急診科感染防控護(hù)理查房記錄一、疾病介紹膿毒癥是機(jī)體對感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，是急診科常見的急危重癥之一。常見病因包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等病原體感染，其中細(xì)菌感染最為多見，如肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等。臨床表現(xiàn)多樣，主要有發(fā)熱（體溫＞38.3℃）或低體溫（體溫＜36℃）、心率＞90次/分、呼吸頻率＞20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓＜32mmHg、意識改變等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)感染證據(jù)、全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)及器官功能障礙評估，如存在感染，同時(shí)伴有至少一項(xiàng)序貫性器官功能衰竭評估（SOFA）評分≥2分，即可診斷為膿毒癥。二、病史簡介患者張某，男，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴胸悶3天，加重1天”于2025年7月12日10:00入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴有咳嗽，咳黃色膿痰，量約50ml/日，伴有胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，無胸痛、咯血。發(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。入院前1天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%；胸片示：雙肺紋理增粗、紊亂，可見斑片狀模糊影。給予“頭孢呋辛鈉”抗感染治療后，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院急診科。三、護(hù)理評估生理評估生命體征：體溫39.5℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。意識狀態(tài)：嗜睡，呼之能應(yīng)，回答問題欠清晰。皮膚黏膜：口唇輕度發(fā)紺，皮膚溫暖，無皮疹、出血點(diǎn)，彈性尚可。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，雙肺可聞及濕性啰音，以雙肺中下野為主。循環(huán)系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.6%，C反應(yīng)蛋白135mg/L，降鈣素原2.8ng/ml；血?dú)夥治觯簆H7.32，動(dòng)脈血氧分壓65mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓30mmHg，碳酸氫根18mmol/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，血肌酐135μmol/L。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變影，考慮肺部感染。心理評估患者因病情較重，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，多次詢問醫(yī)護(hù)人員自己的病情是否嚴(yán)重，能否治愈。社會評估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女均在身邊照料，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用。四、護(hù)理問題體溫過高：與肺部感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，患者目前體溫39.5℃。氣體交換受損：與肺部炎癥導(dǎo)致肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸急促、血氧飽和度92%、口唇發(fā)紺。焦慮、恐懼：與對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克、多器官功能衰竭，因膿毒癥病情進(jìn)展迅速，存在發(fā)生這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。知識缺乏：缺乏膿毒癥的相關(guān)知識及護(hù)理注意事項(xiàng)。五、護(hù)理措施體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，必要時(shí)每小時(shí)測量。給予物理降溫，如溫水擦?。i部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處），擦浴時(shí)注意保暖，避免受涼。遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液，用藥后觀察降溫效果及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。氣體交換受損的護(hù)理給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上，密切觀察患者呼吸頻率、深度、節(jié)律及血氧飽和度變化。協(xié)助患者取半坐臥位，以利于呼吸。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)給予吸痰。遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘、化痰等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物。焦慮、恐懼的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮、恐懼的原因。向患者及家屬介紹膿毒癥的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量等變化，每小時(shí)測量血壓、脈搏，記錄尿量，若出現(xiàn)血壓下降、尿量減少（＜30ml/h）、意識障礙加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)血量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡及繼發(fā)感染。觀察各器官功能指標(biāo)變化，如肝功能、腎功能等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。健康教育向患者及家屬講解膿毒癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可擅自停藥或增減藥物劑量。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。囑咐患者出院后定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因“發(fā)熱、咳嗽伴胸悶3天，加重1天”入院，診斷為膿毒癥、肺部感染。目前患者體溫39.5℃，呼吸急促，血氧飽和度偏低，存在焦慮情緒，潛在休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者體溫較前有所下降，呼吸較前平穩(wěn)，焦慮情緒略有緩解，但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。醫(yī)囑治療方案：繼續(xù)給予抗感染治療，遵醫(yī)囑靜脈滴注美羅培南，根據(jù)病情調(diào)整用藥劑量及療程；給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等對癥治療。檢查項(xiàng)目：明日復(fù)查