ICS11.020CCSC0550重慶市市場監(jiān)督管理局發(fā)布DB50/T1862—2025本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由重慶市衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由重慶市衛(wèi)生健康委員會歸口并組織實施。本文件起草單位：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院、陸軍特色醫(yī)學中心、重慶市人民醫(yī)本文件主要起草人：張安、陳志美、黃文祺、張傳來、鄧淋曼、曹云星、袁喆、徐昉、劉成軍、尹昌林、李琦、王震、陳軍華、錢妍、杜虎、秦婭藍、劉依婷、陳永娟、謝盈亭、滕冬梅、麥力。1DB50/T1862—2025重癥醫(yī)學科多重耐藥菌管理規(guī)范本文件界定了重癥醫(yī)學科多重耐藥菌管理的術語和定義，并規(guī)定了管理要求、布局設施、病例監(jiān)測、患者管理、環(huán)境及物品管理、醫(yī)院感染暴發(fā)處理、抗菌藥物合理應用、質量評價等要求。本文件適用于重癥醫(yī)學科(包括各?？浦匕Y監(jiān)護病房）的多重耐藥菌管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準WS/T313-2019醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T512-2025醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理標準WS/T524-2025醫(yī)院感染暴發(fā)控制標準3術語和定義下列術語和定義適用于本文件3.1多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率multidrug-resistantorganism(MDRO)healthcareassociated多重耐藥菌醫(yī)院感染住院患者數(shù)（例次數(shù)）占同期住院患者總數(shù)的比例。注：重點監(jiān)測多重耐藥菌包括耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）等。[來源：WS/T312-2023，3.9]3.2醫(yī)院感染暴發(fā)healthcareacquiredinfectionoutbreak在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。[來源：WS/T509-2016，3.9]3.3疑似醫(yī)院感染暴發(fā)suspectedoutbreakofhealthcareacquiredinfection在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現(xiàn)象；或者3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現(xiàn)象。[來源：WS/T524-2025，3.3]3.4醫(yī)院感染聚集clusterofhealthcareacquiredinfectionDB50/T1862—20252在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生醫(yī)院感染病例增多，并超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平的現(xiàn)[來源：WS/T524-2025，3.4]3.5主動篩查activescreening對沒有相關感染臨床表現(xiàn)的患者進行篩查，或對患者感染部位之外的其他部位進行篩查，以發(fā)現(xiàn)其是否攜帶有目標微生物。[來源：WS/T826-2023，3.4]3.6去定植decolonizationtherapy對有特定病原微生物定植的人員，采取相應的措施減少或去除其定植的病原體。[來源：WS/T826-2023，3.6]3.7終末清潔/消毒terminalcleaning/disinfection患者出院或轉科后進行環(huán)境表面的徹底清潔/消毒的過程。[來源：WS/T367-2012，3.23]4管理要求4.1應建立由科主任、護士長與兼職感控人員等組成的感染管理小組，全面負責多重耐藥菌的管理工作。4.2應根據(jù)國家有關法律法規(guī)，結合醫(yī)院實際情況，制定重癥醫(yī)學科多重耐藥菌管理制度和流程，并組織實施。4.3應針對多重耐藥菌感染特點建立崗位培訓和繼續(xù)教育制度，定期進行考核。4.4醫(yī)院感染管理部門應督導重癥醫(yī)學科多重耐藥菌患者的防控工作，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，督促科室分析整改，并做好相應記錄。5布局設施5.1區(qū)域劃分5.1.1病區(qū)整體布局應以潔污分開為原則。醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域等應相對獨立，污物處置間應位于病房末端，靠近醫(yī)療廢物暫存間及污物出口，病室內不應設置污洗池。5.1.2病區(qū)應位于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域。5.2病房布局5.2.1重癥醫(yī)學科宜設置單間病房。