老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征診療專家共識(shí)一、引言隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的老齡化，老年人群中急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的發(fā)病率持續(xù)攀升，已成為威脅老年健康的主要心血管疾病之一。老年ACS患者因其生理機(jī)能退化、合并疾病多、臨床表現(xiàn)不典型、治療耐受性差及預(yù)后相對(duì)不良等特點(diǎn)，給臨床診療工作帶來諸多挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步規(guī)范并提高我國老年ACS患者的診療水平，關(guān)注其特殊性，優(yōu)化個(gè)體化治療策略，改善患者預(yù)后，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)多次研討，達(dá)成以下共識(shí)。本共識(shí)旨在為臨床醫(yī)師提供基于當(dāng)前最佳證據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)性建議。二、老年ACS的流行病學(xué)與臨床特點(diǎn)（一）流行病學(xué)趨勢(shì)老年人群是ACS的高發(fā)群體。隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程加速，心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常）的累積效應(yīng)顯著，使得ACS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在臨床實(shí)踐中，老年ACS患者占總體ACS患者的比例已超過半數(shù)，且這一趨勢(shì)仍在持續(xù)。（二）臨床特點(diǎn)與挑戰(zhàn)老年ACS患者在臨床表現(xiàn)、病理生理機(jī)制及預(yù)后方面均具有顯著的特殊性：1.癥狀不典型性：老年患者常缺乏典型的胸骨后壓榨性疼痛，更多表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、意識(shí)模糊、惡心嘔吐、上腹不適等非特異性癥狀，易導(dǎo)致誤診或漏診，延誤治療時(shí)機(jī)。2.多合并癥共存：常同時(shí)患有高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、腦血管疾病、肺部疾病等多種慢性疾病，這些合并癥不僅增加了ACS的治療難度，也顯著影響患者的預(yù)后。3.多重用藥普遍：由于合并癥多，老年患者日常服用多種藥物，增加了藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，也使得抗栓治療等ACS關(guān)鍵治療的選擇和劑量調(diào)整更為復(fù)雜。4.生理儲(chǔ)備功能下降：老年患者各器官功能（如心、肝、腎、造血系統(tǒng)）呈現(xiàn)生理性退化，對(duì)缺血缺氧的耐受性降低，治療過程中易出現(xiàn)并發(fā)癥，且恢復(fù)能力較差。5.出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)并存且均增高：老年患者血管脆性增加、凝血功能改變、腎功能不全等因素使其出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；同時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化病變廣泛且嚴(yán)重，缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦高。如何平衡二者是治療的關(guān)鍵。6.臨床表現(xiàn)與預(yù)后的異質(zhì)性：即使年齡相仿，老年患者的身體狀況、合并癥、認(rèn)知功能及預(yù)期壽命也存在巨大差異，導(dǎo)致治療反應(yīng)和預(yù)后各不相同，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評(píng)估和治療的重要性。三、診斷與危險(xiǎn)分層（一）診斷對(duì)老年ACS的診斷應(yīng)保持高度警惕，尤其是對(duì)那些表現(xiàn)為非典型癥狀的患者。1.詳細(xì)病史采集：重點(diǎn)詢問癥狀特點(diǎn)、誘發(fā)及緩解因素、既往心血管疾病史、危險(xiǎn)因素及用藥史。對(duì)于認(rèn)知功能障礙的患者，需結(jié)合家屬或照料者提供的信息。2.體格檢查：全面評(píng)估生命體征、心肺體征，注意有無心力衰竭、心律失常、休克等并發(fā)癥的征象，同時(shí)關(guān)注其他系統(tǒng)疾病的相關(guān)體征。3.心電圖：發(fā)病后應(yīng)盡快行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)甚至18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其演變。老年患者心電圖可能因基礎(chǔ)心臟?。ㄈ珀惻f性心梗、束支傳導(dǎo)阻滯）而變得不典型，需仔細(xì)甄別。4.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）是診斷心肌梗死的首選生物標(biāo)志物，應(yīng)盡早檢測(cè)，并根據(jù)臨床情況動(dòng)態(tài)復(fù)查。對(duì)于腎功能不全的老年患者，需注意排除非心臟因素導(dǎo)致的肌鈣蛋白升高。5.影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心功能、室壁運(yùn)動(dòng)異常，有助于ACS的診斷和鑒別診斷。在病情穩(wěn)定后，可行冠狀動(dòng)脈CT血管造影或有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影明確冠脈病變情況。（二）危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是指導(dǎo)老年ACS患者治療策略選擇和預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù)。應(yīng)綜合考慮患者的臨床情況、心電圖改變、心肌損傷標(biāo)志物水平及合并癥等因素。1.常用評(píng)分系統(tǒng)：如全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分、心肌梗死溶栓治療（TIMI）評(píng)分等，可用于評(píng)估短期和長(zhǎng)期不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。但需注意，這些評(píng)分系統(tǒng)在高齡老年人群中的適用性可能存在一定局限，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況進(jìn)行判斷。2.