支氣管哮喘診療指南2025版支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性呼氣氣流受限，導致反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。隨著對哮喘病理機制研究的深入及臨床治療手段的革新，2025版診療指南在延續(xù)“以控制為核心”的原則基礎上，進一步強化精準化評估、個體化治療及全病程管理理念，現(xiàn)就關鍵內(nèi)容闡述如下。一、診斷標準與鑒別診斷哮喘的診斷需結合癥狀特征、客觀檢查及治療反應綜合判斷。典型癥狀為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關；發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。對不典型癥狀（如僅以咳嗽為唯一表現(xiàn)的咳嗽變異性哮喘）或無明顯喘息癥狀的患者，需依賴客觀檢查確認存在可逆性氣流受限或氣道高反應性。客觀檢查指標：1.肺功能檢查：第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預計值百分比（FEV?%預計值）及FEV?/用力肺活量（FVC）比值（FEV?/FVC）是評估氣流受限的核心指標。哮喘發(fā)作時FEV?/FVC＜70%提示氣流受限；使用支氣管舒張劑后FEV?較用藥前增加≥12%且絕對值增加≥200ml（支氣管舒張試驗陽性），或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率≥20%（連續(xù)監(jiān)測2周），可證實氣流受限的可逆性。2.氣道高反應性（AHR）檢測：支氣管激發(fā)試驗（如乙酰甲膽堿或組胺激發(fā)）陽性是診斷哮喘的重要依據(jù)，適用于臨床癥狀不典型、肺功能正?；蚪咏５幕颊?。需注意，嚴重氣流受限（FEV?%預計值＜60%）時應避免激發(fā)試驗，以防誘發(fā)嚴重急性發(fā)作。3.生物標志物檢測：血清總IgE、特異性IgE（sIgE）有助于識別過敏相關性哮喘；誘導痰或呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測可反映氣道嗜酸性炎癥程度，F(xiàn)eNO＞50ppb提示嗜酸性氣道炎癥，對激素治療反應較好；中性粒細胞比例升高（誘導痰中性粒細胞＞60%）則可能提示非嗜酸性表型，需結合其他指標綜合判斷。鑒別診斷需重點排除以下疾病：-慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多有長期吸煙史，癥狀呈進行性加重，氣流受限不完全可逆（支氣管舒張試驗陽性率低），肺功能檢查提示FEV?/FVC＜70%且FEV?%預計值持續(xù)下降。-心源性哮喘：常見于左心衰竭患者，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛濕啰音和哮鳴音，心臟擴大、奔馬律及肺淤血征（如X線顯示KerleyB線）有助于鑒別。-上氣道阻塞：如喉炎、喉頭水腫、氣管腫瘤等，多表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，三凹征明顯，肺部哮鳴音以吸氣相為主，纖維支氣管鏡或影像學檢查可明確阻塞部位。二、病情評估與表型分類哮喘評估需涵蓋當前控制水平、未來急性發(fā)作風險及表型特征，以指導治療方案調(diào)整?？刂扑皆u估采用臨床控制問卷（如哮喘控制測試ACT、哮喘控制問卷ACQ）結合客觀指標：-完全控制：無（或≤2次/周）白天癥狀；無夜間癥狀或因哮喘憋醒；無（或≤2次/周）急救藥物使用；無活動受限；肺功能（FEV?