2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）考點(diǎn)題庫(kù)試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急就醫(yī)后，回參保地辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，通常需要提供（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明B.緊急情況說(shuō)明及醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)C.當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門特殊審批文件D.另外一份在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的證明2.醫(yī)保報(bào)銷中的“起付線”是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需要自行先承擔(dān)的（）。A.最高費(fèi)用限額B.每年固定繳費(fèi)金額C.每次就診的最低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)D.報(bào)銷比例的扣除部分3.對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人仍需承擔(dān)部分費(fèi)用的情況，如果符合大病保險(xiǎn)條件，個(gè)人可進(jìn)一步享受（）。A.再次報(bào)銷一次全額費(fèi)用B.大病保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)充報(bào)銷超過(guò)起付線后的部分C.按基本醫(yī)保相同比例再次報(bào)銷D.免除剩余所有個(gè)人費(fèi)用4.參保人員因工作需要到外地長(zhǎng)期居住，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門辦理（）手續(xù)后，其醫(yī)療費(fèi)用才能在當(dāng)?shù)貙?shí)現(xiàn)直接結(jié)算。A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移B.跨省異地就醫(yī)備案C.長(zhǎng)期居住登記D.醫(yī)保賬戶資金劃轉(zhuǎn)5.在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，原則上需要憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的（）處方才能進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。A.門診或住院證明B.醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)具的處方C.參保人員身份證D.定點(diǎn)藥店購(gòu)物清單6.醫(yī)保報(bào)銷流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核部門的主要工作內(nèi)容？（）A.參保人員就醫(yī)前的登記備案B.醫(yī)療費(fèi)用是否符合報(bào)銷范圍的初步判斷C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審批D.醫(yī)保政策的制定與發(fā)布7.報(bào)銷門診慢性病、特殊病的醫(yī)療費(fèi)用，通常要求參保人員先到指定醫(yī)院進(jìn)行（）。A.住院治療B.常規(guī)體檢C.病情核定與確認(rèn)D.醫(yī)保賬戶劃扣8.醫(yī)保政策規(guī)定，某類藥品目錄內(nèi)的甲類藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)師開(kāi)具處方后，參保人員可以按（）比例自付。A.醫(yī)保規(guī)定比例B.定點(diǎn)藥店定價(jià)C.醫(yī)院自行定價(jià)D.0（全報(bào)銷）9.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保和（）按比例報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用超出當(dāng)?shù)匾?guī)定最高支付限額的部分，可按規(guī)定申請(qǐng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷。A.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)B.醫(yī)療救助基金C.大病醫(yī)療保險(xiǎn)D.職工福利基金10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收取的藥品和醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)明碼標(biāo)價(jià)，并接受（）的監(jiān)督檢查。A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.衛(wèi)生行政部門C.物價(jià)主管部門D.以上所有部門二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員無(wú)論在定點(diǎn)醫(yī)院還是定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，醫(yī)保基金都可以全額支付。（）2.報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇需要提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)和有效的就診證明。（）3.參保人員轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診，其報(bào)銷起付線通常會(huì)比在本地定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)更高。（）4.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。（）5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人或家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用。（）6.參保人員因慢性病需要長(zhǎng)期服藥，可以自行到藥店購(gòu)買，無(wú)需復(fù)診處方即可按比例報(bào)銷。（）7.對(duì)于在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，參保人員原則上無(wú)法獲得任何形式的醫(yī)保補(bǔ)償。（）8.醫(yī)保待遇支付完成后，參保人員如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤或存在違規(guī)報(bào)銷，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核或申訴。（）9.醫(yī)保報(bào)銷流程中，“審核”環(huán)節(jié)主要是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)項(xiàng)目的合規(guī)性進(jìn)行審查。（）10.醫(yī)療救助制度是為無(wú)法通過(guò)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等獲得有效保障的困難群眾提供補(bǔ)充醫(yī)療救助，其申請(qǐng)和審批流程獨(dú)立于基本醫(yī)保報(bào)銷流程。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保報(bào)銷范圍通常包括服務(wù)設(shè)施費(fèi)用、______費(fèi)用和藥品費(fèi)用三大類。2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其醫(yī)療費(fèi)用首先由______支付起付線以下的部分。3.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程要求參保人員在就醫(yī)前一般需要辦理______手續(xù)。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于個(gè)人繳納的______和單位繳納醫(yī)保費(fèi)的______。5.報(bào)銷門診特殊病費(fèi)用，通常需要參保人員到指定的______醫(yī)院進(jìn)行登記和確認(rèn)。6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，不得將______費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。7.參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的不予報(bào)銷或報(bào)銷金額核定決定有異議時(shí)，可以在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向上一級(jí)醫(yī)保部門或______申請(qǐng)申訴。8.醫(yī)保政策對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品設(shè)置了不同的支付政策，通常分為_(kāi)_____、______和______三類。