FunctionalspecificationoftheinformationsystemforclinicalpathsofTraditionalChinese 本標準主要起草單位：無錫市中醫(yī)醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)茂、劉清泉、劉東國、王洪、李彬、郭玉紅、中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范本標準僅提出對中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)的基本凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修訂版）WS/T393-2012醫(yī)療機構臨床路徑的制定中醫(yī)臨床路徑clinicalpat效率、降低成本、提高質量作用的計算機應用臨床路徑變異variationofcli患者在進入臨床路徑接收診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序CP：臨床路徑（ClinicalPatEMR：電子病歷（ElectronicMedicalRecHIS：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HospitalIICD：國際疾病分類（InternationalClassificationofDiseases）LIS：檢驗信息系統(tǒng)（LaboratorRIS：放射信息系統(tǒng)（RadiologyIn中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)基本功能結構見圖A.1。——用戶管理：建立用戶字典庫，且與醫(yī)院用戶字典數(shù)據(jù)一致；支持對用戶字典的增加、刪除、修改、查詢等操作；支持根據(jù)科室代碼、科室名稱、用戶編號、用戶姓名等信息來檢索用戶數(shù)據(jù)；支持用戶的取消或禁用，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息；支持對用戶的分組管理，支持按不同維度分組，如科室、職稱、職——角色管理：建立角色字典庫，且與醫(yī)院角色字典數(shù)據(jù)一致；支持對角色字典的增加、刪除、住院醫(yī)師、實習醫(yī)生、進修醫(yī)生、護士長、護士等；角色支持分組管——權限管理：為不同的角色設置不同的功能，如主任醫(yī)師角色的路徑評估功能等；通過為用戶——日志管理：支持記錄系統(tǒng)運行異常日志；支持記錄重要數(shù)據(jù)訪問、修改、刪除等日志，以方——系統(tǒng)幫助：提供中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)的在線幫助功能和詳細的系統(tǒng)操作手冊。路徑維護功能用于路徑的維護管理。主要功能包括：病種定義、路徑模板管理——支持國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案》中規(guī)定的病種；——支持路徑費用設置，提供根據(jù)標準住院天數(shù)的設置來設置病例的標準診療費用；——支持模板類型定義，可對模板進行查詢、增加、刪除、修改等操作；——支持常用模板的配置功能，如醫(yī)囑模板、護理模板、檢查模板、檢驗模板、手術模板等；——支持模板按不同屬性分類，如按模板類型、病種、——支持模板引用，為便于設置臨床路徑，在設置臨床路徑時，支持調用臨床路徑內容模板，支6.1.4.3.1診療工作內容定義——檢驗項目維護，包括血常規(guī)檢驗、尿常規(guī)檢驗、細菌學檢驗等，并與醫(yī)院檢驗項目同步；——檢查項目維護，包括B超、放射、心電等，并與醫(yī)院檢查項目同步；——藥品維護，支持路徑西藥、中藥飲片、中成藥等藥品項目的維護功能，可以對各種藥劑進行——手術項目維護，提供標準ICD-9-CM3手術編碼，以及全院級、科室級手術編碼（基于——中醫(yī)特色治療項目維護，如針灸、拔罐、艾灸、推拿、理療、刮痧、中藥霧——提供臨床路徑醫(yī)囑維護功能，支持必選或可選；——支持西藥處方、中藥方定義?！С种嗅t(yī)特色護理項目維護，如中藥灌腸、拔火罐、針灸、艾灸、推拿、穴位按摩、耳穴壓——提供特別提示內容維護功能，定義注意事項，如術日晨做空腹血糖測定；——提供護理文書功能，支持定義所需完成的護理文書種類，如首次護理記錄、一般護理記錄、——提供評估表維護功能?！O置路徑項目停止日、停止時間；——設置路徑日項目是否預警，更改預警項目時，需6.1.4.4.1進入路徑規(guī)則管理——提供多種入徑判斷規(guī)則配置功能，如西醫(yī)診斷名稱匹配、中醫(yī)診斷名稱匹配、中醫(yī)證型名稱——提供自動入徑和手動入徑規(guī)則配置功能?！恢滦砸?guī)則：填寫部分路徑內容時，必須驗證是否已經(jīng)執(zhí)行過該診療行為或者醫(yī)囑內容；——完整性規(guī)則：路徑中規(guī)定必須限時完成的路徑內容，如未完成，必須填寫變異原因；——依存性規(guī)則：某項內容的填寫必須依賴于其他內容的填寫，如診療工作和醫(yī)囑項的某些關聯(lián)——路徑變異時，提供輸入變異原因功能；——提供路徑準出條件設置，如治愈、好轉、未愈等情況；——路徑異常退出，要提示輸入退出原因。