或PEF）≥正常預計值或個人最佳值的80%。-部分控制：存在1-2項上述指標未達標。-未控制：存在≥3項上述指標未達標，或出現(xiàn)急性發(fā)作（需使用全身激素或急診/住院治療）。急性發(fā)作風險評估需綜合以下因素：-過去1年急性發(fā)作次數(shù)（≥2次需警惕高風險）；-肺功能指標（FEV?%預計值＜60%提示高風險）；-血嗜酸性粒細胞計數(shù)（≥300個/μl或誘導痰嗜酸性粒細胞≥3%）；-吸煙或暴露于二手煙；-未規(guī)律使用控制藥物（如ICS）。表型分類是精準治療的基礎，2025版指南推薦以下分類體系：1.過敏性哮喘：占成人哮喘的60%-70%，多有特應性體質(zhì)，sIgE陽性（如塵螨、花粉、動物皮屑等），F(xiàn)eNO升高，嗜酸性粒細胞炎癥為主，對ICS反應良好。2.非過敏性哮喘：包括：-嗜酸性粒細胞性哮喘（非過敏型）：sIgE陰性，但誘導痰或血嗜酸性粒細胞升高，F(xiàn)eNO可正?；蜉p度升高；-中性粒細胞性哮喘：誘導痰中性粒細胞比例＞60%，常與吸煙、肥胖或感染相關，對ICS反應較差；-肥胖相關哮喘：BMI≥30kg/m2，多為晚發(fā)，癥狀以胸悶為主，氣流受限可逆性差，常合并代謝綜合征；-運動誘發(fā)性哮喘：運動后出現(xiàn)癥狀，與運動強度、類型（如冷干空氣暴露）相關，熱身運動可部分緩解；-咳嗽變異性哮喘：以咳嗽為唯一或主要癥狀，無明顯喘息，夜間咳嗽突出，支氣管激發(fā)試驗陽性或支氣管舒張試驗陽性。三、穩(wěn)定期治療策略穩(wěn)定期治療目標是實現(xiàn)并維持哮喘臨床控制，降低未來急性發(fā)作風險。治療方案需根據(jù)初始評估的控制水平及表型制定，遵循“階梯式”原則（升級或降級），同時強調(diào)患者教育與用藥依從性。控制藥物是長期維持治療的核心，包括：1.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：是目前最有效的抗炎藥物，通過抑制氣道炎癥反應降低AHR。推薦使用布地奈德、氟替卡松等，劑量需根據(jù)病情調(diào)整（低劑量：布地奈德≤400μg/d或等效劑量；中劑量：400-800μg/d；高劑量：＞800μg/d）。需注意，ICS需規(guī)律使用（每日2次），起效時間約3-7天，不能用于急性發(fā)作緩解。2.ICS聯(lián)合長效β?受體激動劑（LABA）：如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，二者具有協(xié)同抗炎和平喘作用，是中重度哮喘的首選控制方案。研究證實，ICS/LABA固定復方制劑（如布地奈德/福莫特羅）可作為“維持+緩解”治療（SMART方案），即每日規(guī)律使用維持劑量，同時在癥狀發(fā)作時額外吸入緩解劑量，可減少急性發(fā)作風險。3.白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：如孟魯司特，適用于輕度哮喘單藥治療（尤其阿司匹林誘發(fā)哮喘、運動誘發(fā)性哮喘），或作為ICS的聯(lián)合用藥（減少ICS劑量）。4.長效抗膽堿能藥物（LAMA）：如噻托溴銨，通過阻斷M受體抑制氣道平滑肌收縮，適用于合并COPD、夜間癥狀明顯或?qū)ABA反應不佳的患者，常與ICS/LABA聯(lián)用（如ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療）。5.生物靶向藥物：針對特定炎癥通路的單克隆抗體，適用于經(jīng)高劑量ICS/LABA聯(lián)合LAMA治療仍未控制的重度哮喘患者。