醫(yī)院護理文書填寫規(guī)范指南引言護理文書是醫(yī)院醫(yī)療文件的重要組成部分，它不僅是護理工作過程的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的直接反映，更是醫(yī)患溝通、法律舉證的重要依據(jù)。規(guī)范、準確、及時、完整地填寫護理文書，是每一位護理人員必備的專業(yè)素養(yǎng)和核心能力。本指南旨在結(jié)合臨床實際，為護理人員提供一套清晰、實用的文書填寫規(guī)范，以期進一步提升護理文書質(zhì)量，保障醫(yī)療護理工作的有序開展。一、護理文書填寫的通用原則護理文書的填寫應遵循以下基本原則，這些原則是確保文書質(zhì)量的基石：（一）真實性原則這是護理文書的生命線。記錄的每一項內(nèi)容都必須是客觀存在、真實發(fā)生的，嚴禁虛構(gòu)、編造或篡改?；颊叩闹髟V、癥狀、體征、各項檢查結(jié)果、執(zhí)行的醫(yī)囑、實施的護理措施以及患者的反應等，都應如實反映。避免加入個人主觀臆斷或推測性描述。（二）客觀性原則以事實為依據(jù)，用客觀的數(shù)據(jù)和描述性語言記錄，避免使用模糊、含混或帶有感情色彩的詞匯。例如，描述疼痛時，應記錄患者自述的疼痛部位、性質(zhì)、程度（如使用疼痛評分量表），而非簡單記錄“患者訴疼痛”。（三）準確性原則內(nèi)容必須準確無誤，包括患者信息、時間、劑量、濃度、方法等關鍵要素。醫(yī)學術語使用規(guī)范，字跡清晰可辨（手寫時），語句通順，無錯別字、語病。數(shù)據(jù)務必核對準確后方可記錄。（四）及時性原則護理文書應在護理行為完成后立即書寫，避免事后回憶導致的遺漏或偏差。特別是患者病情變化、搶救、特殊檢查治療等關鍵節(jié)點，必須及時、準確、完整地記錄。（五）完整性原則文書的各項內(nèi)容應填寫齊全，避免缺項、漏項。記錄應體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和邏輯性，從患者入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的整個過程，重要的病情變化、護理措施、健康教育、溝通情況等均應涵蓋。（六）規(guī)范性原則遵循國家、地方及醫(yī)院制定的統(tǒng)一書寫規(guī)范和格式要求。使用規(guī)定的表格、術語、縮寫（僅限公認且不易引起歧義的縮寫）、計量單位和記錄符號。字跡工整（手寫），頁面整潔。（七）保密性原則護理文書涉及患者隱私，應妥善保管，嚴禁隨意泄露、傳播或帶離工作場所。電子文書應注意權限管理和數(shù)據(jù)安全。二、常用護理文書填寫要點與規(guī)范（一）體溫單1.楣欄信息：患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號等基本信息務必填寫準確、完整，避免張冠李戴。2.日期與時間：每頁體溫單的日期應清晰標注，跨日24點后應填寫新日期。時間點的記錄應與實際測量或執(zhí)行時間一致。3.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度：按規(guī)定時間和頻次測量并記錄。繪制體溫、脈搏曲線時，符號使用正確，連線清晰。異常數(shù)值應在備注欄注明原因或處理情況。血壓、血氧飽和度等數(shù)值記錄準確，并注明測量部位（如左上肢、右上肢）。4.出入量記錄：準確記錄24小時液體出入量，入量包括飲水、進食、輸液、輸血等，出量包括尿量、嘔吐物、引流液、汗液等。應分類記錄，并計算總量。5.大便次數(shù)、體重、身高：入院患者應測量體重并記錄，以后每周至少測量一次（根據(jù)病情需要調(diào)整）。大便次數(shù)每日記錄，無大便應記錄“0”或“未解”，腹瀉或便秘情況應加以說明。6.其他：如手術、分娩、病危、死亡等特殊情況，應在相應欄內(nèi)或備注欄準確記錄時間。（二）醫(yī)囑執(zhí)行單1.醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄與核對：護士在接收醫(yī)囑后，應認真核對醫(yī)囑內(nèi)容（包括患者信息、藥名、劑量、濃度、用法、時間等），無誤后方可轉(zhuǎn)抄或錄入到執(zhí)行單上。轉(zhuǎn)抄時字跡清晰，不得隨意涂改。2.執(zhí)行記錄：嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，執(zhí)行后應立即在執(zhí)行單上簽名并注明執(zhí)行時間。對于臨時醫(yī)囑，執(zhí)行后需在醫(yī)囑本上簽全名和時間。3.過敏史標識：在執(zhí)行單醒目位置注明患者過敏藥物，執(zhí)行給藥醫(yī)囑前必須再次核對過敏史。4.未執(zhí)行醫(yī)囑處理：因故未能執(zhí)行的醫(yī)囑，應及時與醫(yī)生溝通，說明原因，并在執(zhí)行單上注明“未執(zhí)行”及原因，由醫(yī)生簽名確認或重新開具醫(yī)囑。（三）護理記錄單（護理病程記錄）護理記錄單是反映患者病情變化、護理措施落實及效果的動態(tài)記錄，書寫要求較高。1.