顱內(nèi)感染護(hù)理細(xì)則概述

顱內(nèi)感染是指發(fā)生在顱腔內(nèi)的感染性疾病，包括腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)感染等。此類(lèi)疾病病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，需要專(zhuān)業(yè)、細(xì)致的護(hù)理。本細(xì)則旨在規(guī)范顱內(nèi)感染患者的護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。

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一、護(hù)理評(píng)估

在護(hù)理顱內(nèi)感染患者前，需進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)估，以了解患者病情及需求。

（一）一般評(píng)估

1.生命體征監(jiān)測(cè)：

-每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄異常情況。

-注意發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象。

2.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：

-觀察意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷），記錄格拉斯哥評(píng)分。

-檢查瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)，注意是否出現(xiàn)瞳孔不等大。

-評(píng)估肢體肌力、感覺(jué)，觀察有無(wú)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)癥狀。

3.生命體征監(jiān)測(cè)：

-每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄異常情況。

-注意發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象。

（二）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)評(píng)估

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

-血常規(guī)：關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)，感染時(shí)白細(xì)胞常升高。

-腦脊液檢查：檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白、糖、生化等指標(biāo)。

2.影像學(xué)檢查：

-頭顱CT或MRI：明確感染部位及范圍，如腦膿腫、腦水腫等。

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二、護(hù)理措施

根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取針對(duì)性護(hù)理措施，以控制感染、改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥。

（一）一般護(hù)理

1.臥床休息：

-臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，降低顱內(nèi)壓。

-頭高腳低位（15°~30°），促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流。

2.體位管理：

-保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。

-預(yù)防壓瘡，每2小時(shí)翻身一次。

（二）藥物治療護(hù)理

1.抗生素使用：

-遵醫(yī)囑按時(shí)、按量給藥，注意藥物過(guò)敏反應(yīng)。

-監(jiān)測(cè)藥物療效及不良反應(yīng)，如皮疹、肝功能異常等。

2.降顱壓治療：

-快速靜脈滴注甘露醇，注意觀察尿量及腎功能。

-監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，如腦室引流時(shí)記錄引流量及顏色。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.預(yù)防癲癇：

-備好抗癲癇藥物，如地西泮。

-觀察有無(wú)抽搐先兆，如肢體顫動(dòng)、意識(shí)模糊。

2.預(yù)防腦水腫：

-嚴(yán)格控制液體入量，每日補(bǔ)液量不超過(guò)前一日出量+500ml。

-監(jiān)測(cè)體重變化，避免過(guò)度水化。

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三、健康教育

對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高自我管理能力。

（一）疾病知識(shí)

1.講解顱內(nèi)感染的基本知識(shí)：

-說(shuō)明感染原因、癥狀及治療原則。

-強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性。

2.注意事項(xiàng)：

-避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止病情加重。

-注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。

（二）出院指導(dǎo)

1.用藥指導(dǎo)：

-講解藥物名稱(chēng)、用法、劑量及副作用。

-遵醫(yī)囑定期復(fù)查，如血常規(guī)、腦脊液等。

2.復(fù)診時(shí)間：

-出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整時(shí)間。

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四、護(hù)理記錄

詳細(xì)記錄護(hù)理過(guò)程，包括生命體征、癥狀變化、藥物使用、并發(fā)癥情況等，為臨床決策提供依據(jù)。

（一）記錄內(nèi)容

1.每日護(hù)理記錄：

-體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。

-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善或加重情況。

2.特殊事件記錄：

-癲癇發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及處理措施。

-藥物不良反應(yīng)的觀察及處理。

（二）記錄要求

1.及時(shí)性：

-每項(xiàng)護(hù)理操作后立即記錄，避免遺漏。

2.準(zhǔn)確性：

-數(shù)據(jù)及描述需真實(shí)、客觀，避免主觀臆斷。

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總結(jié)