具體包括：-抗IgE抗體（奧馬珠單抗）：適用于過敏性哮喘（sIgE陽性，血IgE水平30-700IU/ml），可減少急性發(fā)作和急救藥物使用；-抗IL-5/IL-5R抗體（美泊利珠單抗、瑞利珠單抗）：針對嗜酸性粒細胞炎癥（血嗜酸性粒細胞≥150個/μl或過去1年有嗜酸性粒細胞相關急性發(fā)作史），顯著降低急性發(fā)作率；-抗IL-4Rα抗體（度普利尤單抗）：阻斷IL-4和IL-13信號，適用于2型炎癥（血嗜酸性粒細胞≥300個/μl或FeNO≥25ppb）的哮喘患者，可同時改善鼻息肉癥狀（合并鼻-鼻竇炎者優(yōu)先推薦）。緩解藥物用于急性癥狀發(fā)作時快速緩解氣流受限，首選短效β?受體激動劑（SABA），如沙丁胺醇、特布他林，吸入劑型（定量氣霧劑MDI或干粉吸入劑DPI）起效快（5-15分鐘），作用持續(xù)4-6小時。需注意，SABA過度使用（＞2次/周）提示控制不佳，需調(diào)整控制藥物方案。其他緩解藥物包括短效抗膽堿能藥物（SAMA，如異丙托溴銨），常與SABA聯(lián)用增強療效，尤其適用于夜間發(fā)作或老年患者。階梯治療方案：-第1級（間歇發(fā)作，控制良好）：按需使用SABA（僅在癥狀出現(xiàn)時使用，≤2次/周）；-第2級（輕度持續(xù)）：低劑量ICS或LTRA（首選ICS）；-第3級（中度持續(xù)）：低劑量ICS/LABA（首選）或中劑量ICS；-第4級（重度持續(xù)）：中/高劑量ICS/LABA±LAMA（如噻托溴銨）；-第5級（未控制的重度哮喘）：在第4級基礎上聯(lián)用生物靶向藥物（根據(jù)表型選擇）或口服激素（最低有效劑量，≤10mg/d潑尼松等效劑量）。治療過程中需定期（每3-6個月）評估控制水平，若達到完全控制且維持3個月以上，可嘗試逐步降級（每次減少ICS劑量25%-50%，優(yōu)先減少ICS劑量而非LABA，避免突然停藥）；若部分控制或未控制，需分析原因（如用藥依從性差、暴露于變應原、合并癥未控制等），調(diào)整治療方案（升級或換用生物制劑）。四、急性發(fā)作期處理急性發(fā)作是指喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀突然加重，伴隨呼氣流量降低，嚴重者可危及生命。需根據(jù)發(fā)作嚴重程度（輕度、中度、重度、危重度）制定分級救治策略。評估與監(jiān)測：-癥狀與體征：輕度發(fā)作表現(xiàn)為步行或上樓時氣短，可平臥，說話連續(xù)成句，呼吸頻率＜25次/分，脈率＜100次/分，PEF≥預計值60%-80%；中度發(fā)作表現(xiàn)為稍事活動即氣短，喜坐位，說話斷續(xù)，呼吸頻率25-30次/分，脈率100-120次/分，PEF預計值30%-60%；重度發(fā)作表現(xiàn)為休息時氣短，端坐呼吸，說話單字，呼吸頻率＞30次/分，脈率＞120次/分，出現(xiàn)三凹征，PEF＜預計值30%；危重度發(fā)作可出現(xiàn)意識模糊、發(fā)紺、奇脈（脈壓差＞25mmHg），甚至呼吸、心跳驟停。-輔助檢查：動脈血氣分析（PaO?＜60mmHg提示低氧血癥，PaCO?正?；蛏咛崾竞粑∑冢⑿仄ㄅ懦龤庑?、肺炎等并發(fā)癥）。治療措施：1.氧療：目標是維持血氧飽和度（SpO?）93%-95%（孕婦、COPD患者可放寬至90%-92%），通過鼻導管或面罩給氧，避免高濃度氧導致CO?潴留（僅在危重度時需警惕）。2.快速緩解氣流受限：-SABA：首選霧化吸入（如沙丁胺醇5mg+生理鹽水2ml，每20分鐘1次，持續(xù)1小時，后根據(jù)反應調(diào)整為每1-4小時1次）或MDI聯(lián)合儲霧罐（4-8噴/次，每20分鐘重復，共3次）；-SAMA：與SABA聯(lián)用（如異丙托溴銨0.5mg霧化），可增強支氣管舒張效果，尤其適用于重度發(fā)作；-茶堿類藥物：如氨茶堿（負荷劑量4-6mg/kg，緩慢靜注，后維持劑量0.3-0.9mg/kg/h），適用于對SABA反應不佳者，需監(jiān)測血藥濃度（安全范圍5-15μg/ml）。