中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2025版)》要點(diǎn)一、肺癌篩查1.篩查人群-高危人群：年齡在50-74歲，吸煙史≥20包年（吸煙年數(shù)×每天吸煙包數(shù)），且戒煙時(shí)間＜15年；或有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；或合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、彌漫性肺纖維化或有肺癌家族史。對(duì)于這些高危人群，建議進(jìn)行肺癌篩查。-對(duì)于低危人群（如年齡＜50歲且無(wú)高危因素），目前不推薦常規(guī)進(jìn)行肺癌篩查，但可根據(jù)個(gè)體情況，在充分評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后，由醫(yī)生與患者共同決策是否進(jìn)行篩查。2.篩查方法-低劑量螺旋CT（LDCT）：是目前肺癌篩查的主要方法。LDCT能發(fā)現(xiàn)直徑＜5mm的肺部小結(jié)節(jié)，對(duì)于早期肺癌的檢出率較高。相比胸部X線，LDCT可以更清晰地顯示肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌病例。-液體活檢：包括循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）等檢測(cè)。雖然液體活檢目前還不能作為肺癌篩查的一線方法，但對(duì)于無(wú)法進(jìn)行LDCT檢查或有特殊需求的人群，可作為一種補(bǔ)充手段。例如，ctDNA檢測(cè)可以檢測(cè)腫瘤相關(guān)基因突變，有助于早期發(fā)現(xiàn)肺癌的分子改變，但目前其敏感性和特異性還需要進(jìn)一步提高。二、肺癌診斷1.影像學(xué)診斷-胸部CT：是肺癌診斷和分期的重要手段。增強(qiáng)CT可以更好地顯示肺部病變的血供情況，有助于判斷病變的良惡性。對(duì)于肺部結(jié)節(jié)，CT可以觀察其大小、形態(tài)、邊緣、密度等特征。例如，分葉征、毛刺征、空泡征等是肺癌的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)。同時(shí)，CT還可以發(fā)現(xiàn)縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為肺癌的分期提供重要依據(jù)。-正電子發(fā)射斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）：對(duì)于肺癌的診斷、分期和鑒別診斷具有重要價(jià)值。PET-CT可以通過(guò)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的代謝活性，發(fā)現(xiàn)全身其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。在判斷肺癌的良惡性方面，PET-CT的準(zhǔn)確性較高。但對(duì)于一些代謝活性較低的腫瘤，如類癌等，PET-CT可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。此外，PET-CT價(jià)格相對(duì)較高，輻射劑量也相對(duì)較大，在臨床應(yīng)用時(shí)需要綜合考慮。-磁共振成像（MRI）：對(duì)于肺癌的診斷價(jià)值相對(duì)有限，但在某些情況下有一定的優(yōu)勢(shì)。例如，對(duì)于判斷肺癌是否侵犯血管、心臟等結(jié)構(gòu)，MRI可以提供更清晰的圖像。同時(shí)，對(duì)于腦部轉(zhuǎn)移瘤的診斷，MRI比CT更敏感。2.病理診斷-痰細(xì)胞學(xué)檢查：是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢查方法。通過(guò)收集患者的痰液，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片檢查，尋找癌細(xì)胞。但痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率相對(duì)較低，尤其是對(duì)于周?chē)头伟潢?yáng)性率可能只有20%-30%。為了提高陽(yáng)性率，需要多次留取痰液標(biāo)本，一般建議連續(xù)留取3天清晨的深咳痰液。-支氣管鏡檢查：包括普通支氣管鏡和電子支氣管鏡等。對(duì)于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以直接觀察到氣管和支氣管內(nèi)的病變，并可取組織進(jìn)行病理檢查，陽(yáng)性率較高。對(duì)于周?chē)头伟?，可通過(guò)支氣管鏡引導(dǎo)下的肺活檢技術(shù)，如經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）等獲取病變組織。EBUS-TBNA可以準(zhǔn)確地對(duì)縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，對(duì)于肺癌的分期具有重要意義。-經(jīng)皮肺穿刺活檢：對(duì)于肺部周?chē)徒Y(jié)節(jié)，經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種常用的獲取組織的方法。在CT或超聲引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮刺入肺部病變，獲取組織進(jìn)行病理檢查。該方法的陽(yáng)性率較高，但也存在一定的并發(fā)癥，如氣胸、出血等。穿刺前需要評(píng)估患者的凝血功能、肺功能等情況，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、肺癌分期1.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）分期-TNM分期系統(tǒng)：是目前國(guó)際上通用的肺癌分期系統(tǒng)。