2025年胃癌手術(shù)試題及答案解析一、單項選擇題（每題3分，共30分）1.關(guān)于早期胃癌的定義，以下正確的是：A.腫瘤侵犯黏膜層，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B.腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C.腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層，無論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否D.腫瘤侵犯固有肌層，直徑≤2cm答案：C解析：早期胃癌（EGC）的核心定義是癌組織局限于黏膜層或黏膜下層，無論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)（日本胃癌學(xué)會第5版指南，2023）。選項A遺漏了黏膜下層侵犯；選項B錯誤限制“無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”（實際早期胃癌可伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如cT1N1仍屬早期）；選項D描述的是小胃癌或微小胃癌的部分特征，非早期胃癌定義。2.進展期胃癌行D2淋巴結(jié)清掃時，以下哪組淋巴結(jié)不屬于No.1（賁門右淋巴結(jié)）的引流范圍？A.食管胃結(jié)合部右側(cè)漿膜下淋巴結(jié)B.胃左動脈起始部淋巴結(jié)C.胃小彎側(cè)賁門右側(cè)淋巴結(jié)D.食管裂孔水平胃右動脈第一分支旁淋巴結(jié)答案：B解析：D2淋巴結(jié)清掃范圍中，No.1（賁門右淋巴結(jié)）位于胃小彎側(cè)賁門右側(cè)，沿胃左動脈上行支分布（JGCA淋巴結(jié)分組標準，2024）。胃左動脈起始部淋巴結(jié)屬于No.7（胃左動脈干淋巴結(jié)），故B錯誤。3.腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)（LADG）的絕對禁忌證是：A.腫瘤直徑>8cmB.胃周脂肪間隙模糊（cT4a）C.合并嚴重肝硬化（Child-PughC級）D.年齡>80歲答案：C解析：腹腔鏡胃癌手術(shù)的禁忌證包括無法耐受氣腹的心肺功能不全、嚴重腹腔粘連、凝血功能障礙及Child-PughC級肝硬化（中國腹腔鏡胃癌手術(shù)專家共識，2024）。腫瘤大?。ˋ）、T4a侵犯（B）為相對禁忌（可通過擴大切除完成）；年齡（D）非絕對禁忌（需綜合評估）。4.新輔助化療（NAC）后胃癌患者手術(shù)時機的選擇，關(guān)鍵依據(jù)是：A.化療周期數(shù)（通常2-4周期）B.CT評估腫瘤退縮程度（mRECIST）C.血清腫瘤標志物（CEA、CA19-9）下降幅度D.胃鏡活檢病理學(xué)緩解率（TRG分級）答案：D解析：2024年CSCO胃癌指南強調(diào)，NAC后手術(shù)時機需結(jié)合病理學(xué)緩解（TRG分級），而非單純影像學(xué)或標志物。TRG1-2級（顯著緩解）建議化療后4-6周手術(shù)，TRG3級（無緩解）需提前或調(diào)整方案（因持續(xù)進展風險高）。5.全胃切除術(shù)后采用空腸P袢代胃（P-loop）吻合的主要目的是：A.減少反流性食管炎B.增加食物儲存容量C.降低吻合口瘺風險D.縮短手術(shù)時間答案：B解析：P袢代胃通過構(gòu)建20-30cm空腸儲袋，模擬胃的容受功能，可有效增加術(shù)后早期進食量，改善營養(yǎng)狀態(tài)（AnnSurgOncol,2023）。反流控制（A）主要依賴Roux-en-Y吻合；吻合口瘺風險（C）與吻合技術(shù)相關(guān)；手術(shù)時間（D）因儲袋構(gòu)建延長。6.胃癌合并腹膜轉(zhuǎn)移（P1）患者，以下手術(shù)策略正確的是：A.直接行姑息性胃空腸吻合B.嘗試轉(zhuǎn)化治療后評估CRS-HIPEC指征C.僅行診斷性腹腔鏡D.擴大切除聯(lián)合脾、胰體尾切除答案：B解析：2024年日本腹膜轉(zhuǎn)移胃癌共識指出，P1患者應(yīng)優(yōu)先行轉(zhuǎn)化治療（如SPIRITS或SOX方案），若評估腹膜癌指數(shù)（PCI）≤10且無遠處器官轉(zhuǎn)移，可行細胞減滅術(shù)（CRS）聯(lián)合腹腔熱灌注化療（HIPEC），5年生存率可達15%-20%（GastricCancer,2023）。