2025甲狀腺癌指南一、甲狀腺癌概述甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢。甲狀腺癌主要起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞或?yàn)V泡旁細(xì)胞，具有多種病理類型，不同病理類型在生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等方面存在顯著差異。二、甲狀腺癌的診斷（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)甲狀腺癌患者早期無明顯癥狀，常因體檢或偶然發(fā)現(xiàn)頸部腫塊而就診。部分患者可能出現(xiàn)頸部壓迫感、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，這些癥狀往往提示腫瘤已侵犯周圍組織。甲狀腺髓樣癌患者還可能出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅等類癌綜合征表現(xiàn)，這與腫瘤分泌的活性物質(zhì)有關(guān)。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是甲狀腺癌篩查和診斷的首選方法。超聲可以清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況及血流信號等特征。典型的甲狀腺癌超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見微小鈣化，血流信號豐富。超聲還可以發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的異常，如淋巴結(jié)腫大、皮質(zhì)增厚、淋巴門結(jié)構(gòu)消失等，有助于判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.CT和MRI檢查：對于評估甲狀腺癌的范圍、與周圍組織的關(guān)系以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要價(jià)值。CT可以清晰顯示甲狀腺腫瘤的大小、位置、與周圍血管、氣管、食管的關(guān)系，以及頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。MRI在軟組織分辨方面優(yōu)于CT，對于判斷甲狀腺癌是否侵犯周圍神經(jīng)、肌肉等組織更為敏感。3.PET-CT檢查：主要用于檢測甲狀腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是對于分化型甲狀腺癌患者在碘-131治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象時(shí)，PET-CT可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在的轉(zhuǎn)移病灶。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功能檢查：包括血清甲狀腺激素（T3、T4）、促甲狀腺激素（TSH）等指標(biāo)。甲狀腺功能檢查有助于了解患者的甲狀腺功能狀態(tài)，部分甲狀腺癌患者可能伴有甲狀腺功能異常，如甲亢或甲減。2.甲狀腺球蛋白（Tg）：是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白，在分化型甲狀腺癌患者中，Tg水平可以反映腫瘤的殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。在甲狀腺全切術(shù)后，正常情況下血清Tg水平應(yīng)極低，如果Tg水平持續(xù)升高，提示可能存在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。3.降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）：對于甲狀腺髓樣癌的診斷和病情監(jiān)測具有重要意義。降鈣素是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌的一種多肽激素，甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素水平通常明顯升高，且其水平與腫瘤的大小和分期相關(guān)。CEA在甲狀腺髓樣癌患者中也可能升高，聯(lián)合檢測降鈣素和CEA可以提高甲狀腺髓樣癌的診斷準(zhǔn)確性。（四）細(xì)針穿刺活檢（FNA）FNA是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，獲取細(xì)胞或組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，可以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。FNA的準(zhǔn)確性較高，一般可以區(qū)分良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，但仍有一定的假陰性和假陽性率。對于FNA結(jié)果為不確定的患者，可能需要重復(fù)穿刺或進(jìn)行手術(shù)切除活檢。三、甲狀腺癌的病理類型及分期（一）病理類型1.乳頭狀癌：是最常見的甲狀腺癌類型，約占甲狀腺癌的80%-90%。乳頭狀癌生長相對緩慢，惡性程度較低，預(yù)后較好。其癌細(xì)胞具有乳頭樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核呈毛玻璃樣改變。乳頭狀癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對較少。2.濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的10%-15%。濾泡狀癌的癌細(xì)胞具有濾泡結(jié)構(gòu)，惡性程度較乳頭狀癌略高。濾泡狀癌容易侵犯血管，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位為肺、骨等。3.髓樣癌：起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），約占甲狀腺癌的3%-5%。髓樣癌可分泌降鈣素、癌胚抗原等多種生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅等癥狀。髓樣癌的惡性程度介于乳頭狀癌和未分化癌之間，預(yù)后相對較差。4.未分化癌：是一種罕見但惡性程度極高的甲狀腺癌，約占甲狀腺癌的1%-2%。未分化癌生長迅速，早期即可侵犯周圍組織和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，患者的生存時(shí)間通常較短。（二）分期甲狀腺癌的分期主要采用美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤的大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）進(jìn)行分期。不同病理類型的甲狀腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)略有差異，分期對于制定治療方案和評估預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。