靜脈血栓栓塞防治(VTE)管理核查表(2025年版)一、患者入院評估1.基本信息收集-確認(rèn)患者姓名、年齡、性別、住院號等基本信息準(zhǔn)確無誤，這些信息是后續(xù)管理的基礎(chǔ)，確保在整個(gè)治療過程中能準(zhǔn)確識別患者。-詳細(xì)詢問患者的職業(yè)，某些職業(yè)如長期久坐的辦公室工作者、長途運(yùn)輸司機(jī)等，由于長時(shí)間保持固定姿勢，增加了VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。-了解患者的生活習(xí)慣，包括是否吸煙、飲酒頻率和量。吸煙會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響血液的正常流動；過量飲酒可能導(dǎo)致血液黏稠度改變，均與VTE發(fā)生相關(guān)。2.病史詢問-全面了解患者既往疾病史，重點(diǎn)關(guān)注是否有心臟病（如心力衰竭、心房顫動等）、高血壓、糖尿病、腫瘤、下肢靜脈曲張等。這些疾病會影響血管功能和血液狀態(tài)，增加VTE發(fā)生的可能性。例如，心力衰竭患者心臟泵血功能減弱，血液容易在下肢淤積；腫瘤患者可能存在凝血功能異常。-詢問近期是否有手術(shù)、創(chuàng)傷史，手術(shù)和創(chuàng)傷會破壞血管壁，激活凝血系統(tǒng)，尤其是骨科手術(shù)、腹部手術(shù)等大手術(shù)，術(shù)后VTE發(fā)生率較高。記錄手術(shù)或創(chuàng)傷的時(shí)間、部位、手術(shù)方式等詳細(xì)信息。-了解患者是否有VTE家族史，某些遺傳性凝血因子異?？赡軐?dǎo)致家族性VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。如果家族中有VTE患者，需要進(jìn)一步評估患者的遺傳易感性。-詢問患者目前正在使用的藥物，如避孕藥、激素替代治療藥物等。避孕藥中的雌激素成分可能影響凝血功能，增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。3.體格檢查-測量患者身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。肥胖是VTE的重要危險(xiǎn)因素之一，BMI過高提示患者可能存在代謝紊亂和血液高凝狀態(tài)。-檢查雙側(cè)下肢有無腫脹、疼痛、壓痛，測量雙側(cè)下肢周徑并記錄。下肢腫脹可能是下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，通過比較雙側(cè)下肢周徑，可以早期發(fā)現(xiàn)下肢靜脈回流異常。-檢查下肢皮膚溫度、顏色，觀察有無淺靜脈擴(kuò)張。皮膚溫度升高、顏色發(fā)紅可能提示局部炎癥或血栓形成；淺靜脈擴(kuò)張可能是下肢靜脈回流受阻的表現(xiàn)。-評估患者的活動能力，包括是否能獨(dú)立行走、行走的距離和時(shí)間等。活動能力受限會導(dǎo)致下肢肌肉泵功能減弱，血液回流緩慢，增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、風(fēng)險(xiǎn)評估1.使用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具-根據(jù)患者情況選擇合適的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具，如Caprini評估模型、Padua預(yù)測評分等。這些工具綜合考慮了患者的多種危險(xiǎn)因素，能夠較為準(zhǔn)確地評估患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)等級。-按照評估工具的要求，詳細(xì)填寫各項(xiàng)評估內(nèi)容，確保評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。例如，Caprini評估模型會考慮患者的年齡、手術(shù)類型、是否有腫瘤等因素，根據(jù)不同因素的賦值計(jì)算總分，從而判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級。2.風(fēng)險(xiǎn)分級-根據(jù)評估結(jié)果將患者分為低、中、高、極高危四個(gè)等級。低危患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，但仍需進(jìn)行基本的預(yù)防措施；中?；颊咝枰扇∵m當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，如物理預(yù)防或藥物預(yù)防；高危和極高?；颊邉t需要更積極的預(yù)防策略，通常聯(lián)合使用物理預(yù)防和藥物預(yù)防。-對于不同風(fēng)險(xiǎn)等級的患者，制定相應(yīng)的防治計(jì)劃，并在病歷中明確記錄。例如，對于極高?；颊撸瑧?yīng)立即啟動抗凝治療，并加強(qiáng)監(jiān)測。三、預(yù)防措施實(shí)施1.一般預(yù)防措施-健康教育：向患者及家屬講解VTE的相關(guān)知識，包括VTE的危害、發(fā)生原因、預(yù)防方法等。提高患者的自我保健意識，使其能夠積極配合預(yù)防措施的實(shí)施。例如，告知患者戒煙限酒，避免長時(shí)間久坐或久站。-早期活動：鼓勵(lì)患者盡早開始活動，根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的活動計(jì)劃。對于術(shù)后患者，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早在床上進(jìn)行翻身、屈伸下肢等活動；能夠下床活動的患者，應(yīng)逐漸增加活動量和活動時(shí)間。早期活動可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少血液淤積，降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-飲食調(diào)整：指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢。