急救人員出診記錄規(guī)范與案例引言急救人員的出診記錄，不僅是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搶救過(guò)程的客觀、完整、及時(shí)的文字留存，更是醫(yī)療行為連續(xù)性、規(guī)范性的體現(xiàn)，是后續(xù)醫(yī)療救治的重要參考，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、法律糾紛處理的關(guān)鍵性醫(yī)療文書(shū)。一份高質(zhì)量的出診記錄，能夠清晰展現(xiàn)急救人員的專業(yè)判斷、處置流程和病情演變，其重要性不言而喻。本文旨在結(jié)合實(shí)踐，探討急救人員出診記錄的規(guī)范要點(diǎn)，并通過(guò)案例分析，以期為一線急救同仁提供有益的借鑒。一、出診記錄的核心價(jià)值與基本原則出診記錄的核心價(jià)值在于其客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。它是急救醫(yī)療行為的“活檔案”。*客觀性與真實(shí)性：記錄必須基于事實(shí)，如實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)所見(jiàn)、所聞、所做，避免主觀臆斷和推測(cè)?；颊叩闹髟V、體征、病情變化，急救人員的檢查、診斷、處理措施，均需客觀記錄。*準(zhǔn)確性：時(shí)間、劑量、操作方法等關(guān)鍵信息務(wù)必準(zhǔn)確無(wú)誤。例如，用藥時(shí)間精確到分鐘，藥物劑量單位清晰。*完整性：從接警到現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、初步診斷、救治措施、病情交接（包括途中監(jiān)護(hù)）直至送達(dá)醫(yī)院，每個(gè)環(huán)節(jié)的重要信息都應(yīng)完整記錄，確保醫(yī)療行為的可追溯性。*及時(shí)性：搶救工作結(jié)束后，應(yīng)盡快完成記錄，避免因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致記憶模糊或遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)。二、出診記錄的關(guān)鍵內(nèi)容與規(guī)范要求一份規(guī)范的出診記錄應(yīng)包含以下關(guān)鍵要素，各要素的記錄需遵循特定規(guī)范：（一）接警與出車信息*記錄要點(diǎn)：接警時(shí)間、派車時(shí)間、出車人員、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)地址、呼救事由（簡(jiǎn)要）。*規(guī)范要求：時(shí)間記錄精確，地址清晰具體，呼救事由可從調(diào)度中心獲取，作為初步判斷的參考。（二）現(xiàn)場(chǎng)情況與患者評(píng)估*環(huán)境評(píng)估：簡(jiǎn)要記錄現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境是否安全，有無(wú)影響救治的因素（如交通擁堵、現(xiàn)場(chǎng)混亂、潛在危險(xiǎn)等）。*患者基本信息：性別、大致年齡（如無(wú)法準(zhǔn)確獲取，可描述為“中年男性”、“老年女性”等）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分或AVPU分級(jí)）、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，根據(jù)病情需要選擇測(cè)量）。*主訴與現(xiàn)病史：準(zhǔn)確記錄患者或家屬/目擊者提供的主要癥狀、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)狀態(tài)、可能誘因、伴隨癥狀等。例如：“主訴：胸痛X小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于X小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、惡心，無(wú)嘔吐……”*既往史與過(guò)敏史：簡(jiǎn)明扼要記錄重要的既往疾病史（如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等）、手術(shù)史、外傷史及藥物過(guò)敏史。若情況緊急或無(wú)法獲取，需注明“病史不詳”或“家屬/患者未能提供”。*體格檢查：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。遵循從頭到腳的系統(tǒng)檢查思路，但根據(jù)病情急緩程度調(diào)整詳略。例如，對(duì)于創(chuàng)傷患者，需詳細(xì)記錄受傷部位、創(chuàng)口情況、有無(wú)畸形、活動(dòng)障礙等；對(duì)于心腦血管急癥，需重點(diǎn)檢查心肺體征。（三）初步診斷與鑒別診斷思路*初步診斷：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果，給出最可能的初步診斷。*鑒別診斷：對(duì)于病情復(fù)雜、表現(xiàn)不典型的患者，可簡(jiǎn)要記錄鑒別診斷的思路或需要排除的疾病。（四）救治措施與病情變化*急救處理：詳細(xì)記錄所采取的各項(xiàng)救治措施，包括：*基礎(chǔ)生命支持：如心肺復(fù)蘇（時(shí)間、胸外按壓深度頻率、通氣方式等）、電除顫（能量、次數(shù)、效果）。*高級(jí)生命支持：如氣管插管（型號(hào)、深度、確認(rèn)方法、固定情況）、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、中心靜脈置管等。*藥物治療：藥物名稱、劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間、有無(wú)不良反應(yīng)。*其他操作：如止血、包扎、固定、搬運(yùn)方式、吸氧方式及流量等。*病情監(jiān)測(cè)與變化：記錄救治過(guò)程中患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、癥狀等的變化情況，以及對(duì)治療的反應(yīng)。例如：“XX:XX給予硝酸甘油0.5mg舌下含服后，患者胸痛稍有緩解，血壓由XXX/XXmmHg降至XXX/XXmmHg?！保ㄎ澹┎∏榻唤优c轉(zhuǎn)運(yùn)信息*轉(zhuǎn)運(yùn)指征與目的地：記錄決定轉(zhuǎn)運(yùn)的理由及送往的醫(yī)院名稱。