2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.四年2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目進行服務，不得隨意（）。A.使用醫(yī)保目錄外的項目B.提供超出核準范圍的醫(yī)療服務C.提高服務價格D.以上都是3.對于基本醫(yī)療保險參保人員因病情需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間使用基本醫(yī)?；鹬Ц镀鸶稑藴室陨稀⒆罡咧Ц断揞~以下的部分，通常稱為（）。A.報銷比例B.起付線C.封頂線D.共同支付4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員通過虛構(gòu)醫(yī)療服務、利用虛假發(fā)票或虛假證明材料等方式，騙取醫(yī)療保障基金的，屬于（）行為。A.掛床住院B.分解收費C.欺詐騙保D.過度診療5.在DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)需要更加注重（）。A.醫(yī)療服務的數(shù)量B.醫(yī)療服務的質(zhì)量C.診療項目的多少D.病人的住院天數(shù)6.定點醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)投訴的（）機制，及時受理和調(diào)查處理相關(guān)投訴。A.受理登記B.調(diào)查處理C.告知反饋D.以上都是7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與國家或地方醫(yī)保平臺（）。A.正常對接B.信息暢通C.數(shù)據(jù)準確D.以上都是8.以下哪項不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)需履行的協(xié)議義務？（）A.執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定B.確保醫(yī)保基金安全C.任意提高醫(yī)療收費標準D.定期進行自查自糾9.醫(yī)保目錄分為（）。A.基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄B.甲類目錄、乙類目錄C.國家目錄、地方目錄D.一級目錄、二級目錄10.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務時，應遵循（）原則。A.公平、公正、公開B.公平、合法、合規(guī)C.合理、合規(guī)、便民D.科學、規(guī)范、高效二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.所有醫(yī)療服務項目都可以納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶＃ǎ?.定點醫(yī)療機構(gòu)可以從醫(yī)?；鹬兄苯犹崛∫欢ū壤摹胺迭c”作為獎勵。（）3.參保人員持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證可以在所有定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。（）4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員的醫(yī)療費用實行定額結(jié)算，與實際服務成本無關(guān)。（）5.對于醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)不得向參保人員收取任何費用。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)或疑似存在欺詐騙保行為的，有義務向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報告。（）7.日間手術(shù)是指病人在24小時內(nèi)可以出院的簡化住院診療方式，通常納入醫(yī)保支付范圍。（）8.醫(yī)保信息系統(tǒng)主要是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用的系統(tǒng)。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議期滿后，可以自動續(xù)簽，無需重新申請。（）10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因特殊情況需要在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其費用原則上不予報銷。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的具有法律效力的契約文件是______。2.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的基本原則是______、______、______。3.在醫(yī)保結(jié)算中，超出基本醫(yī)療保險最高支付限額的部分，通常由______承擔。4.“______”是指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，需要個人先自付一定比例或金額的費用。5.定點醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)保費用______制度，規(guī)范費用申報和結(jié)算。6.醫(yī)保目錄中的藥品分為______、______兩類。7.DRG是指______。8.定點醫(yī)療機構(gòu)應配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展______工作，包括現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場監(jiān)控。9.參保人員因急癥等特殊情況，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的必要醫(yī)療費用，經(jīng)______審核后，可按規(guī)定報銷。10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全內(nèi)部______機制，確保醫(yī)保政策執(zhí)行到位。四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議的主要義務。2.列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)常見的欺詐騙保行為，并簡述其表現(xiàn)。3.簡述DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)管理提出的主要挑戰(zhàn)。4.定點醫(yī)療機構(gòu)如何加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防范欺詐騙保風險？五、案例分析題（本部分不設(shè)選項，請根據(jù)要求作答）某定點綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生張某，在為一名參?；颊咴\治時，發(fā)現(xiàn)該患者病情并不嚴重，但為了增加醫(yī)院和個人的收入，張某開具了大量不必要的檢查項目（如多次CT、MRI等），并將部分診療項目分解為多個細項進行收費。同時，張某還通過偽造患者病情證明材料，為該患者申請了某項本不屬于其適應癥的特殊藥品，并成功通過醫(yī)保報銷。事后，該患者因感覺身體不適，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴。請根據(jù)上述案例，分析其中涉及到的違規(guī)行為，并說明醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應如何處理此類投訴。試卷答案一、選擇題1.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》等規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議有效期通常為三年。