5.2.2無條件滿足全單人間的重癥醫(yī)學科應設置至少1個單人間，每間使用面積應不少于18㎡。5.2.3無條件滿足全單人間的重癥醫(yī)學科多人間病房的床單元使用面積應不少于15㎡，床間距應大于1m，兩床間設置物理隔斷（包括但不限于屏風、玻璃隔斷等，但不含隔簾），物理隔斷易于清潔、耐受消毒。5.3設備設施DB50/T1862—202535.3.1應具備良好的通風、采光條件，溫度宜維持在24℃±1.5℃,相對濕度維持在30%～60%。5.3.2裝飾應遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則。5.3.3不應在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。5.3.4洗手池應盡可能遠離患者床頭，且僅供手衛(wèi)生專用，不得用于傾倒體液與排泄物、清洗器械設備等其他用途。5.3.5洗手池深度宜不小于19cm，寬度宜不小于60cm，水池兩側檔板高度宜不低于50cm，檔板選擇光滑、耐消毒液腐蝕和防潮的材質。6病例監(jiān)測6.1監(jiān)測上報6.1.1重癥醫(yī)學科多重耐藥菌監(jiān)測包括但不限于主動篩查、日常監(jiān)測及醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測，宜采取信息化方式進行監(jiān)測。6.1.2應建立多重耐藥菌的監(jiān)測和報告體系，定期進行數(shù)據(jù)分析及持續(xù)質量改進，并做好記錄。6.1.3對于有感染癥狀的患者，應及時送檢相應的微生物標本進行檢測（如培養(yǎng)、核酸檢測等）。6.1.4應及時對檢出多重耐藥菌的患者進行感染判斷（感染、定植或污染），且在病程中記錄多重耐藥菌檢出結果和判斷意見，并在24h內向本機構的醫(yī)院感染管理部門報告。6.2主動篩查6.2.1應根據(jù)感染風險評估結果及本地的流行病學特點，綜合考量人員、技術、費用等因素，確定是否開展主動篩查以及制定具體方案。6.2.2宜對高危人群盡早開展主動篩查，包括但不限于年老體弱、基礎疾病重、免疫力低下、接受侵入性檢查治療、住院時間長、留置各種管道及近期使用廣譜或特殊級抗菌藥物治療的患者等。6.2.3主動篩查時標本采集應選擇細菌定植率較高，且方便采樣的2個或2個以上部位；MRSA主動篩查宜選擇鼻前庭拭子、直腸/肛拭子或傷口標本；VRE主動篩查選擇糞便、直腸/肛拭子標本；多重耐藥革蘭陰性菌選擇糞便、直腸/肛拭子、咽喉部、氣道內或傷口部位的標本。6.2.4主動篩查頻率宜在患者入院時開展一次，之后每周篩查一次，直至出院。6.2.5宜定期對重點區(qū)域的工作人員進行多重耐藥菌的主動篩查。7患者管理7.1患者隔離7.1.1醫(yī)生應及時開具接觸隔離醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑，并及時做好隔離標識、宣教等措施。7.1.2對既往有多重耐藥菌感染或定植患者，應在主動篩查前實施接觸隔離措施。7.1.3隔離標識卡應為醫(yī)院統(tǒng)一制作的接觸隔離標識（藍色），置于床旁或單間入口醒目處。隔離標識卡上應簡要注明接觸隔離要求及注意事項。7.1.4宜單人單間隔離。對大小便失禁、使用侵入性設備、傷口持續(xù)有分泌物的患者宜優(yōu)先進行單人單間隔離。當隔離單間不足時，可同種病原同室隔離。7.1.5應對檢出多重耐藥菌的患者納入科室晨交班。7.1.6隔離期限應隔離至耐藥菌培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性（采樣間隔>24h）。對于部分長期攜帶耐藥菌患者應隔離至出院。DB50/T1862—202547.2接觸預防措施7.2.1手衛(wèi)生管理應按WS/T313-2019的要求，并應定期對工作人員手衛(wèi)生依從性和正確率進行監(jiān)測與反饋。7.2.2接觸隔離患者的血液、組織液、分泌物、排泄物等物質時，應戴一次性醫(yī)用橡膠手套，若手上有傷口時應戴雙層手套；接觸污染物品后、離開隔離病室前應摘除手套，洗手和/或手消毒。7.2.3進行吸痰、霧化治療等可能產生氣溶膠的操作時，應戴醫(yī)用外科口罩和防護眼鏡/面屏。7.2.4從事可能污染工作服的操作時，應加穿隔離衣；操作結束后，應脫下隔離衣，按要求懸掛，并每日更換或使用一次性隔離衣。7.2.5醫(yī)護人員宜相對固定，診療護理時對高度疑似或確診多重耐藥菌感染/定植的患者宜安排在最后操作，最大限度減少與患者及其周圍環(huán)境、使用物品的接觸。7.2.6在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。7.3去定植7.3.1宜對特定人群實施有限的去定植，宜使用含氯己定的消毒制劑擦浴作為降低心臟手術、整形手術術后MRSA感染風險的加強控制措施。7.3.2腸道VRE或多重耐藥革蘭陰性桿菌定植患者不宜去定植。7.3.3多重耐藥菌篩查陽性的工作人員宜去定植。7.3.4解除隔離前，宜為患者洗頭和皮膚清潔消毒，更換衣物、床上用品及生活用品。7.4患者轉運7.4.1應充分評估患者轉運的必要性，避免不必要的轉運。7.4.2確需轉運時，轉出科室醫(yī)務人員應對患者、轉運人員和接診科室進行告知。7.4.3醫(yī)務人員和轉運人員在轉運中應采取接觸預防措施，包括手衛(wèi)生、充分遮蓋患者軀干、四肢和傷口等。7.4.4院內轉科時，轉出科室應在患者轉科記錄上注明其多重耐藥菌檢出情況、并提前通知接收科室。