四、甲狀腺癌的治療（一）手術(shù)治療手術(shù)是甲狀腺癌的主要治療方法，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情、病理類型、分期等因素綜合考慮。1.甲狀腺腺葉切除術(shù)：適用于腫瘤局限于一側(cè)甲狀腺葉且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。對于一些微小癌（腫瘤直徑≤1cm），如果患者存在手術(shù)禁忌證或拒絕行甲狀腺全切術(shù)，也可以考慮行腺葉切除術(shù)。2.甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)：適用于以下情況：（1）雙側(cè)甲狀腺癌；（2）甲狀腺癌伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）甲狀腺癌侵犯周圍組織；（4）高危分化型甲狀腺癌。甲狀腺全切除術(shù)可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為后續(xù)的碘-131治療創(chuàng)造條件。3.頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于甲狀腺癌患者常規(guī)的手術(shù)方式，無論術(shù)前是否發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。（二）放射性碘治療放射性碘治療主要用于分化型甲狀腺癌的術(shù)后輔助治療。甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞具有攝取碘的功能，分化型甲狀腺癌的癌細(xì)胞也保留了這種功能，因此可以利用放射性碘（碘-131）發(fā)射的β射線破壞殘留的甲狀腺組織和癌細(xì)胞。放射性碘治療的適應(yīng)證包括：（1）甲狀腺全切除或近全切除術(shù)后殘留甲狀腺組織；（2）甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。在進(jìn)行放射性碘治療前，患者需要低碘飲食，并停用甲狀腺激素藥物，以使TSH水平升高，增強(qiáng)癌細(xì)胞對碘-131的攝取。（三）內(nèi)分泌治療甲狀腺癌患者術(shù)后需要長期服用甲狀腺激素進(jìn)行內(nèi)分泌治療，其目的是抑制TSH的分泌，降低TSH對甲狀腺癌細(xì)胞的刺激作用，從而減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。常用的甲狀腺激素藥物為左甲狀腺素鈉片，治療劑量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素個(gè)體化調(diào)整，使TSH水平維持在合適的范圍內(nèi)。（四）靶向治療對于晚期甲狀腺癌患者，尤其是那些無法手術(shù)切除、放射性碘治療無效的患者，靶向治療可以作為一種選擇。靶向治療藥物主要針對甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展過程中的特定分子靶點(diǎn)，如血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）、RET基因等。常見的靶向治療藥物包括索拉非尼、樂伐替尼等，這些藥物可以抑制腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞的增殖，延長患者的生存期。（五）放療放療主要用于無法手術(shù)切除的局部晚期甲狀腺癌或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者。放療可以通過高能射線殺死癌細(xì)胞，控制腫瘤的生長和擴(kuò)散。放療可以分為外照射放療和內(nèi)照射放療，外照射放療是最常用的放療方式。五、甲狀腺癌的隨訪甲狀腺癌患者治療后需要定期進(jìn)行隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括：1.臨床表現(xiàn)：詢問患者有無頸部腫塊、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，檢查頸部有無腫物及淋巴結(jié)腫大。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：定期檢測血清Tg、TSH、降鈣素（髓樣癌患者）等指標(biāo)，觀察指標(biāo)的變化情況。3.影像學(xué)檢查：根據(jù)患者的病情，定期進(jìn)行超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，評估甲狀腺床及頸部淋巴結(jié)的情況，以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.放射性碘全身顯像（WBS）：對于進(jìn)行過放射性碘治療的患者，定期進(jìn)行WBS檢查，了解體內(nèi)有無殘留的甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移病灶。六、甲狀腺癌的預(yù)防雖然甲狀腺癌的病因尚未完全明確，但可以采取以下措施降低甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：1.避免輻射暴露：盡量減少頭頸部的放射性暴露，尤其是兒童和青少年。在進(jìn)行放射性檢查時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好防護(hù)措施。2.保持健康的生活方式：均衡飲食，適量攝入碘，避免過度勞累，保持良好的心態(tài)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。3.定期體檢：定期進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，對于可疑結(jié)節(jié)及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和處理。七、特殊情況的處理（一）妊娠合并甲狀腺癌妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌是一種特殊情況。對于甲狀腺癌診斷明確且病情穩(wěn)定的患者，可以在妊娠中期（孕13-27周）進(jìn)行手術(shù)治療。如果病情允許，也可以推遲至分娩后進(jìn)行手術(shù)。在妊娠期間，需要密切監(jiān)測甲狀腺功能和腫瘤的變化，調(diào)整甲狀腺激素的劑量。（二）兒童甲狀腺癌兒童甲狀腺癌相對少見，但惡性程度較高。兒童甲狀腺癌的治療原則與成人基本相同，但需要考慮兒童的生長發(fā)育特點(diǎn)。手術(shù)方式應(yīng)盡量保留正常的甲狀腺組織，以減少對兒童甲狀腺功能的影響。放射性碘治療和放療在兒童中的應(yīng)用需要謹(jǐn)慎評估，權(quán)衡治療的利弊。八、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作甲狀腺癌的治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。MDT團(tuán)隊(duì)通常包括外科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的綜合治療方案，提高甲狀腺癌的治