個(gè)體化評(píng)估：除了傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分外，還應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估：*出血風(fēng)險(xiǎn)：采用HAS-BLED評(píng)分等工具，并結(jié)合患者貧血、肝腎功能、既往出血史等情況綜合判斷。*生理功能狀態(tài)：如日常活動(dòng)能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能等。*預(yù)期壽命與治療目標(biāo)：與患者及家屬充分溝通，了解患者的治療意愿和生活質(zhì)量期望。四、治療策略老年ACS的治療目標(biāo)是緩解癥狀、改善心肌供血、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、降低死亡率并提高生活質(zhì)量。治療策略的選擇應(yīng)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。（一）一般治療與抗缺血治療1.臥床休息與監(jiān)護(hù)：發(fā)病初期應(yīng)臥床休息，進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保持大便通暢，避免情緒激動(dòng)。2.吸氧：對(duì)于有低氧血癥（血氧飽和度<90%）或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧治療。3.硝酸酯類藥物：可有效緩解胸痛癥狀。但對(duì)于合并低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、右心室梗死的患者應(yīng)慎用或禁用。老年患者易出現(xiàn)體位性低血壓，使用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血壓。4.β受體阻滯劑：無禁忌證者應(yīng)盡早使用，以減慢心率、降低心肌耗氧、改善預(yù)后。但對(duì)于老年患者，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、低血壓或心功能不全失代償期的患者應(yīng)慎用或禁用。用藥從小劑量開始，逐漸調(diào)整至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。5.鈣通道阻滯劑：對(duì)于硝酸酯類和β受體阻滯劑禁忌或不耐受，或仍有缺血癥狀的患者，可考慮使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）主要用于控制血壓。6.嗎啡：對(duì)于劇烈胸痛經(jīng)上述藥物治療無效的患者，可考慮小劑量嗎啡靜脈注射，但需注意呼吸抑制等副作用，尤其在老年患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（二）抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療的基石，但老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，需謹(jǐn)慎選擇藥物種類和劑量。1.阿司匹林：除非有禁忌證，所有ACS患者均應(yīng)立即口服阿司匹林負(fù)荷劑量（非腸溶制劑為宜），隨后長(zhǎng)期服用維持劑量。老年患者應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)和出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護(hù)胃黏膜。2.P2Y12受體拮抗劑：*替格瑞洛：起效快，無需代謝激活，在無禁忌證且出血風(fēng)險(xiǎn)可控的老年患者中，可作為首選之一（尤其在擬行PCI的患者中）。但需注意呼吸困難、心動(dòng)過緩等副作用，以及在嚴(yán)重腎功能不全患者中的應(yīng)用證據(jù)有限。*氯吡格雷：作用可靠，安全性較好，適用于有替格瑞洛禁忌或出血風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者。對(duì)于高齡、低體重或腎功能不全患者，可考慮適當(dāng)降低維持劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，但需個(gè)體化評(píng)估。*普拉格雷：抗血小板作用強(qiáng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，一般不推薦作為老年ACS患者（尤其是≥75歲或有卒中/TIA病史者）的首選，僅在權(quán)衡利弊后，對(duì)高缺血風(fēng)險(xiǎn)、低出血風(fēng)險(xiǎn)的特定年輕老年患者（<75歲）考慮使用。*給藥時(shí)機(jī)與療程：對(duì)于STEMI患者，應(yīng)盡早給予負(fù)荷劑量。對(duì)于NSTE-ACS患者，建議在明確診斷和治療策略后（如決定行PCI）再給予負(fù)荷劑量。雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的常規(guī)療程為12個(gè)月，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高、耐受差的老年患者，可考慮6個(gè)月甚至更短的療程，但需與患者及家屬充分溝通，權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）：主要用于PCI術(shù)中血栓負(fù)荷重、無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)高的患者，或作為補(bǔ)救治療。老年患者使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，從小劑量開始，密切監(jiān)測(cè)。（三）抗凝治療所有ACS患者在抗血小板治療基礎(chǔ)上，應(yīng)給予抗凝治療，直至血運(yùn)重建或出院。1.普通肝素（UFH）：價(jià)格低廉，監(jiān)測(cè)方便，可用于PCI術(shù)中及術(shù)后短期抗凝。老年患者應(yīng)注意根據(jù)體重調(diào)整劑量，并監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。2.低分子肝素（LMWH）：皮下注射，使用方便，無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，是NSTE-ACS患者非介入治療或PCI術(shù)前的常用選擇。在嚴(yán)重腎功能不全患者中，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量或改用UFH。3.磺達(dá)肝癸鈉：出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，適用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的NSTE-ACS患者。但單獨(dú)使用時(shí)導(dǎo)管內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，PCI術(shù)中需補(bǔ)充UFH。4.