9.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)?？ɑ騙_____，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。10.醫(yī)?；鸬氖褂帽仨氉裱癬_____”原則，確保基金安全運(yùn)行。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷的主要流程環(huán)節(jié)。2.參保人員如何辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)？請(qǐng)簡(jiǎn)述其主要步驟。3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于哪些方面的支付？4.在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人員通常需要提供哪些材料以支持費(fèi)用報(bào)銷？5.如果參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給出的報(bào)銷決定有異議，應(yīng)通過(guò)什么途徑進(jìn)行申訴？試卷答案一、選擇題1.B解析：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)緊急就醫(yī)，回參保地報(bào)銷需說(shuō)明緊急情況和提供票據(jù)。2.C解析：起付線是每次醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人需要先自付的最低額度門檻。3.B解析：基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍高者，可依條件由大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷超額部分。4.B解析：長(zhǎng)期在外地居住，需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案，才能實(shí)現(xiàn)當(dāng)?shù)刂苯咏Y(jié)算。5.B解析：定點(diǎn)藥店購(gòu)藥原則上需憑醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師開(kāi)具的處方。6.B解析：審核部門主要工作是為報(bào)銷資格、范圍等是否符合政策規(guī)定進(jìn)行判斷。7.C解析：門診慢性病、特殊病需先到指定醫(yī)院核定病情，確認(rèn)符合條件后才能報(bào)銷。8.A解析：甲類藥品是醫(yī)保目錄內(nèi)優(yōu)先支付藥品，按醫(yī)保規(guī)定比例自付。9.C解析：基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付額超出當(dāng)?shù)胤忭斁€，可申請(qǐng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。10.D解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)需接受醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)等多部門聯(lián)合監(jiān)督。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并非全報(bào)銷，目錄內(nèi)藥品按比例支付，目錄外藥品通常不報(bào)銷。2.正確解析：報(bào)銷必備條件是醫(yī)療票據(jù)和就診證明等材料，證明費(fèi)用真實(shí)性和就醫(yī)事實(shí)。3.正確解析：轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，通常因診療級(jí)別更高，導(dǎo)致起付線標(biāo)準(zhǔn)可能提高。4.正確解析：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)收費(fèi)受醫(yī)保政策約束，不得擅自漲價(jià)或增加非合規(guī)項(xiàng)目。5.錯(cuò)誤解析：個(gè)人賬戶資金主要支付門診小額費(fèi)用，不得用于支付住院或全部醫(yī)療費(fèi)用。6.錯(cuò)誤解析：慢性病購(gòu)藥通常需要復(fù)診開(kāi)具處方，并非無(wú)需處方即可按比例報(bào)銷。7.錯(cuò)誤解析：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，在滿足特定條件（如緊急情況）下可能獲得部分報(bào)銷。8.正確解析：待遇支付后有異議，參保人有權(quán)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核或提出申訴。9.正確解析：審核環(huán)節(jié)核心是核對(duì)費(fèi)用是否合規(guī)、是否在報(bào)銷范圍內(nèi)。10.錯(cuò)誤解析：醫(yī)療救助是醫(yī)保制度的補(bǔ)充，申請(qǐng)審批流程與基本醫(yī)保報(bào)銷流程緊密關(guān)聯(lián)。三、填空題1.醫(yī)療服務(wù)2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或醫(yī)?；穑?.備案（或預(yù)約登記）4.一部分（或部分比例）,一部分（或部分比例）5.指定（或指定?？疲?.定價(jià)（或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）7.人民法院8.乙類,丙類,丁類9.社保卡（或醫(yī)保電子憑證）10.量入為出，收支平衡四、簡(jiǎn)答題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷主要流程包括：參保人員就醫(yī)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療購(gòu)藥；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)，主動(dòng)出示醫(yī)保憑證；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定收費(fèi)并墊付應(yīng)由醫(yī)保支付部分；機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷資格、范圍、金額后，將應(yīng)支付部分結(jié)算給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；最終，個(gè)人只需支付自付費(fèi)用，由醫(yī)?；鹬Ц断鄳?yīng)部分。2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)主要步驟：首先確認(rèn)就醫(yī)地是否為異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)及定點(diǎn)醫(yī)院；然后在就醫(yī)前通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)管理平臺(tái)備案（部分地區(qū)允許就醫(yī)后備案，但建議提前辦理）；就醫(yī)時(shí)攜帶醫(yī)保卡或電子憑證；定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行身份識(shí)別和系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用直接結(jié)算；就醫(yī)結(jié)束后，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算報(bào)銷個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要支付：普通門診醫(yī)療費(fèi)用（在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥或在定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用）；門診慢性病、特殊病的部分費(fèi)用（根據(jù)當(dāng)?shù)卣撸槐救嘶蚣彝コ蓡T（如配偶、子女、父母）在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用；部分可用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的部分費(fèi)用（如體檢、疫苗等，依地方政策）；部分地區(qū)允許用于支付本人或家庭成員的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。4.在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人員通常需要提供：有效的醫(yī)保憑證（如醫(yī)?？?、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）；醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)（作為費(fèi)用依據(jù)）；就診證明材料（如掛號(hào)單、病歷本等）；如需報(bào)銷特定項(xiàng)目（如門診特殊?。?，需提供相關(guān)核定證明或處方；如非本地就醫(yī)，需提供異地就醫(yī)備案相關(guān)材料。5.如果參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給出的