3.全身激素：所有中重度發(fā)作患者需盡早使用（口服或靜脈），以抑制氣道炎癥。推薦劑量：潑尼松龍0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d）口服，或甲潑尼龍40-80mg/d靜脈注射，療程5-7天（無需逐漸減量）。4.機械通氣：經(jīng)上述治療仍無改善，出現(xiàn)以下情況需考慮機械通氣：意識改變、PaCO?≥45mmHg（或較基礎值升高≥10mmHg）、嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）、SpO?持續(xù)＜90%。首選無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），模式為雙水平氣道正壓（BiPAP），參數(shù)設置：吸氣相壓力（IPAP）10-20cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）4-8cmH?O；若NIPPV失敗或病情迅速惡化，需行有創(chuàng)機械通氣（氣管插管），采用小潮氣量（6-8ml/kg）、低平臺壓（＜30cmH?O）策略，允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。急性發(fā)作后管理：發(fā)作緩解后需重新評估哮喘控制水平，調(diào)整長期治療方案（通常需升級1個階梯），并排查誘發(fā)因素（如變應原暴露、呼吸道感染、用藥依從性差等），加強患者教育（如正確使用吸入裝置、識別發(fā)作先兆）。五、特殊人群管理1.兒童哮喘：兒童哮喘診斷需結合年齡特點，＜5歲患兒癥狀多不典型（如反復喘息、咳嗽），需通過癥狀日記、父母觀察及肺功能（如潮氣呼吸肺功能、嬰幼兒脈沖震蕩技術）輔助診斷。治療首選ICS（低劑量起始，如布地奈德100-200μg/d），＜6歲患兒推薦使用壓力定量氣霧劑（pMDI）+面罩儲霧罐，或霧化吸入；LABA需與ICS聯(lián)用（≥4歲可使用），避免單藥治療。2.妊娠合并哮喘：妊娠期間哮喘控制不佳可增加早產(chǎn)、低體重兒風險，需維持哮喘控制（目標：FEV?≥80%預計值，ACT≥20）。首選藥物為低劑量ICS（布地奈德，B類妊娠安全分級），LABA（如福莫特羅，B類）可與ICS聯(lián)用；避免使用LTRA（孟魯司特，B類，僅在ICS/LABA無效時使用）；生物制劑（如奧馬珠單抗，B類）需權衡利弊，僅在重度未控制時使用。3.老年哮喘：老年患者常合并COPD、心血管疾病（如高血壓、冠心?。枳⒁馑幬锵嗷プ饔茫ㄈ绂率荏w阻滯劑可能誘發(fā)哮喘）。治療以ICS/LABA為基礎，LAMA（如噻托溴銨）可改善夜間癥狀；避免高劑量ICS（增加肺炎風險），必要時聯(lián)用生物制劑（需評估肝腎功能）。六、全病程管理與患者教育哮喘是慢性疾病，需通過“醫(yī)生-患者-家庭”協(xié)同管理實現(xiàn)長期控制。核心管理措施包括：-患者教育：通過圖文手冊、視頻演示等方式教會患者正確使用吸入裝置（如MDI、DPI、軟霧吸入器），掌握峰流速儀的使用及記錄方法；識別哮喘發(fā)作先兆（如咳嗽加重、夜間憋醒、PEF下降＞20%）及誘發(fā)因素（如塵螨、寵物、冷空氣）；了解藥物分類（控制藥物需長期使用，緩解藥物僅用于急救）及不良反應（如ICS導致口咽念珠菌病，可通過漱口預防）。-定期隨訪：控制良好者每3-6個月隨訪1次，評估癥狀、肺功能及用藥依從性；未控制者每1-3個月隨訪，調(diào)整治療方案并排查誘因。-環(huán)境控制：建議患者進行過敏原