若涉及特殊情況（如患者或家屬要求轉(zhuǎn)往非指定醫(yī)院），需注明并記錄溝通情況。*途中監(jiān)護(hù)：簡(jiǎn)要記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的病情變化、生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果及所采取的進(jìn)一步處理措施。*院內(nèi)交接：記錄到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、與接診醫(yī)護(hù)人員交接的主要內(nèi)容（可參照“院前急救交接單”內(nèi)容），交接雙方確認(rèn)。（六）其他重要事項(xiàng)*知情同意：對(duì)于有創(chuàng)操作、特殊檢查或治療，需記錄已向患者或家屬說(shuō)明情況、可能風(fēng)險(xiǎn)及取得同意的過(guò)程。如患者昏迷或無(wú)家屬，需注明“為挽救生命，征得在場(chǎng)警察/見(jiàn)證人同意”或“按醫(yī)療常規(guī)緊急處置”。*拒絕救治/轉(zhuǎn)運(yùn)：若患者或家屬拒絕救治或轉(zhuǎn)運(yùn)，需詳細(xì)記錄其拒絕的內(nèi)容、已告知的風(fēng)險(xiǎn)及后果，并盡可能讓其簽字確認(rèn)，必要時(shí)尋求第三方見(jiàn)證。*特殊情況說(shuō)明：如現(xiàn)場(chǎng)涉及法律糾紛、暴力事件、傳染病等，應(yīng)簡(jiǎn)要記錄并及時(shí)上報(bào)。三、案例分析與常見(jiàn)問(wèn)題解析（一）正面案例（節(jié)選）患者情況：中年男性，意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，答非所問(wèn)（AVPU:V）。主訴：被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清X分鐘。現(xiàn)病史：家屬代訴，患者X分鐘前被家人發(fā)現(xiàn)倒于家中客廳，呼之能應(yīng)，但言語(yǔ)混亂，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐。既往有高血壓病史X年，未規(guī)律服藥。體格檢查：T:不升，P:95次/分，R:20次/分，BP:180/105mmHg，SpO2:96%（未吸氧狀態(tài)）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在?？诮窍蜃笸嵝保焐嘤移?。右側(cè)上肢肌力2級(jí)，右側(cè)下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。初步診斷：急性腦血管意外（腦出血可能）。救治措施：1.XX:XX立即予吸氧，流量3L/min，建立靜脈通路（左前臂，18G套管針），生理鹽水維持。2.XX:XX心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率____次/分。3.XX:XX途中密切監(jiān)測(cè)生命體征，患者意識(shí)狀態(tài)無(wú)明顯變化，血壓波動(dòng)在____/____mmHg之間。轉(zhuǎn)運(yùn)與交接：XX:XX安全送達(dá)XX醫(yī)院急診科，向接診醫(yī)師詳細(xì)交接病情及救治經(jīng)過(guò)，交接患者物品。案例點(diǎn)評(píng)：本記錄要素齊全，病情描述清晰，體格檢查重點(diǎn)突出，救治措施記錄規(guī)范，時(shí)間節(jié)點(diǎn)明確，符合急救記錄的基本要求。（二）常見(jiàn)問(wèn)題與反面案例（節(jié)選及問(wèn)題分析）問(wèn)題記錄示例1：“患者腹痛，給予止痛針，送往醫(yī)院。”問(wèn)題分析：*過(guò)于簡(jiǎn)略：未記錄腹痛部位、性質(zhì)、程度、誘因、持續(xù)時(shí)間，生命體征缺失。*“止痛針”表述不規(guī)范：未記錄具體藥物名稱、劑量、給藥途徑。*缺乏初步診斷和病情評(píng)估。問(wèn)題記錄示例2：“患者車禍傷，多處外傷，血壓測(cè)不出，立即CPR，腎上腺素靜推，送醫(yī)院?！眴?wèn)題分析：*“多處外傷”不具體：應(yīng)記錄具體受傷部位和可見(jiàn)傷情。*“血壓測(cè)不出”的前提未交代：是何種情況下測(cè)不出？是否已建立靜脈通路？*CPR記錄不完整：開(kāi)始CPR時(shí)間、胸外按壓與通氣比例、除顫情況（如有）、腎上腺素具體劑量、給藥時(shí)間間隔等均未記錄。*缺乏時(shí)間連貫性。問(wèn)題記錄示例3：記錄中出現(xiàn)多處涂改，且未簽名確認(rèn)；或關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如藥物劑量）有明顯修改痕跡，難以辨認(rèn)原始數(shù)據(jù)。問(wèn)題分析：記錄應(yīng)保持清晰、整潔，確需修改時(shí)，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間，嚴(yán)禁隨意涂抹或刮擦。四、提升出診記錄質(zhì)量的實(shí)踐建議1.強(qiáng)化法律意識(shí)與責(zé)任意識(shí)：充分認(rèn)識(shí)到出診記錄的法律地位，將規(guī)范記錄內(nèi)化為職業(yè)習(xí)慣。2.系統(tǒng)培訓(xùn)與定期復(fù)盤(pán)：定期組織急救文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合典型案例（包括本院/本科室的不良案例）進(jìn)行討論和點(diǎn)評(píng)，學(xué)習(xí)優(yōu)秀記錄范例。3.注重平時(shí)積累與刻意練習(xí)：在日常工作中時(shí)刻提醒自己規(guī)范記錄的要點(diǎn)，利用模擬訓(xùn)練等機(jī)會(huì)進(jìn)行專項(xiàng)練習(xí)。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作與信息共享：急救車內(nèi)醫(yī)護(hù)配合，及時(shí)溝通患者信息和處置措施，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。5.利用信息化工具輔助：如使用電子病歷系統(tǒng)，可預(yù)設(shè)模板提高效率，但模板內(nèi)容仍需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化修改和補(bǔ)充，避免“千篇一律”。6.保持客觀中立：記錄中避免使用“可能”、“好像”、“估計(jì)”等模糊詞匯（除非是描述患者或家屬的