T代表原發(fā)腫瘤，根據(jù)腫瘤的大小、位置、是否侵犯周?chē)M織等情況分為T(mén)1-T4；N代表區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)轉(zhuǎn)移的部位和范圍分為N0-N3；M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分為M0（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）和M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。-早期NSCLC：包括Ⅰ期和Ⅱ期。Ⅰ期肺癌又分為ⅠA期（T1a-cN0M0）和ⅠB期（T2aN0M0），腫瘤較小，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅱ期肺癌分為ⅡA期（T2bN0M0、T1-2aN1M0）和ⅡB期（T2bN1M0、T3N0M0），可能有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-局部晚期NSCLC：包括Ⅲ期。Ⅲ期肺癌又分為ⅢA期、ⅢB期和ⅢC期，腫瘤侵犯范圍較廣，可能有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯周?chē)匾Y(jié)構(gòu)。-晚期NSCLC：即Ⅳ期，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等部位的轉(zhuǎn)移。2.小細(xì)胞肺癌（SCLC）分期-局限期（LD）：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被單個(gè)放射野所包括，包括同側(cè)肺門(mén)、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-廣泛期（ED）：腫瘤超出局限期范圍，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、肝、骨等轉(zhuǎn)移。四、肺癌治療1.手術(shù)治療-早期NSCLC：手術(shù)是主要的治療方法。對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC，肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。對(duì)于一些心肺功能較差、不能耐受肺葉切除的患者，也可以考慮亞肺葉切除，如楔形切除或肺段切除，但亞肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。-局部晚期NSCLC：對(duì)于可切除的ⅢA期NSCLC，手術(shù)聯(lián)合化療或放療是推薦的治療方案。新輔助化療可以縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率。對(duì)于不可切除的Ⅲ期NSCLC，一般不推薦手術(shù)治療，可采用同步放化療等綜合治療。-手術(shù)并發(fā)癥：常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥包括出血、感染、肺不張、支氣管胸膜瘺等。術(shù)前需要對(duì)患者的心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況等進(jìn)行全面評(píng)估，采取相應(yīng)的措施降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需要密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。2.化療-輔助化療：對(duì)于完全切除的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，推薦進(jìn)行輔助化療。常用的化療方案為鉑類聯(lián)合第三代化療藥物，如順鉑/卡鉑聯(lián)合吉西他濱、紫杉醇、培美曲塞等。輔助化療一般進(jìn)行4-6周期，可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。-新輔助化療：對(duì)于可切除的ⅢA期NSCLC患者，新輔助化療可以使腫瘤縮小，增加手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。新輔助化療一般進(jìn)行2-3周期，化療后需要重新評(píng)估手術(shù)可行性。-晚期NSCLC化療：對(duì)于無(wú)法手術(shù)的晚期NSCLC患者，化療是主要的治療手段之一。對(duì)于非鱗狀細(xì)胞癌NSCLC，常用的化療方案為鉑類聯(lián)合培美曲塞或紫杉醇等；對(duì)于鱗狀細(xì)胞癌NSCLC，常用的化療方案為鉑類聯(lián)合吉西他濱或紫杉醇等。對(duì)于老年患者或身體狀況較差的患者，可以采用單藥化療。-SCLC化療：SCLC對(duì)化療敏感，化療是SCLC的主要治療方法。局限期SCLC常用的化療方案為依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑，一般進(jìn)行4-6周期，同時(shí)可聯(lián)合胸部放療。廣泛期SCLC也以化療為主，常用方案同局限期，對(duì)于有腦轉(zhuǎn)移的患者，可加用全腦放療。3.放療-根治性放療：對(duì)于因醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC患者，根治性放療是一種有效的治療選擇。采用立體定向放射治療（SBRT）技術(shù)，可以提高放療的精度和療效，局部控制率較高。-輔助放療：對(duì)于完全切除的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，術(shù)后輔助放療可以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于Ⅰ期NSCLC患者，術(shù)后一般不推薦輔助放療。-同步放化療：對(duì)于局部晚期NSCLC患者，同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。同步放化療可以提高腫瘤的局部控制率和患者的生存率，但不良反應(yīng)也相對(duì)較重，需要密切關(guān)注患者的耐受性。-姑息放療：對(duì)于晚期NSCLC患者，姑息放療可以緩解腫瘤引起的癥狀，如骨痛、咯血、呼吸困難等，提高患者的生活質(zhì)量。4.靶向治療-表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）靶向治療：對(duì)于EGFR敏感突變的NSCLC患者，EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是一線治療的首選藥物。