ANALYSISOFADVERSENURSINGEVENTS護(hù)理不良事件分析20XXMEDICAL做好護(hù)理工作尤其重要?。R報(bào)：XXX時(shí)間：202X-XX首先感謝上報(bào)不良事件的科室及個(gè)人，是你們積極上報(bào)，讓大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家從這一起起事件中吸取教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題及系統(tǒng)中存在不安全因素，以免重蹈覆轍。有利于全院護(hù)士共同學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”，提高我們對(duì)“錯(cuò)誤”“免疫力”與識(shí)別能力，有利于共同探討有針對(duì)性的、切實(shí)有效的整改措施。前言導(dǎo)讀醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護(hù)士。病人可以沒(méi)有醫(yī)院，醫(yī)院不能沒(méi)有病人。做好護(hù)理工作尤其重要??！01.護(hù)理不良事件的定義及分類02.護(hù)理不良事件的分級(jí)及影響03.護(hù)理不良發(fā)生原因及特點(diǎn)分析04.預(yù)防減少護(hù)理不良事件的對(duì)策05.護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程目錄CONTENTS護(hù)理不良事件的定義及分類LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.PART01護(hù)理不良事件的定義及分類不良事件定義是指在護(hù)理過(guò)程中由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不在計(jì)劃中，無(wú)法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。分為可預(yù)防性與不可預(yù)防性不良事件。不良事件定義包括患者在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、跌倒墜床、壓瘡、誤吸或窒息、管路滑脫、燙傷、患者自殺、走失輸液輸血反應(yīng)爭(zhēng)吵打架、蓄意破壞、轉(zhuǎn)運(yùn)損傷、約束意外、儀器故障及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件的定義及分類護(hù)理不良事件在世界各國(guó)普遍存在，也是近年來(lái)護(hù)理管理者工作的重心。美國(guó)一家研究機(jī)構(gòu)指出，美國(guó)每年死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)人數(shù)在4.4——9.8萬(wàn)，占十大死因的第八位超過(guò)了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的總和。每年國(guó)家發(fā)費(fèi)在170－290億美元。不良護(hù)理事件的發(fā)生機(jī)率對(duì)于護(hù)理人員可能是1%或1‰或0.1‰，但對(duì)于發(fā)生的病人將是100%。全球人關(guān)注患者安全——美國(guó)威脅病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人費(fèi)用、影響醫(yī)院效率、影響醫(yī)院信譽(yù)。護(hù)理不良事件的危害：護(hù)理不良事件的定義及分類美國(guó)調(diào)查報(bào)告顯示，醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)：全球人關(guān)注患者安全——美國(guó)醫(yī)生38%護(hù)士38%藥師38%醫(yī)院其他人員發(fā)生差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān)的占2%。護(hù)理不良事件的分級(jí)及影響LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.PART02事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅰ級(jí)事件在執(zhí)行前被制止；0級(jí)輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅱ級(jí)重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅳ級(jí)永久性功能喪失；Ⅴ級(jí)死亡。Ⅵ級(jí)Ⅲ級(jí)中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；護(hù)理不良事件的分級(jí)發(fā)生不良事件的影響增加病人痛苦增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響護(hù)理隊(duì)伍形象影響醫(yī)院形象延長(zhǎng)病人住院時(shí)間護(hù)理不良事件的分級(jí)護(hù)理不良事件的分級(jí)海恩法則海恩法則的定義：德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)發(fā)明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。按照海恩法則分析，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，我們?cè)谔幚硎鹿时旧淼耐瑫r(shí)，還要及時(shí)對(duì)同類問(wèn)題的事故征兆;和事故苗頭進(jìn)行排查處理，以此防止類似問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生，及時(shí)解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問(wèn)題解決在萌芽狀。護(hù)理不良事件的分級(jí)事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)單，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則金字塔理論事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則的精髓它核心要義是提醒人們：事故背后有征兆，征兆背后有苗頭1嚴(yán)重事故29輕微事故300未遂先兆1000事故隱患護(hù)理不良事件的分級(jí)事故案件的發(fā)生看似偶然，其實(shí)是各種不安全因素積累到一定程度的必然結(jié)果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可尋的、有苗頭可發(fā)現(xiàn)的、有隱患可排除的，其發(fā)生都是經(jīng)過(guò)萌芽、發(fā)展到發(fā)生這樣一個(gè)過(guò)程。如果重視每一個(gè)征兆、苗頭和隱患，及時(shí)把安全預(yù)防工作做到位，則安全事故就會(huì)減少甚至可以避免。然而在現(xiàn)實(shí)工作中，為什么那么多的征兆、苗頭和隱患沒(méi)有及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)排除，而導(dǎo)致安全事故還時(shí)有發(fā)生呢？究其原因，主要是不善于從征兆、苗頭和隱患中抓好安全工作預(yù)防?！昂６鞣▌t”告訴我們護(hù)理不良發(fā)生的原因及特點(diǎn)分析LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.PART03護(hù)理不良發(fā)生的原因及特點(diǎn)分析給藥過(guò)程未嚴(yán)格查對(duì)。護(hù)士為患者輸液或發(fā)藥時(shí)，安全意識(shí)薄弱，責(zé)任心不強(qiáng)，未采用反問(wèn)式核對(duì)方法，未認(rèn)真進(jìn)行每一查每一對(duì)。主要為用錯(cuò)時(shí)間、用錯(cuò)劑量、用錯(cuò)患者、遺漏給藥等。護(hù)士在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)注意力不集中，沒(méi)有從源頭上保障醫(yī)囑的正確性；個(gè)別護(hù)士在轉(zhuǎn)抄治療單時(shí)造成床號(hào)、姓名或劑量上的人為錯(cuò)誤。各班護(hù)士再次核對(duì)時(shí)也不仔細(xì)，沒(méi)有在環(huán)節(jié)上堵漏，最終造成醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤。由于護(hù)理人員對(duì)患者評(píng)估不足而采取相應(yīng)防范措施造成的不良事件2起，主要為跌倒，墜床，壓瘡等，原因主要對(duì)老年患者未引起足夠重視進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防。有關(guān)研究表明：不良事件相關(guān)護(hù)士46.27%的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54%職稱為護(hù)士）。護(hù)士的評(píng)估和溝通能力也會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)不嚴(yán)，處理錯(cuò)誤未認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估溝通不良護(hù)理不良發(fā)生的原因及特點(diǎn)分析沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，造成患者墜床。由于低年資、低職稱護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，安全意識(shí)缺乏，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。因宣教不到位，或防范意識(shí)不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患