單純姑息吻合（A）或僅診斷（C）會錯失轉(zhuǎn)化機會；擴大切除（D）無循證支持。7.關(guān)于保留幽門的胃切除術(shù)（PPG），以下表述錯誤的是：A.適用于胃中下部早期胃癌（cT1N0）B.需保留幽門下2cm以上正常胃組織C.術(shù)后易發(fā)生胃潴留（Dumping綜合征）D.淋巴結(jié)清掃范圍與遠端胃切除一致答案：C解析：PPG通過保留幽門及胃竇部，可減少傾倒綜合征（Dumping）發(fā)生（AnnSurg,2022）。其禁忌證包括腫瘤距幽門<2cm（B正確）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險高（需D2清掃，D正確），主要用于胃中下部EGC（A正確）。8.機器人輔助胃癌根治術(shù)（RAG）相較于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：A.降低術(shù)后并發(fā)癥率B.提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目C.改善遠期生存D.精細操作（如喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃）答案：D解析：機器人手術(shù)通過7自由度機械臂、3D高清視野，在復(fù)雜區(qū)域（如食管裂孔、喉返神經(jīng)旁）的淋巴結(jié)清掃中更具優(yōu)勢（JAMASurg,2023）。現(xiàn)有RCT顯示，RAG與LAG的并發(fā)癥率（A）、淋巴結(jié)數(shù)目（B）及生存（C）無顯著差異，但在困難病例中可提升操作精準度。9.胃癌術(shù)后吻合口瘺的高危因素不包括：A.術(shù)前白蛋白<30g/LB.吻合口血運不良C.腫瘤位于胃體上部（近賁門）D.術(shù)中使用切割閉合器答案：D解析：吻合口瘺的高危因素包括低蛋白血癥（A）、血運障礙（B）、近端吻合（因食管血供差，C）、吻合口張力大等（GastroenterolClinBiol,2024）。切割閉合器規(guī)范使用可降低瘺風險（正確選擇釘倉、檢查閉合緣完整性），非高危因素（D錯誤）。10.關(guān)于胃癌手術(shù)中神經(jīng)保留（NPSG）的表述，正確的是：A.保留腹腔干神經(jīng)叢可降低術(shù)后腹瀉發(fā)生率B.保留迷走神經(jīng)肝支會影響膽囊收縮功能C.保留幽門支（Latarjet神經(jīng)）可預(yù)防胃潴留D.神經(jīng)保留僅適用于早期胃癌答案：C解析：迷走神經(jīng)幽門支（Latarjet神經(jīng)）支配胃竇蠕動，保留后可減少術(shù)后胃排空障礙（胃潴留）（AnnSurg,2023）。腹腔干神經(jīng)叢保留（A）主要改善術(shù)后胰腺外分泌功能；肝支保留（B）可維持膽囊收縮（避免術(shù)后膽囊炎）；神經(jīng)保留技術(shù)已擴展至部分進展期胃癌（D錯誤）。二、多項選擇題（每題4分，共20分，少選得2分，錯選不得分）1.進展期胃癌（cT3N2M0）的手術(shù)原則包括：A.R0切除（切緣≥3cm）B.D2淋巴結(jié)清掃C.聯(lián)合臟器切除（如橫結(jié)腸）僅用于直接侵犯D.新輔助化療后評估手術(shù)時機答案：ABCD解析：進展期胃癌需遵循D2清掃（B）、R0切除（切緣胃遠側(cè)≥3cm，近側(cè)≥5cm，A）；聯(lián)合臟器切除需嚴格限于腫瘤直接侵犯（C，如侵犯橫結(jié)腸時行部分切除）；新輔助化療（D）可提高R0切除率（CSCO指南，2024）。2.全胃切除術(shù)后消化道重建方式中，屬于“儲袋型”吻合的有：A.Roux-en-Y吻合B.空腸P袢代胃（P-loop）C.空腸間置代胃（Interposition）D.雙通路吻合（Double-tract）答案：BCD解析：儲袋型吻合通過構(gòu)建空腸儲袋增加容量，包括P-loop（B）、間置空腸（C）、雙通路（D）。Roux-en-Y（A）為非儲袋型，主要減少反流。3.胃癌手術(shù)中判斷切緣陰性的方法包括：A.術(shù)中冰凍病理檢查B.大體觀察切緣距腫瘤≥3cmC.熒光顯影（如吲哚菁綠）D.術(shù)后石蠟病理連續(xù)切片答案：ACD解析：切緣陰性需病理確認（A、D）。大體測量（B）不可靠（可能存在黏膜下浸潤）；熒光顯影（C）可輔助識別微小轉(zhuǎn)移（GastrointestEndosc,2024）。