————支持臨床路徑的實施過程和效果評價分析；——支持根據(jù)評價分析結果，對標準臨床路徑進行評——支持自動入徑，可根據(jù)西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證候診斷、手術編碼或其它入徑規(guī)則，智能判斷患者是否進入臨床路徑，并提供相應的臨床路徑供臨床醫(yī)生自主選擇；如患者符合臨床路徑的準入條件，系統(tǒng)將提示該患者符合臨床路徑，如患者符合多條臨床路徑，系統(tǒng)則將——支持人工入徑，提供手動進入，支持將特定患者引入標準化臨床路徑，如臨床知識智能判斷——為病人選擇合適的路徑，關鍵路徑點對照；——提供醫(yī)師和患者版本臨床路徑表的生成和打印?！窂巾椖繄?zhí)行，按日自動輸入醫(yī)囑、提醒治療；——支持查詢指定患者的實際執(zhí)行流程，將實際所執(zhí)行的診治流程（包括規(guī)范的動生成一個流程，作為該患者的病案資料保存起來，以便查——支持路徑管理人員實時查看臨床路徑執(zhí)行情況；——支持路徑轉換，醫(yī)生可以將患者從一條路徑轉換到另一條路徑治療；——支持路徑中的任務提醒，提醒種類包括當天未完成任務提醒、第二天任務提醒、術后三天任——未執(zhí)行項目自動提醒；——臨床路徑中的路徑日發(fā)生變化，提示變更長期醫(yī)囑的停止時間；——提供規(guī)范變異操作，如手術日調整、出院日調整，——提供智能、自動的對臨床路徑的變異點進行判斷，并返回變異信息；——支持自動匹配臨床路徑評估標準和采集到患者病歷，如不符合評估標準，則返回嚴重變異消——支持在進入路徑后，如發(fā)生路徑變異或并發(fā)癥等不在符合納入規(guī)則或符合排除規(guī)則時，可退——提供執(zhí)行評估，對每個時程內的執(zhí)行情況分析和確認，確定是否能達到預期的治療效果，不——生成患者應用路徑評估報表；查詢統(tǒng)計功能用于路徑執(zhí)行情況的查詢統(tǒng)計與分析。主要功能包括：路徑查詢、變異分析和統(tǒng)計中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)路徑查詢業(yè)務活動見圖B.3?！峁┟嫦蜥t(yī)院管理層、臨床科室管理者、臨床——提供患者路徑總數(shù)、臨床路徑數(shù)、路徑完成數(shù)、路徑退出數(shù)和正在使用中的路徑數(shù)等情況查——提供按變異分類、變異記錄進行變異查詢?！峁┳儺惵窂浇y(tǒng)計分析功能，如變異原因分析、——提供全院級、科室級使用的各個臨床路徑的使用人次、變更人次、終止人次、完成人次、執(zhí)行率、治愈率、變異率、平均住院費用、平均住院天數(shù)等指標的統(tǒng)計分析；支持統(tǒng)計報表打——提供全院級、科室級使用的各個臨床路徑執(zhí)行過程中醫(yī)生和護士的工作量統(tǒng)計、質量統(tǒng)計分——提供臨床路徑相關控制指標統(tǒng)計月報表、患者滿意——基本信息：獲取患者的姓名、性別、出生日期、住院號、門診號、病案號、醫(yī)療保險號、影——入院信息：獲取患者的年齡、門診診斷、入院時間等；——診療信息：獲取醫(yī)囑內容、醫(yī)囑類型、劑量、單位、頻次、途徑、開始日期時間、停止日期——手術、麻醉信息：獲取手術項目的執(zhí)行情況，一旦手術項目被執(zhí)行、完成，則自動獲取患者的手術名稱及編碼、參與手術醫(yī)生信息、手術日期及術中用藥、術后登記信息、體外循環(huán)計——費用信息：獲取患者的入院天數(shù)、床位費、診療費、護理費、藥品費、手術費、檢查費、檢——提供與EMR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口功能；——病歷基本信息。實時獲取病人電子病歷中的基本信息和電子病歷等診療信息，至少包括患者——護理信息。獲取患者的護理項目的執(zhí)行情況，一旦這些護理項目被執(zhí)行，則自動獲取患者的護理等級、生命體征，患者的精神狀態(tài)神志、體位食欲、大小便、患者主要病情的動態(tài)變化——病歷文書內容。監(jiān)控患者的入院記錄、首次病程記錄、住院病史錄、手術記錄、麻醉記錄、治療同意書、出院小結等病歷是否完成，一旦完成則自動獲取患者這些病歷——提供診療接口給電子病歷系統(tǒng)調用，獲取當天必須完成的診療內容?！獧z查完成后，自動獲取病人的檢查結果，包括檢查項目名稱、檢查編號、檢查日期時間、檢——提供與LIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口功能；——支持向LIS系統(tǒng)發(fā)送患者檢驗申請單；——提供與心電系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口功能；——支持向心電系統(tǒng)發(fā)送患者心電檢查申請單；——心電檢查項目完成后，自動獲取病人的檢查結果，包括檢查項目名稱、檢查編號、檢驗日期為了保證系統(tǒng)與數(shù)據(jù)安全，系統(tǒng)應具備以下與安全相——系統(tǒng)安全訪問功能：系統(tǒng)應具有嚴格的權限管理、身份認證和訪問控制功能，且系統(tǒng)安全建——患者隱私保護功能：系統(tǒng)功能設計應遵守有關安全制度的管理規(guī)定，保證個人隱私等重要數(shù)——數(shù)據(jù)備份功能：系統(tǒng)應實現(xiàn)數(shù)據(jù)備份功能，功能結構圖中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)系統(tǒng)設置路徑維護路徑操作查詢統(tǒng)計入徑管理流程管理變異管理出徑管理入徑管理流程管理變異管理出徑管理路徑查詢變異分析統(tǒng)計評估用戶管理角色管理權限管理日志管理系統(tǒng)幫助路徑模板管