對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時(shí)是否嚴(yán)格查對(duì)等；非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度工作經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)安全意識(shí)欠缺護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大護(hù)理不良發(fā)生的原因及特點(diǎn)分析主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位專業(yè)理論及技能水平低下工作經(jīng)驗(yàn)不足護(hù)理安全意識(shí)缺乏護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙預(yù)防減少護(hù)理不良事件的對(duì)策LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.PART04制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問(wèn)護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)《查對(duì)制度》、《給藥制度》、《身份識(shí)別制度》《手格安全核查制度》等15項(xiàng)核心制度。1.嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位制度杜絕說(shuō)起來(lái)重要做起來(lái)次要忙起來(lái)不要預(yù)防減少護(hù)理不良事件的對(duì)策預(yù)防減少護(hù)理不良事件的對(duì)策2.護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)01科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。02組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹(shù)立患者第一、安全第一的意識(shí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺(jué)履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎员仨毜牟閷?duì)環(huán)節(jié)。預(yù)防減少護(hù)理不良事件的對(duì)策3.強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，履行職業(yè)職責(zé)01嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制，密切觀察患者病情變化02對(duì)老幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄03懸掛安全警示標(biāo)志，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外04對(duì)躁動(dòng)病人應(yīng)用安全帶或床檔防止墜床預(yù)防減少護(hù)理不良事件的對(duì)策患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士及時(shí)評(píng)估，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。4.做好患者入院評(píng)估5.提高護(hù)士的綜合素質(zhì)6.護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)包括醫(yī)院、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保障，精神狀態(tài)在護(hù)理工作尤為重要。鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無(wú)懲罰性措施，采取多種途徑上報(bào)，如文字上報(bào)、電話上報(bào)、郵箱上報(bào)。護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.PART0501護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過(guò)失及爭(zhēng)議的預(yù)案，并不斷修改完善。02發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過(guò)失造成的不良后果。03發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部（不得超過(guò)6小時(shí)）。向上級(jí)匯報(bào)后，填寫(xiě)“護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)”，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程04發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過(guò)失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。05護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。06護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見(jiàn)。07科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級(jí)別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程1不良事件上報(bào)不代表臨床結(jié)果，但顯示對(duì)安全的重視程度。2有利于揭露無(wú)傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，落實(shí)預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生，能使別的護(hù)士從我們的經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)，杜絕再犯，有效的提升護(hù)理工作質(zhì)量。能使護(hù)士做到警鐘長(zhǎng)鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬(wàn)年船。3有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件，及時(shí)采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4有利于進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識(shí)別復(fù)雜的系統(tǒng)問(wèn)題，改進(jìn)系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)。5有利于提供完整的資訊。6有利于安全文化的營(yíng)造。7有利于護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的持續(xù)提高護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程處罰與獎(jiǎng)勵(lì)1、隱患及無(wú)傷害的差錯(cuò)不處罰。2、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或個(gè)人，根據(jù)對(duì)患者造成的后果，由護(hù)理部組織討論后，給予減輕處罰或免于處理免罰1、對(duì)不良事件首先提出合理化意見(jiàn)與建議的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。2、.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任人，給予