4.胃癌合并門靜脈癌栓（PVTT）患者的處理策略，正確的是：A.優(yōu)先評估全身化療敏感性B.若癌栓局限于門靜脈分支，可行手術(shù)切除+取栓C.門靜脈主干癌栓（Ⅱ型）建議靶向治療（如阿帕替尼）D.所有PVTT均為手術(shù)禁忌答案：ABC解析：PVTT并非絕對禁忌（D錯誤）。分支型（Ⅰ型）可手術(shù)切除+取栓（B）；主干型（Ⅱ型）或廣泛型（Ⅲ型）以系統(tǒng)治療為主（A、C）（JHepatobiliaryPancreatSci,2023）。5.胃癌術(shù)后早期并發(fā)癥（術(shù)后30天內(nèi)）包括：A.吻合口出血B.腹腔感染C.胃癱（功能性排空障礙）D.營養(yǎng)不良答案：ABC解析：早期并發(fā)癥（≤30天）包括出血（A）、感染（B）、胃癱（C）；營養(yǎng)不良（D）屬于遠期并發(fā)癥（>30天）。三、病例分析題（共50分）病例摘要：患者男性，62歲，因“上腹痛伴體重下降5kg（3月）”就診。胃鏡示胃竇小彎側(cè)潰瘍型腫物（大小5cm×4cm），病理：低分化腺癌，Lauren分型腸型。CT增強：胃竇壁增厚，漿膜面毛糙（與橫結(jié)腸系膜分界不清），胃左動脈旁（No.7）、肝總動脈旁（No.8a）淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm、1.0cm），無腹腔積液及遠處轉(zhuǎn)移（cT4aN2M0，ⅢB期）。術(shù)前檢查：Hb110g/L，ALB35g/L，CEA18ng/mL（正常<5），心功能（EF60%）、肺功能（FEV1/FVC75%）正常。問題1（15分）：該患者的術(shù)前評估還需補充哪些關(guān)鍵檢查？簡述理由。答案：需補充：①超聲胃鏡（EUS）：明確腫瘤浸潤深度（T分期），區(qū)分T4a（侵犯鄰近結(jié)構(gòu)）與T4b（固定/侵犯），指導(dǎo)手術(shù)可切除性；②腹腔鏡探查（Laparoscopy）：CT提示漿膜面毛糙（cT4a），需排除微小腹膜轉(zhuǎn)移（P1），避免盲目開腹；③多學(xué)科會診（MDT）：評估新輔助化療指征（ⅢB期屬NAC推薦人群）；④營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）：雖ALB正常，但體重下降明顯（3月下降>5%），需評估術(shù)后營養(yǎng)支持方案。問題2（20分）：若患者接受新輔助化療（SOX方案，奧沙利鉑+替吉奧）2周期后，復(fù)查CT提示腫瘤縮小至3cm×2.5cm，漿膜面清晰（cT3N1），胃鏡活檢示腫瘤退變（TRG2級）。下一步治療方案及手術(shù)要點是什么？答案：治療方案：新輔助化療后4-6周行根治性手術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃+可能的聯(lián)合臟器切除）。手術(shù)要點：①切除范圍：遠端胃切除（切緣距腫瘤≥3cm），因原CT提示與橫結(jié)腸系膜分界不清（現(xiàn)退縮后漿膜面清晰），需確認是否仍有侵犯，若侵犯橫結(jié)腸系膜，需聯(lián)合部分橫結(jié)腸切除（R0原則）；②淋巴結(jié)清掃：D2標準（需清掃No.1-6、7-11p、12a淋巴結(jié)），重點關(guān)注No.7（胃左動脈旁）、No.8a（肝總動脈旁）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（新輔助后可能殘留）；③消化道重建：遠端胃切除后推薦BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合（減少反流），若聯(lián)合橫結(jié)腸切除，需確保吻合口血運；④術(shù)中探查：再次確認腹膜、肝臟無轉(zhuǎn)移（新輔助后可能出現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移），必要時行腹腔游離癌細胞檢測（CY+）。問題3（15分）：術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、腹痛（左上腹為主），腹腔引流管引出渾濁液體50ml（淀粉酶1200U/L）。最可能的診斷是什么？需完善哪些檢查？處理原則包括哪些？答案：最可能診斷：吻合口瘺（或胰漏，需鑒別）。需完善檢查：①腹腔引流液細菌培養(yǎng)+藥敏；②全腹CT平掃+增強（觀察吻合口周圍積液、膿腫）；③血白細胞、