顱內(nèi)感染護(hù)理需系統(tǒng)、細(xì)致，涵蓋評(píng)估、措施、健康教育和記錄等環(huán)節(jié)。通過(guò)規(guī)范護(hù)理流程，可有效控制病情、預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

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三、健康教育（續(xù)）

（一）疾病知識(shí)（續(xù)）

1.講解顱內(nèi)感染的基本知識(shí)（續(xù)）：

解釋感染途徑：向患者及家屬解釋顱內(nèi)感染可能的病因，如細(xì)菌、病毒等通過(guò)血液播散、鄰近感染灶直接蔓延、手術(shù)或外傷后感染等。強(qiáng)調(diào)保持個(gè)人衛(wèi)生（如勤洗手）對(duì)于預(yù)防感染的重要性。

描述典型癥狀：除了已提及的意識(shí)改變、發(fā)熱、瞳孔異常外，還需告知可能出現(xiàn)的其他癥狀，如劇烈頭痛（尤以早晨為重）、惡心、嘔吐（噴射狀）、頸部強(qiáng)直（腦膜刺激征）、性格行為改變（如煩躁、淡漠）等。鼓勵(lì)患者及家屬留意這些變化并及時(shí)報(bào)告。

說(shuō)明治療原則：解釋治療的核心是使用敏感抗生素（或抗病毒藥物）控制感染源，以及降低顱內(nèi)壓、防治并發(fā)癥（如癲癇、腦水腫）。強(qiáng)調(diào)治療的及時(shí)性和規(guī)范性對(duì)預(yù)后的關(guān)鍵作用。

2.注意事項(xiàng)（續(xù)）：

活動(dòng)與休息：

臥床期間：強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息的必要性，避免翻身時(shí)頭位劇烈變動(dòng)。指導(dǎo)家屬如何輔助患者進(jìn)行肢體輕微活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、握拳），以防深靜脈血栓形成。

下床活動(dòng)：待病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚后，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下逐步開(kāi)始床旁坐起，再進(jìn)行短時(shí)間室內(nèi)行走，活動(dòng)量需循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。

飲食管理：

早期：意識(shí)障礙或惡心嘔吐明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)或靜脈補(bǔ)液，保證水、電解質(zhì)平衡。

恢復(fù)期：意識(shí)清醒、嘔吐停止后，逐漸過(guò)渡到易消化、高營(yíng)養(yǎng)的半流質(zhì)或軟食，少量多餐。避免刺激性食物和飲料（如咖啡、濃茶）。

個(gè)人衛(wèi)生：

口腔護(hù)理：指導(dǎo)家屬或患者（若意識(shí)允許）進(jìn)行口腔護(hù)理，每日至少2-3次，使用生理鹽水或漱口液清潔，保持口腔清潔干燥，預(yù)防口腔感染。

皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚清潔，對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，特別注意受壓部位皮膚檢查，預(yù)防壓瘡。保持床單位清潔、干燥、平整。

（二）出院指導(dǎo)（續(xù)）

1.用藥指導(dǎo)（續(xù)）：

抗生素/抗病毒藥物：

遵醫(yī)囑依從性：強(qiáng)調(diào)務(wù)必按時(shí)、按量、按療程服用，即使癥狀好轉(zhuǎn)也不能自行停藥，以防復(fù)發(fā)或產(chǎn)生耐藥性。詳細(xì)說(shuō)明服藥時(shí)間（如飯前/飯后）、方法（如是否需搖勻、是否可掰開(kāi)）。

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如抗生素常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉）、皮疹等，以及抗病毒藥物可能引起的具體反應(yīng)。指導(dǎo)患者如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如呼吸困難、嚴(yán)重皮疹、持續(xù)腹瀉）立即就醫(yī)。同時(shí)告知需定期復(fù)查肝腎功能等。

