳見甲方提供的價目表。2.2乙方可以選擇以下方式支付費(fèi)用：2.2.1現(xiàn)金支付。2.2.2銀行轉(zhuǎn)賬，乙方需提供正確的銀行賬戶信息。2.2.3信用卡支付。2.2.4第三方支付平臺支付。2.3乙方應(yīng)按照甲方的要求按時足額支付服務(wù)費(fèi)用。如乙方選擇醫(yī)保報銷或商業(yè)保險理賠，需自行負(fù)責(zé)辦理相關(guān)手續(xù)，并告知甲方所需材料。甲方將根據(jù)乙方提供的有效憑證及規(guī)定比例進(jìn)行結(jié)算。2.4乙方未按時支付費(fèi)用的，甲方有權(quán)暫停后續(xù)診療服務(wù)，直至費(fèi)用結(jié)清。乙方逾期支付超過[]日的，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期付款違約金，違約金為逾期金額的[]%。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：3.1.1依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供診療服務(wù)。3.1.2嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，確保提供符合標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)。3.1.3對乙方提供的個人健康信息和醫(yī)療隱私承擔(dān)保密義務(wù)，非經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定，不得泄露。3.1.4有權(quán)要求乙方如實告知既往病史、過敏史、正在使用的藥物等重要健康信息。3.1.5有權(quán)按照規(guī)定收取服務(wù)費(fèi)用，并應(yīng)向乙方提供合法的收費(fèi)憑證。3.1.6有權(quán)管理診所秩序，要求乙方遵守診所的規(guī)章制度。3.1.7對可能存在的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行告知。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：3.2.1有權(quán)獲得安全、規(guī)范的診療服務(wù)。3.2.2有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)期效果、風(fēng)險、費(fèi)用等。3.2.3有權(quán)要求甲方尊重其個人隱私和醫(yī)療保密信息。3.2.4有義務(wù)如實地向甲方提供個人健康信息、病史、過敏史、正在使用的藥物等重要情況。3.2.5有義務(wù)遵守甲方的預(yù)約規(guī)則和診所規(guī)章制度。3.2.6有義務(wù)按時足額支付服務(wù)費(fèi)用。3.2.7有義務(wù)配合甲方進(jìn)行必要的檢查和治療。第四條隱私保護(hù)與醫(yī)療保密4.1甲乙雙方確認(rèn)，在提供和接受診療服務(wù)過程中，雙方將嚴(yán)格遵守國家有關(guān)隱私保護(hù)和醫(yī)療保密的法律法規(guī)。4.2甲方承諾對在服務(wù)過程中獲悉的乙方的個人健康信息、病史、診療記錄等嚴(yán)格保密，除非獲得乙方明確同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。4.3乙方也有義務(wù)保護(hù)其在甲方處獲得的關(guān)于自身或其他人的醫(yī)療信息不被非法泄露。第五條免責(zé)與責(zé)任限制5.1甲方在提供服務(wù)時，將盡到與其職業(yè)相當(dāng)?shù)淖⒁饬x務(wù)，但醫(yī)療服務(wù)具有特殊性，存在一定的風(fēng)險和不確定性。對于診療過程中可能出現(xiàn)的意外情況或治療效果未達(dá)預(yù)期，甲方將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.2因乙方自身健康狀況、未如實告知重要健康信息、未遵從甲方合法合理的診療建議和注意事項、使用不當(dāng)或自行處理等原因?qū)е碌牟涣己蠊?，甲方不承?dān)責(zé)任或依法減輕責(zé)任。5.3因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等）導(dǎo)致本合同無法履行或延遲履行，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知乙方并采取積極措施減少損失。5.4對于因醫(yī)療過錯行為導(dǎo)致的醫(yī)療事故，甲方將按照國家相關(guān)規(guī)定和法律法規(guī)處理。甲方的賠償責(zé)任以其過錯程度和實際造成的損失為限，但總賠償金額原則上不超過[具體金額或約定方式，如無特別約定可參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故處理相關(guān)規(guī)定或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)]。本條款不影響依法應(yīng)當(dāng)由甲方承擔(dān)的行政責(zé)任或刑事責(zé)任。第六條預(yù)約與診療安排6.1乙方可通過甲方提供的電話、在線平臺等方式進(jìn)行預(yù)約。6.2乙方應(yīng)按照甲方預(yù)約規(guī)則提前[]天進(jìn)行預(yù)約，并按時到達(dá)診所。如需取消或更改預(yù)約，應(yīng)至少提前[]小時通知甲方。6.3甲方將根據(jù)預(yù)約情況、診療復(fù)雜程度和診所實際安排為乙方安排診療時間。若出現(xiàn)特殊情況需要變更診療時間，甲方應(yīng)及時通知乙方。第七條合同期限與變更7.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，直至乙方約定的診療項目全部完成且費(fèi)用結(jié)清之日終止。7.2本合同的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。第八條爭議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一項：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條通知與送達(dá)9.1雙方在本合同首部載明的地址、電話為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[]日書面通知對方。否則，向原聯(lián)系方式發(fā)送的通知視為有效送達(dá)。9.2雙方發(fā)送書面通知或文件，可采取專人遞送、掛號信、傳真、電子郵件等方式。以專人遞送方式發(fā)送的，簽收之日視為送達(dá)；以掛號信方式發(fā)送的，掛號之日起[]日視為送達(dá)；以傳真或電子郵件方式發(fā)送的，發(fā)送成功之日視為送達(dá)。第十條合同的生效、解除與終止10.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。10.2在合同履行期間，出現(xiàn)以下情形之一，本合同可解除：10.2.1雙方協(xié)商一致同意解除。10.2.2一方嚴(yán)重違反本合同約定，導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)。10.2.3甲方因不可抗力無法繼續(xù)履行合同。10.2.4乙方因不可抗力無法繼續(xù)接受服務(wù)。10.3合同期限屆滿，雙方未續(xù)簽的，合同自然終止。10.4合同解除或終止后，雙方應(yīng)結(jié)清所有費(fèi)用，甲方應(yīng)將乙方的個人健康信息按照規(guī)定進(jìn)行銷毀或移交。第十一條不可抗力11.1“不可抗力”是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害（如地震、洪水、臺風(fēng)等）、戰(zhàn)爭、政府行為、傳染病疫情等。11.2任何一方因不可抗力導(dǎo)致無法履行或無法完全履行本合同義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)在不可抗力發(fā)生后[]日內(nèi)通知對方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除合同。第十二條其他條款12.1本合同未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議