2.D解析：定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格遵守醫(yī)保政策，不得使用目錄外項目、提供超范圍服務或提高價格，這些都是違規(guī)行為。3.D解析：共同支付是指參保人員需要承擔的基本醫(yī)保費用中，起付線以上、最高支付限額以下的部分。4.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，虛構(gòu)服務、使用虛假材料騙取基金屬于欺詐騙保行為。5.B解析：DRG/DIP支付方式改革下，支付標準與醫(yī)療服務的質(zhì)量、效率掛鉤，醫(yī)療機構(gòu)需注重提升服務質(zhì)量。6.D解析：定點醫(yī)療機構(gòu)需建立完整的投訴受理、調(diào)查、處理和反饋機制。7.D解析：定點醫(yī)療機構(gòu)必須確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常對接、信息暢通、數(shù)據(jù)準確。8.C解析：定點醫(yī)療機構(gòu)不得任意提高收費標準，這是違反醫(yī)保政策和協(xié)議的行為。9.A解析：醫(yī)保目錄分為藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄。10.C解析：定點醫(yī)療機構(gòu)服務應遵循合理、合規(guī)、便民的原則。二、判斷題1.錯誤解析：并非所有醫(yī)療服務項目都納入醫(yī)保支付范圍，必須符合醫(yī)保目錄和相關(guān)政策規(guī)定。2.錯誤解析：定點醫(yī)療機構(gòu)不得從醫(yī)?；鹬刑崛　胺迭c”，這是違規(guī)行為。3.正確解析：參保人員可在所有定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，享受醫(yī)保待遇。4.錯誤解析：DRG/DIP結(jié)算與實際服務成本相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)需規(guī)范成本管理。5.錯誤解析：對于醫(yī)保支付后的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)仍可能收取按規(guī)定應患者承擔的費用。6.正確解析：定點醫(yī)療機構(gòu)有義務發(fā)現(xiàn)并報告欺詐騙保行為。7.正確解析：日間手術(shù)作為簡化住院方式，符合條件時可納入醫(yī)保支付范圍。8.錯誤解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)包括定點醫(yī)藥機構(gòu)使用的系統(tǒng)（如HIS接口）和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用的系統(tǒng)。9.錯誤解析：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議期滿需重新申請續(xù)簽。10.錯誤解析：參保人員因特殊情況在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)審核后部分費用可按規(guī)定報銷。三、填空題1.醫(yī)保服務協(xié)議2.合法、合規(guī)、公開3.個人4.共同支付5.申報審核6.甲類、乙類7.按疾病診斷相關(guān)分組（或按病種分值）8.監(jiān)督檢查9.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)10.醫(yī)保管理（或合規(guī)管理）四、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議的主要義務包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議約定；執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標準；確保醫(yī)?；鸢踩?，防止欺詐騙保；規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高服務質(zhì)量；配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展監(jiān)督檢查；建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度；及時準確上報相關(guān)信息；履行協(xié)議約定的其他義務。2.定點醫(yī)療機構(gòu)常見的欺詐騙保行為及其表現(xiàn)包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務：偽造診療記錄、病歷，虛構(gòu)醫(yī)療服務項目或次數(shù)。*過度診療：為非治療需要開具藥品或檢查項目，超出患者實際需求。*分解收費：將一個醫(yī)療服務項目分解為多個項目進行收費，或?qū)⒉粚儆卺t(yī)保支付范圍的費用納入報銷。*串換項目：將屬于醫(yī)保支付范圍的診療項目更換為非醫(yī)保支付范圍的項目進行收費。*虛開發(fā)票：使用虛假發(fā)票或串換發(fā)票進行報銷。*掛床住院：患者無需住院治療，但虛構(gòu)住院理由，騙取醫(yī)保費用。*提供非醫(yī)保服務：在醫(yī)保結(jié)算中包含非醫(yī)保范圍的藥品、診療項目或服務。3.DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)管理提出的主要挑戰(zhàn)包括：*成本控制壓力增大：支付標準與成本掛鉤，需要加強成本管理和控制。*服務質(zhì)量提升要求提高：更注重醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。*醫(yī)療行為規(guī)范化要求提高：需要更加規(guī)范醫(yī)療行為，避免不必要的檢查和治療。*信息化管理能力要求提高：需要建立和完善適應DRG/DIP支付方式改革的信息化管理系統(tǒng)。*管理人員能力提升要求提高：需要培養(yǎng)具備DRG/DIP管理知識和能力的管理人員。4.定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防范欺詐騙保風險的方法包括：*建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度：制定完善的醫(yī)保管理制度和流程，明確責任分工。*加強醫(yī)保政策學習和培訓：提高醫(yī)務人員和工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。*規(guī)范醫(yī)療服務行為：嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定開展醫(yī)療服務，杜絕違規(guī)行為。*加強費用審核：建立費用審核機制，對醫(yī)療費用進行嚴格審核。*實施信息化監(jiān)管：利用信息化手段加強監(jiān)管，提高監(jiān)管效率和準確性。*加強自查自糾：定期開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和整改問題。*配合外部監(jiān)管：積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時整改發(fā)現(xiàn)問題。五、案例分析題本案中，定點綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生張某存在以下違規(guī)行為：1.開具不必要的檢查項目：張某為病情不嚴重的患者開具了大量不必要的CT、MRI等檢查項目，屬于過度診療行為。2.分解收費：張某將部分診療項目分解為多個細項進行收費，屬于分解收費行為。3.欺詐騙保：張某通過偽造患者病情證明材料，為該患者申請了本不屬于其適應癥的特殊藥品，并成功通過醫(yī)保報銷，屬于虛構(gòu)服務騙取醫(yī)保基金的行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應如何處理此類投訴：1.受理投訴：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應受理參保人員的投訴，并進行登記。2