8環(huán)境及物品管理8.1日常清潔消毒日常清潔消毒按照以下規(guī)則：a)與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等應專人專用，一用一消毒。b)輪椅、推車、床旁心電圖機、超聲機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品等應在每次使用后擦拭消毒。c)計算機鍵盤宜使用鍵盤保護膜覆蓋，每日更換。d)被血液、體液污染的環(huán)境、地面、物體表面、儀器設備等應立即用500mg/L～1000mg/L含氯消毒劑擦拭，至少作用30min，不能耐受含氯消毒劑的設施設備，見廠家說明書消毒指引。e)日常清潔和消毒應每日不少于3次，出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應增加清潔消毒頻次；高頻接觸的物體表面宜每隔4h進行一次清潔消毒。消毒劑的選擇和消毒方法應按照WS/T512-2025中附錄C執(zhí)行f)對于多重耐藥菌感染或定植患者的區(qū)域，清潔消毒工作應安排在最后進行。DB50/T1862—20255g)清潔工具如抹布、地巾等宜進行顏色或數(shù)字標記。可復用的清潔工具應采取有效的復用處理方法，在專用的場所進行處理后備用；不得在使用現(xiàn)場進行復用處理。h)工作人員在實施清潔消毒時應做好個人防護，應在原有工作著裝基礎上穿隔離衣和戴手套，并正確穿脫防護用品。8.2終末清潔與消毒終末清潔與消毒按照以下規(guī)則：a)可重復使用的床單元被服類物品，包括被單、被套、枕套、隔離衣、隔簾、窗簾等，應用橘紅色污物袋收集，放于處置間的專用污物車內，做好標識與登記。b)可重復使用的醫(yī)療器械類物品，包括呼吸機配件、簡易呼吸器、壓脈帶等，應送供應室消毒；網(wǎng)兜、搗藥碗、各類標識、約束帶、約束手套、床旁尿杯、冷凝水桶等，應由科室安排專人進行浸泡消毒。c)對隔離病室的環(huán)境及物體表面，應按由上而下、由輕污染到重污染、由里而外的順序進行清潔與擦拭消毒。采用500mg/L～1000mg/L含氯消毒劑或具有同等消毒作用水平的消毒劑進行擦拭消毒，適當增加消毒頻次。d)病室內洗手池內外表面應清潔和消毒。e)有條件的醫(yī)療機構可采用非接觸式方法進行終末消毒。9醫(yī)院感染暴發(fā)處理9.1監(jiān)測上報9.1.1懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關時,應進行目標微生物檢測,并遵循GB15982-2012的規(guī)定。9.1.2出現(xiàn)多重耐藥菌疑似暴發(fā)或感染暴發(fā)時，應按WS/T524—2025的要求進行上報。9.2人員管理9.2.1應將患者單人間隔離或感染同種病原體的患者集中隔離。9.2.2應指定專人集中護理隔離患者，且不能同時護理其他患者。9.2.3查房醫(yī)生人數(shù)不宜同時超過2人；應指定醫(yī)師專人診治隔離患者，或采取規(guī)范診治流程。9.2.4對實施隔離的患者不宜設置陪護人員。9.2.5宜對有流行病學關聯(lián)的患者或病區(qū)工作人員開展主動篩查，并采取及時有效的處置措施。9.3防控措施9.3.1應控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，采取及時有效的處置措施。9.3.2宜根據(jù)流行病學分析及環(huán)境檢測結果采取有針對性的防控措施。9.4效果評價9.4.11周內不繼續(xù)發(fā)生新發(fā)同類感染病例，或發(fā)病率恢復到醫(yī)院感染暴發(fā)前的平均水平，說明己采取的控制措施有效。9.4.2若醫(yī)院感染新發(fā)感染病例持續(xù)發(fā)生，應分析控制措施無效的原因，評估可能導致感染暴發(fā)的其他危險因素，并調整控制措施，如停止接收新患者,對現(xiàn)住院患者應采取針對防控措施。DB50/T1862—2025610抗菌藥物合理應用10.1二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構應建立醫(yī)務、醫(yī)院感染管理、護理、信息、藥學、臨床微生物檢驗、感染性疾病、呼吸病學、重癥醫(yī)學等多部門/科室成員組成的抗菌藥物管理團隊；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構應設立抗菌藥物管理工作小組或者配備專（兼）職人員負責本機構的抗菌藥物管理工作。10.2應嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則、分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。有臨床治療性使用抗菌藥物種類年度統(tǒng)計分析。10.3醫(yī)務人員在診治感染性疾病時，應對患者進行充分評估、做好鑒別診斷、區(qū)分檢測到的微生物的臨床意義（是否為致病、定植或污染），掌握抗菌藥物使用的指征，避免不必要的抗菌藥物使用。10.4盡早實施目標性治療。應在抗菌治療開始前及時留取合格的標本送病原微生物檢測，查明感染病原菌。有臨床治療性抗菌藥物的微生物送檢率季度或年度統(tǒng)計分析。10.5根據(jù)臨床微生物檢測結果及抗菌藥物的藥代/藥效特征，合理選擇抗菌藥物。10.6嚴格按照權限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征，避免由于抗菌藥物的濫用導致新的耐藥菌產生。11醫(yī)療廢物管理使用后的一次