降顱壓藥物：如需繼續(xù)使用甘露醇等，需告知其可能的脫水作用及注意事項(xiàng)，如監(jiān)測(cè)尿量、防止電解質(zhì)紊亂等。

其他藥物：如預(yù)防癲癇藥物（需長(zhǎng)期服用）、止痛藥等，同樣需詳細(xì)說(shuō)明用法、劑量及注意事項(xiàng)。

2.復(fù)診時(shí)間與項(xiàng)目（續(xù)）：

首次復(fù)診：通常在出院后1-2周，由醫(yī)生評(píng)估病情恢復(fù)情況，檢查有無(wú)感染灶殘留或并發(fā)癥跡象。

后續(xù)復(fù)診：根據(jù)病情穩(wěn)定程度，后續(xù)復(fù)診時(shí)間可延長(zhǎng)至1個(gè)月、3個(gè)月或更長(zhǎng)。具體項(xiàng)目可能包括：

體格檢查：復(fù)查體溫、神經(jīng)系統(tǒng)體征（意識(shí)、瞳孔、肌力等）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)。

影像學(xué)檢查：必要時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI，評(píng)估感染灶吸收情況。

專(zhuān)科評(píng)估：神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)估，調(diào)整治療方案。

3.生活方式調(diào)整：

避免頭部外傷：告知患者及家屬，在康復(fù)期間及以后生活中，需注意保護(hù)頭部，避免參與高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，如接觸性運(yùn)動(dòng)、攀高等。

規(guī)律作息：保證充足睡眠，避免熬夜。

適度鍛煉：病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適度康復(fù)鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。

心理調(diào)適：告知患者及家屬，顱內(nèi)感染后可能出現(xiàn)情緒波動(dòng)、焦慮等問(wèn)題，屬正常現(xiàn)象。鼓勵(lì)家屬給予理解和支持，必要時(shí)尋求心理專(zhuān)業(yè)人士幫助。

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四、護(hù)理記錄（續(xù)）

（一）記錄內(nèi)容（續(xù)）

1.每日護(hù)理記錄（續(xù)）：

生命體征：詳細(xì)記錄每時(shí)段（如每4小時(shí)或遵醫(yī)囑）的體溫、脈搏、呼吸、血壓，尤其注意發(fā)熱的規(guī)律（最高體溫、持續(xù)時(shí)間）、寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征：

意識(shí)狀態(tài)：準(zhǔn)確記錄意識(shí)水平（清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷），可使用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）進(jìn)行量化評(píng)估，并記錄每日變化趨勢(shì)。

瞳孔：記錄瞳孔大?。ê撩祝⑿螤?、對(duì)光反射情況，注意雙側(cè)是否等大等圓，反射是否靈敏。異常變化需重點(diǎn)記錄。

神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：記錄有無(wú)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，并描述其部位、程度及變化。

腦膜刺激征：記錄頸強(qiáng)直、凱爾尼格征（Kernigsign）、布魯津斯基征（Brudzinskisign）等是否存在。

癥狀與不適：記錄患者主訴，如頭痛的性質(zhì)（搏動(dòng)性、持續(xù)性）、程度（可簡(jiǎn)單量化或使用疼痛評(píng)分）、嘔吐次數(shù)、量、性質(zhì)。記錄有無(wú)畏光、精神行為改變等情況。

2.特殊事件記錄（續(xù)）：

癲癇發(fā)作：詳細(xì)記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類(lèi)型（全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、局灶性發(fā)作等）、發(fā)作前誘因或先兆、發(fā)作時(shí)表現(xiàn)（抽搐姿態(tài)、口吐白沫、尿失禁等）、現(xiàn)場(chǎng)處理措施（保護(hù)患者、防止外傷、保持呼吸道通暢、記錄發(fā)作細(xì)節(jié)）、發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、用藥情況（如地西泮使用劑量、時(shí)間）。

藥物不良反應(yīng)：記錄發(fā)現(xiàn)或患者報(bào)告的藥物不良反應(yīng)，包括具體藥物名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)表現(xiàn)（如皮疹部位和范圍、腹瀉次數(shù)和性質(zhì)、肝功能異常具體數(shù)值等）、處理措施（如停藥、對(duì)癥處理、調(diào)整劑量等）及反應(yīng)轉(zhuǎn)歸。