避免食用高脂肪、高膽固醇的食物，以降低血液黏稠度。例如，建議患者多吃蔬菜、水果、全谷類食物等。2.物理預(yù)防措施-分級加壓彈力襪：為適合的患者選擇合適型號的分級加壓彈力襪，確保彈力襪的壓力分布符合要求。彈力襪可以通過外部壓力促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少血液淤積。在穿戴彈力襪前，應(yīng)檢查患者下肢皮膚情況，確保皮膚無破損、潰瘍等。指導(dǎo)患者正確穿戴彈力襪，每天觀察下肢皮膚情況和腫脹程度。-間歇充氣加壓裝置（IPC）：對于不能活動或活動受限的患者，可使用IPC進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)患者下肢情況選擇合適的IPC設(shè)備，按照操作規(guī)程正確使用。IPC通過周期性充氣和放氣，模擬下肢肌肉泵的作用，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。使用過程中，要注意觀察患者的反應(yīng)，如有無疼痛、皮膚過敏等。3.藥物預(yù)防措施-根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)等級和個(gè)體情況，選擇合適的抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防。常用的抗凝藥物包括低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達(dá)比加群酯等）。-對于低分子肝素，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑的劑量和注射方法進(jìn)行皮下注射。注射部位通常選擇腹部，要注意輪換注射部位，避免局部出血和硬結(jié)形成。注射后要觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。-對于使用華法林的患者，要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），根據(jù)INR值調(diào)整華法林的劑量，使INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。告知患者華法林的用藥注意事項(xiàng)，如避免同時(shí)使用影響華法林療效的藥物和食物（如菠菜、西蘭花等富含維生素K的食物）。-新型口服抗凝藥使用方便，無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但仍需注意觀察患者的出血情況。對于有肝腎功能不全的患者，要根據(jù)具體情況調(diào)整藥物劑量。四、治療過程監(jiān)測1.癥狀和體征監(jiān)測-密切觀察患者有無下肢腫脹、疼痛、壓痛等癥狀的變化，每天測量雙側(cè)下肢周徑并記錄。如果發(fā)現(xiàn)下肢腫脹加重、疼痛加劇等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)一步評估是否發(fā)生VTE。-觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，這些癥狀可能提示肺栓塞的發(fā)生。一旦出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)立即采取緊急措施，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)等，并進(jìn)行相關(guān)檢查，如胸部CT肺動脈造影等，以明確診斷。-檢查患者皮膚有無瘀斑、出血點(diǎn)等出血傾向，觀察牙齦、鼻腔等部位有無出血。對于使用抗凝藥物的患者，出血是常見的不良反應(yīng)，需要密切監(jiān)測。2.實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測-定期檢查患者的凝血功能指標(biāo)，如活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、INR等。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的劑量，確?？鼓委煹挠行院桶踩?。例如，使用低分子肝素時(shí)，一般不需要常規(guī)監(jiān)測APTT，但在特殊情況下（如腎功能不全患者）可能需要監(jiān)測。-檢測D-二聚體水平，D-二聚體是反映體內(nèi)凝血和纖溶活性的指標(biāo)。在VTE患者中，D-二聚體水平通常會升高。動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平的變化，可以輔助判斷VTE的治療效果和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。-對于有條件的患者，可以進(jìn)行血栓彈力圖檢查，血栓彈力圖能夠全面反映血液的凝血和纖溶過程，為抗凝治療的個(gè)體化調(diào)整提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。3.影像學(xué)檢查監(jiān)測-對于高?；颊撸匾獣r(shí)進(jìn)行下肢血管超聲檢查，以早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。下肢血管超聲可以清晰顯示下肢靜脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，是診斷下肢深靜脈血栓的常用方法。定期進(jìn)行下肢血管超聲檢查，觀察血栓的變化情況，評估治療效果。-對于懷疑肺栓塞的患者，及時(shí)進(jìn)行胸部CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描等檢查，以明確診斷。胸部CT肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠準(zhǔn)確顯示肺動脈內(nèi)的血栓情況。五、多學(xué)科協(xié)作管理1.醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作-醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)密切溝通，共同制定患者的VTE防治計(jì)劃。醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者的病情和風(fēng)險(xiǎn)，制定治療方案；護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行預(yù)防措施和監(jiān)測患者的病情變化，并及時(shí)向醫(yī)生反饋。-護(hù)士要準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，包括抗凝藥物的使用、物理預(yù)防措施的實(shí)施等。同時(shí)，要加強(qiáng)對患者的健康教育和護(hù)理，提高患者的依從性。例如，護(hù)士要指導(dǎo)患者正確穿戴彈力襪、使用IPC等。-醫(yī)生和護(hù)士定期進(jìn)行病例討論，分析患者的病情和治療效果，及時(shí)調(diào)整防治計(jì)劃。對于病情復(fù)雜的患者，邀請相關(guān)科室的專家進(jìn)行會診，共同制定最佳的治療方案。2.與其他科室協(xié)作-對于外科手術(shù)患者，外科醫(yī)生在手術(shù)前應(yīng)充分評估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的手術(shù)方案和預(yù)防措施。在手術(shù)后，與麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室密切協(xié)作，共同管理患者術(shù)后的VTE防治。例如，麻醉科醫(yī)生在手術(shù)過程中要注意維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-對于腫瘤患者，腫瘤科醫(yī)生要與血液科醫(yī)生協(xié)作，評估患者的凝血功能和VTE風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行化療、放療等治療時(shí)，要考慮這些治療對患者凝血功能的影響，及時(shí)調(diào)整治療方案和預(yù)防措施。-康復(fù)科醫(yī)生參與患者的康復(fù)治療，根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。康復(fù)過程中，要注意避免過度活動導(dǎo)致血栓脫落，同時(shí)加強(qiáng)VTE預(yù)防措施的實(shí)施。六、患者教育和隨訪1.出院前教育-在患者出院前，向患者及家屬進(jìn)行全面的VTE健康教育。包括繼續(xù)堅(jiān)持預(yù)防措施，如適當(dāng)活動、合理飲食、按時(shí)服藥等。告知患者抗凝藥物的使用方法、注意事項(xiàng)和可能的不良反應(yīng)，以及如何觀察出血傾向。-指導(dǎo)患者如何自我監(jiān)測下肢情況，如觀察下肢有無腫脹、疼痛等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。-向患者提供VTE相關(guān)的宣傳資料，如宣傳手冊、科普視頻等，方便患者出院后繼續(xù)學(xué)習(xí)和了解VTE知識。2.隨訪計(jì)劃-制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)等級和病情，確定隨訪的時(shí)間間隔和內(nèi)容。對于高?；颊?，隨訪時(shí)間間隔應(yīng)相對較短，如出院后1周、2周、1個(gè)月等進(jìn)行隨訪。-隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀和體征變化、用藥情況、有無出血等不良反應(yīng)，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，評估患者的治療效果和VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。-根據(jù)隨訪結(jié)果，調(diào)整患者的治療方案和預(yù)防措施。對于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，要加強(qiáng)健康教育和指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立質(zhì)量控制指標(biāo)-制定VTE防治的質(zhì)量控制指標(biāo)，如VTE風(fēng)險(xiǎn)評估率、預(yù)防措施實(shí)施率、抗凝治療規(guī)范率、VTE發(fā)生率、肺栓塞死亡率等。定期對這些指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，評估VTE防治工作的質(zhì)量。-設(shè)定質(zhì)量控制指標(biāo)的目標(biāo)值，如VTE風(fēng)險(xiǎn)評估率應(yīng)達(dá)到100%，預(yù)防措施實(shí)施率應(yīng)達(dá)到一定比例等。通過與目標(biāo)值進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足。2.定期審核和分析-定期對VTE防治病例進(jìn)行審核和分析，包括病歷資料、治療過程記錄、監(jiān)測數(shù)據(jù)等。查找防治過程中存在的問題，如風(fēng)險(xiǎn)評估不準(zhǔn)確、預(yù)防措施落實(shí)不到位、抗凝治療劑量不當(dāng)?shù)取?組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對審核結(jié)果進(jìn)行討論，分析問題產(chǎn)生的原因，制定針對性的改進(jìn)措施。例如，如果發(fā)現(xiàn)VTE風(fēng)險(xiǎn)評估率較低，可能是醫(yī)護(hù)人員對評估工具不熟悉或重視不夠，需要加強(qiáng)培訓(xùn)和教育。3.持續(xù)改進(jìn)措施-根據(jù)審核和分析結(jié)果，制定持續(xù)改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。改進(jìn)措施應(yīng)包括制度完善、流程優(yōu)化、人員培訓(xùn)等方面。例如，完善VTE防治管理制