第一代EGFR-TKI包括吉非替尼、厄洛替尼等；第二代EGFR-TKI有阿法替尼；第三代EGFR-TKI為奧希替尼。奧希替尼不僅對(duì)EGFR敏感突變有效，對(duì)T790M耐藥突變也有較好的療效。-間變性淋巴瘤激酶（ALK）靶向治療：對(duì)于ALK融合陽(yáng)性的NSCLC患者，ALK抑制劑是有效的治療藥物。第一代ALK抑制劑為克唑替尼，第二代ALK抑制劑包括阿來(lái)替尼、色瑞替尼等。阿來(lái)替尼在療效和安全性方面優(yōu)于克唑替尼，可作為ALK陽(yáng)性NSCLC患者的一線治療藥物。-血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）靶向治療：貝伐珠單抗是一種抗VEGF單克隆抗體，可聯(lián)合化療用于晚期非鱗狀細(xì)胞癌NSCLC的治療。通過(guò)抑制腫瘤血管生成，貝伐珠單抗可以抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率。5.免疫治療-免疫檢查點(diǎn)抑制劑：程序性死亡受體1（PD-1）/程序性死亡配體1（PD-L1）抑制劑是目前肺癌免疫治療的主要藥物。對(duì)于PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的晚期NSCLC患者，單藥使用PD-1/PD-L1抑制劑可以作為一線治療。對(duì)于PD-L1表達(dá)陰性或低表達(dá)的患者，免疫治療聯(lián)合化療可以提高療效。在SCLC方面，阿替利珠單抗聯(lián)合化療已被批準(zhǔn)用于廣泛期SCLC的一線治療。-免疫治療不良反應(yīng)：免疫治療可能會(huì)引起一系列不良反應(yīng)，如免疫相關(guān)的肺炎、肝炎、腸炎、內(nèi)分泌紊亂等。在治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行處理。五、肺癌隨訪1.隨訪時(shí)間-對(duì)于肺癌手術(shù)后的患者，術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪一次；術(shù)后3-5年，每6個(gè)月隨訪一次；術(shù)后5年以上，每年隨訪一次。-對(duì)于接受化療、放療、靶向治療或免疫治療的患者，在治療期間應(yīng)根據(jù)治療方案定期隨訪，治療結(jié)束后也需要定期進(jìn)行隨訪。2.隨訪內(nèi)容-病史詢問(wèn)和體格檢查：了解患者的癥狀變化，如咳嗽、咯血、胸痛等，評(píng)估患者的身體狀況。-影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行胸部CT檢查，觀察肺部病變的變化情況，是否有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高危因素的患者，還需要進(jìn)行相應(yīng)部位的檢查，如腦部MRI、骨掃描等。-實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等可以輔助監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，但腫瘤標(biāo)志物的升高并不一定意味著腫瘤復(fù)發(fā)，需要結(jié)合影像學(xué)檢查等綜合判斷。六、多學(xué)科綜合治療1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成肺癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，團(tuán)隊(duì)成員包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生等。2.多學(xué)科會(huì)診對(duì)于肺癌患者，尤其是分期較晚、病情復(fù)雜的患者，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。通過(guò)多學(xué)科會(huì)診，各學(xué)科專家可以共同討論患者的病情，制定個(gè)體化的治療方案。例如，對(duì)于可切除的ⅢA期NSCLC患者，胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和放療科醫(yī)生可以共同討論是否進(jìn)行新輔助化療、手術(shù)方式以及術(shù)后是否需要輔助治療等問(wèn)題。七、肺癌患者的支持治療1.營(yíng)養(yǎng)支持肺癌患者由于腫瘤消耗、化療等原因，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持?？梢酝ㄟ^(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)等方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量和維生素等營(yíng)養(yǎng)素。2.心理支持肺癌患者往往會(huì)面臨較大的心理壓力，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)?？梢酝ㄟ^(guò)與患者溝通、開(kāi)展心理講座等方式，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)治療信心。同時(shí)，也可以鼓勵(lì)患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持。3.疼痛管理對(duì)于有疼痛癥狀的肺癌患者，應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛程度選擇合適的止痛藥物。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的三階梯止痛原則，輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥；中度疼痛可選用弱阿片類藥物；重度疼痛可選用強(qiáng)阿片類藥物。同時(shí)，也可以采用姑息放療、神經(jīng)阻滯等方法緩解疼痛。八、特殊類型肺癌的診療1.肺肉瘤樣癌肺肉瘤樣癌是一種少見(jiàn)的NSCLC亞型，具有高度惡性和侵襲性。其治療原則與其他NSCLC相似，但手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高。對(duì)于可切除的肺肉瘤樣癌患者，手術(shù)是首選治療方法；對(duì)于不可切除的患者，可采用化療、放療等綜合治療。目前，肺肉瘤