記錄內(nèi)容：*患者主訴與病情變化：準確記錄患者的自覺癥狀、情緒變化以及觀察到的生命體征、皮膚、瞳孔、意識、各系統(tǒng)癥狀等病情變化。*護理措施：詳細記錄已執(zhí)行的護理操作，如給藥（含口服、注射、外用等，需注明藥物名稱、劑量、用法、時間）、吸氧（流量、方式）、霧化吸入、導尿、灌腸、傷口護理、翻身拍背、康復指導等。*效果反饋：記錄護理措施實施后患者的反應及效果，如疼痛是否緩解、癥狀是否改善、有無不良反應等。*健康教育與溝通：記錄對患者及家屬進行的健康宣教內(nèi)容、患者的理解程度和配合情況，以及與醫(yī)生、家屬關于病情、治療、護理的重要溝通內(nèi)容和結(jié)果。*特殊情況處理：如患者發(fā)生病情突變、意外事件、投訴等，應詳細記錄事件經(jīng)過、處理措施、報告醫(yī)生情況及患者最終狀態(tài)。2.記錄頻次：*新入院患者應在本班內(nèi)完成首次護理記錄，包括入院評估、主要護理問題、初步護理措施。*危重癥患者、病情不穩(wěn)定者應根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每小時或每兩小時記錄一次。*一般患者每日至少記錄一次，或在病情變化、實施特殊治療護理、發(fā)生并發(fā)癥時及時記錄。3.書寫要求：*重點突出，詳略得當：關鍵病情變化、重要治療護理措施及效果要詳細記錄；常規(guī)性、重復性操作（如每日測量生命體征平穩(wěn)者）可簡要記錄或在體溫單體現(xiàn)。*醫(yī)學術語準確：避免口語化、生活化語言。*語句通順，條理清晰：按時間順序或邏輯順序記錄，避免流水賬或內(nèi)容混亂。（四）病室交班報告1.書寫順序：通常按照出院（或轉(zhuǎn)出）、入院（或轉(zhuǎn)入）、危重、手術、分娩、特殊檢查治療及其他重點患者的順序進行交班。2.交班內(nèi)容：*出院/轉(zhuǎn)出患者：簡要說明出院/轉(zhuǎn)出情況及去向。*入院/轉(zhuǎn)入患者：報告入院/轉(zhuǎn)入時間、主要診斷、主訴、簡要病史、主要陽性體征、已執(zhí)行的檢查治療、目前病情、護理重點及注意事項。*危重患者：詳細報告生命體征、神志、瞳孔、主要癥狀、特殊治療（如呼吸機參數(shù)、血液凈化模式等）、用藥情況、引流情況、皮膚情況、護理措施及效果、潛在風險等。*手術患者：術前患者準備情況、手術名稱、麻醉方式；術后患者返回病房時間、麻醉清醒程度、生命體征、傷口敷料情況、引流管情況、輸液輸血情況、疼痛評分、飲食情況及術后護理要點。*其他患者：如當日分娩、行特殊檢查（如造影、穿刺）、有特殊心理問題或潛在安全風險的患者，應重點交班。3.語言精煉，重點突出：交班報告應簡明扼要，突出重點，便于接班護士快速掌握患者情況。避免不必要的細節(jié)堆砌。三、常見問題與注意事項1.字跡潦草與涂改：手寫文書應字跡工整，易于辨認。如確需修改，應在錯字上劃雙線（保留原字跡可辨），然后在其上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期和簽名，不得隨意刮、擦、涂、改。電子文書修改應遵循系統(tǒng)設定的修改痕跡保留規(guī)則。2.記錄不及時、不連貫：強調(diào)“做了就記，記了才做”，避免事后補記導致的信息遺漏或失真。確保護理記錄能反映患者病情的動態(tài)變化和護理工作的連續(xù)性。3.主觀臆斷與描述不清：避免使用“估計”、“可能”、“大概”等模糊詞語。描述癥狀應具體，如“患者訴切口疼痛”，應補充“VAS評分4分”、“疼痛位于下腹正中”等。4.醫(yī)學術語使用不當或不規(guī)范：應使用標準、規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用俗稱或自編縮寫。5.簽名不規(guī)范：各項記錄完成后，執(zhí)行護士必須簽全名，字跡清晰，并注明職稱（如護師、主管護師）。實習或進修護士書寫的文書，帶教老師必須認真審核并簽名。6.重點不突出，流水賬：護理記錄應圍繞患者病情和護理重點進行，避免記錄與患者診療護理無關的內(nèi)容。7.對患者隱私保護不足：記錄中涉及患者隱私信息時，應注意措辭，避免在非必要場合泄露。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.科室自查：科室應建立護理文書質(zhì)控小組，定期或不定期對本科室護理文書進行檢查、點評，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。2.醫(yī)院抽查與反饋：醫(yī)院護理部或質(zhì)量管理部門應組織對全院護理文書的質(zhì)量抽查，將存在的共性問題和個性問題進行匯總、分析、反饋，并提出改進措施。3.培訓與學習：定期組織護理人員學習護理文書書寫規(guī)范、相關法律法規(guī)知識，分享優(yōu)秀案例和常見錯誤案例，不斷提升護士的文書書寫能力和法律意識。4.持續(xù)改進：根據(jù)檢查結(jié)果和反饋意見，持續(xù)優(yōu)化護理文書書寫流程和規(guī)范，利用信息化手段（如電子病歷系統(tǒng)）減少書寫錯誤，提高書寫效率和質(zhì)量。結(jié)語護理文書書寫是一項嚴肅的醫(yī)療護理行為，直接關系到