比伐蘆定：直接凝血酶抑制劑，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，尤其適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者行PCI時(shí)。（四）血運(yùn)重建治療策略血運(yùn)重建是改善ACS患者預(yù)后的重要手段，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。老年患者血運(yùn)重建策略的選擇需綜合評(píng)估冠脈病變程度、患者整體狀況、合并癥、預(yù)期壽命及患者意愿。1.PCI治療：*STEMI患者：強(qiáng)調(diào)盡早、完全、持續(xù)地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）。對(duì)于老年STEMI患者，只要無明確禁忌證，應(yīng)積極行直接PCI治療，其獲益是明確的。但需注意，年齡本身并非PCI的禁忌證，關(guān)鍵在于患者的整體狀況和預(yù)期壽命。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作，優(yōu)化抗栓方案，減少對(duì)比劑用量，注意保護(hù)腎功能。*NSTE-ACS患者：根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇早期侵入策略或保守策略。對(duì)于中高危患者（如GRACE評(píng)分高、肌鈣蛋白升高、動(dòng)態(tài)ST-T改變），建議行早期侵入策略。老年患者行PCI時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估冠脈病變的復(fù)雜性（如SYNTAX評(píng)分）和患者的耐受性，優(yōu)先處理“罪犯血管”，必要時(shí)分期完成血運(yùn)重建。2.CABG治療：對(duì)于左主干病變、三支血管病變（尤其合并糖尿病或左心室功能不全）、復(fù)雜冠脈病變PCI風(fēng)險(xiǎn)高或失敗的患者，CABG仍是重要的治療選擇。老年患者CABG的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加，需由心臟團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科、心外科、麻醉科等）共同評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益。對(duì)于高齡、合并癥多、身體虛弱的老年患者，可考慮行微創(chuàng)CABG或雜交手術(shù)，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。3.保守治療：對(duì)于低危、合并嚴(yán)重疾病預(yù)期壽命短、拒絕有創(chuàng)治療或存在血運(yùn)重建禁忌證的老年患者，可選擇優(yōu)化藥物治療的保守策略。（五）特殊情況處理1.合并腎功能不全：老年ACS患者中腎功能不全發(fā)生率高，應(yīng)常規(guī)評(píng)估腎功能（eGFR）。造影劑應(yīng)選擇等滲或低滲制劑，術(shù)前術(shù)后充分水化（無禁忌證時(shí)），盡量減少造影劑用量?？顾ㄋ幬镄韪鶕?jù)腎功能調(diào)整劑量。2.合并出血：是老年ACS患者抗栓治療中最常見的并發(fā)癥。輕微出血可在密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)抗栓治療；嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）需立即停用抗血小板和抗凝藥物，積極止血治療，并根據(jù)出血情況和缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否及何時(shí)恢復(fù)抗栓治療。3.合并糖尿?。豪夏晏悄虿』颊逜CS癥狀更不典型，冠脈病變更彌漫、嚴(yán)重。治療上強(qiáng)調(diào)血糖平穩(wěn)控制（避免低血糖），優(yōu)先選擇PCI或CABG血運(yùn)重建，抗栓治療需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。4.合并認(rèn)知功能障礙或衰弱：對(duì)于此類患者，治療決策應(yīng)更注重患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期獲益，多與家屬溝通，共同制定治療目標(biāo)和方案。避免過度醫(yī)療和治療不足。五、長(zhǎng)期管理與康復(fù)老年ACS患者的長(zhǎng)期管理目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)、控制危險(xiǎn)因素、改善心功能和生活質(zhì)量。1.危險(xiǎn)因素控制：*戒煙：強(qiáng)烈建議并幫助患者戒煙。*血壓管理：目標(biāo)值一般<140/90mmHg，對(duì)于高齡或合并嚴(yán)重疾病患者可適當(dāng)放寬。優(yōu)先選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑。*血脂管理：目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L或較基線降低≥50%。他汀類藥物從小劑量開始，逐漸調(diào)整至合適劑量，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌痛等副作用。對(duì)于不耐受他汀或達(dá)標(biāo)困難者，可考慮聯(lián)合依折麥布等。*血糖管理：個(gè)體化控制目標(biāo)，避免低血糖。優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物。*體重管理：保持健康體重，避免肥胖。2.藥物治療依從性與監(jiān)測(cè)：老年患者記憶力下降、用藥種類多，易出現(xiàn)依從性差或誤服。應(yīng)簡(jiǎn)化治療方案，使用長(zhǎng)效制劑，提供清晰的用藥指導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬參與監(jiān)督。定期隨訪，監(jiān)測(cè)藥物療效和不良反應(yīng)（如出血、肝腎功能、電解質(zhì)等）。3.心臟康復(fù)：老年ACS患者從心臟康復(fù)中獲益顯著，包括改善運(yùn)動(dòng)耐力、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、降低再入院率。應(yīng)根據(jù)患者體能狀況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，從低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)，并包括心理支持、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和健康教育。4.心理支持：關(guān)注老年患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)焦慮、抑郁等情緒問題。5.多學(xué)科協(xié)作：老年ACS患者的管理需要心內(nèi)科、