病情簡(jiǎn)介

男62歲主因“慢阻肺急性加重”入院

癥狀：呼吸窘迫，極度煩躁，無明顯咳嗽、咳痰

體征：

譫妄狀態(tài)心率112次/分呼吸38次/分血壓158/102mmHg

桶狀胸，三凹征明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音

檢查：

血?dú)夥治觯篜H7.17PaCO2103mmHgPaO268mmHgBE9.1mmol/LHCO3-37.6mmol/L

心電圖：竇性心動(dòng)過速

治療方案選擇

——從血?dú)饨嵌确治鰞H憑血?dú)夥治鲭y以做出決定，尚需結(jié)合血?dú)庖酝鈼l件以助決策

影響因素患者狀態(tài)嚴(yán)重神智障礙×嚴(yán)重呼吸窘迫√呼吸抑制？血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定×嚴(yán)重的氣道廓清障礙×試驗(yàn)性無創(chuàng)通氣治療×血?dú)夥治鲆酝獾臈l件多數(shù)支持可以進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的嘗試

AliaI.Efficacyofcorticosteroidtherapyinpatientswithanacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasereceivingventilationsupport.ArchInternMed,2011,171:1939-1946.治療方案選擇

——從血?dú)庖酝饨嵌确治鲋委煼桨傅淖罱K選擇

直接插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療？

病情較重，嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒

家屬態(tài)度偏于保守嘗試性無創(chuàng)機(jī)械通氣治療？

未經(jīng)過嘗試性無創(chuàng)機(jī)械通氣治療有創(chuàng)通氣并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，后期拔管撤機(jī)難度較大

有創(chuàng)通氣條件完善，病情變化隨時(shí)插管通過藥物配合可能提高成功率

連續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)手段

√√無創(chuàng)通氣治療的關(guān)鍵策略

人機(jī)同步性

呼吸窘迫，呼吸機(jī)無法配合——適當(dāng)鎮(zhèn)靜（小量速效，力月西2mg，iv）

呼吸過度抑制的問題

鎮(zhèn)靜后患者雖能保持安靜，生命體征平穩(wěn)，但實(shí)際上自主呼吸消失，完全變?yōu)闊o創(chuàng)控制通氣

T-Mode的實(shí)施面罩塑性好，漏氣量少，松緊適中

氣道的管理——半臥位，去枕，濕化，胃腸減壓

合適的控制通氣頻率——12-14次/分，避免氣體陷閉或通氣量不足

潮氣量——調(diào)整IPAP&EPAP，達(dá)到10ml/Kg（f12次/分，IPAP30cmH2O，EPAP5cmH2O，TV

700-900ml，O23-6L/min）

S-Mode的實(shí)施

恢復(fù)自主呼吸后的輔助通氣

觸發(fā)靈敏度調(diào)至最低（Leak＜20L）（f18-23次/分，IPAP30cmH2O，EPAP5cmH2O，TV：800-1100ml，O23-6/min）

無創(chuàng)通氣監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)

自主呼吸的判斷

胸廓起伏運(yùn)動(dòng)，三凹征減弱或消失

聽診呼吸音的變化情況

呼吸機(jī)提供的參數(shù)

有效通氣量的監(jiān)測(cè)

體征改變情況，呼吸音的變化情況SpO2動(dòng)態(tài)變化情況——維持SpO2波動(dòng)于90%-92%的最低氧流量，間接判斷通氣狀況

呼吸機(jī)潮氣量、分鐘通氣量、漏氣量的監(jiān)測(cè)TcpCO2的監(jiān)測(cè)（TV

700-900ml，O23L/min，SpO290%-92%，TcpCO287mmHg）

氣道分泌物的監(jiān)測(cè)

呼吸音變化情況，干、濕性啰音

吸痰次數(shù)、頻率的變化情況（每2小時(shí)吸痰一次)

痰液數(shù)量及性質(zhì)的變化情況（C1Ⅰ度，吸痰時(shí)間T2）

藥物治療

鎮(zhèn)靜類藥物

力月西2mg，間斷靜脈注射甚至靜脈泵入

需密切監(jiān)測(cè)生命體征變化

——藥物調(diào)控下，取得相對(duì)較好的人機(jī)協(xié)調(diào)性

解痙、平喘、化痰類藥物愛全樂2ml+萬托林5mg，霧化吸入，q6h-q8h

普米克1mg，霧化吸入，q12h多索茶堿注射液100ml，qd

沐舒坦90mg，ivgtt，qd——盡可能降低氣道阻力，增強(qiáng)無創(chuàng)通氣療效治療結(jié)果決定無創(chuàng)機(jī)械通氣效果的關(guān)鍵因素通氣功能障礙為主，換氣功能尚可√氣道分泌物不多，廓清能力好√血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定√無頜面部畸形，面罩塑性好√充分的有創(chuàng)機(jī)械通氣準(zhǔn)備√AliaI.Efficacyofcorticosteroidtherapyinpatientswithanacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasereceivingventilationsupport.ArchInternMed,2011,171:1939-1946.治療結(jié)果入院時(shí)2小時(shí)6小時(shí)GCS評(píng)分9613心率(次/分)1127188呼吸頻率(次/分)381220血壓(mmHg)152/102113/77129/79OI182186211√小結(jié)

無創(chuàng)機(jī)械通氣多用于治療危重癥患者？

無創(chuàng)機(jī)械通氣多用于治療病情較輕的患者

許多個(gè)體化因素影響均影響治療效果

可以嘗試性的應(yīng)用于某些危重患者！

條件