并發(fā)癥處理：如發(fā)生壓瘡，記錄部位、分期、面積、處理措施（清潔、消毒、敷料更換等）；如進(jìn)行腦室引流，記錄引流量、顏色、性狀，有無(wú)阻塞、感染跡象，引流管護(hù)理情況等。

病情變化：記錄任何重要的病情變化，如體溫驟升、意識(shí)突然惡化、瞳孔變化異常、血壓劇烈波動(dòng)等，以及采取的緊急應(yīng)對(duì)措施。

（二）記錄要求（續(xù)）

1.及時(shí)性（續(xù)）：

即時(shí)記錄：對(duì)患者病情發(fā)生重要變化、進(jìn)行重要操作（如氣管插管、腦室穿刺引流）、出現(xiàn)特殊事件時(shí)，應(yīng)立即記錄，不得拖延。

日常記錄：按照規(guī)定時(shí)間（如每班次）完成當(dāng)班護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，確保信息的連續(xù)性。

交接班記錄：在交班時(shí)，必須將本班次的重點(diǎn)病情變化、已采取的措施及效果、需下一班注意的事項(xiàng)等清晰、準(zhǔn)確地記錄在交班記錄本上，并雙方簽字確認(rèn)。

2.準(zhǔn)確性（續(xù)）：

數(shù)據(jù)精確：記錄的數(shù)值（如體溫39.2℃，血壓160/95mmHg）必須準(zhǔn)確無(wú)誤，單位清晰。時(shí)間記錄要具體到分鐘。

描述客觀：使用客觀、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述病情和體征，避免主觀臆斷和模糊不清的詞語(yǔ)（如“好像有點(diǎn)不舒服”、“可能不太好”）。如“患者意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，格拉斯哥評(píng)分E3V4M5”，“左瞳孔直徑3.5mm，對(duì)光反射靈敏，右瞳孔直徑5.0mm，對(duì)光反射遲鈍”。

內(nèi)容完整：確保記錄了所有必需的信息，包括生命體征、癥狀體征、用藥、操作、特殊事件、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者及家屬情況等。

簽名規(guī)范：記錄者需親筆簽名，注明記錄日期和時(shí)間，體現(xiàn)責(zé)任主體。

3.規(guī)范性（新增）：

使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)：盡量使用國(guó)家或行業(yè)統(tǒng)一的護(hù)理術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)，避免使用非標(biāo)準(zhǔn)或地方性用語(yǔ)。

格式統(tǒng)一：保持記錄格式的一致性，便于查閱和對(duì)比。

字跡清晰：記錄字跡需工整、清晰，避免潦草難以辨認(rèn)。

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五、特別護(hù)理要點(diǎn)（新增）

（一）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)護(hù)理（針對(duì)需要監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的患者）

1.設(shè)備準(zhǔn)備與檢查：

(1)確認(rèn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀功能完好，校準(zhǔn)準(zhǔn)確。

(2)準(zhǔn)備好腦室引流袋（或監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連接管路）、無(wú)菌注射器（用于沖洗）、無(wú)菌生理鹽水、紗布、消毒用品、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（備用）。

2.置管前準(zhǔn)備：

(1)按無(wú)菌操作原則進(jìn)行皮膚消毒。

(2)確?；颊哳^部位置舒適，便于穿刺。

3.置管過(guò)程中配合：

(1)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺，觀察患者反應(yīng)，給予必要的安撫。

(2)監(jiān)測(cè)生命體征變化。

4.置管后基礎(chǔ)護(hù)理：

(1)妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，標(biāo)記初始引流液面高度。

(2)保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，按要求更換。

(3)監(jiān)測(cè)引流液的顏色、性質(zhì)、量，并定時(shí)記錄（如每4小時(shí)或遵醫(yī)囑）。

5.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)觀察與處理：

(1)密切觀察顱內(nèi)壓數(shù)值變化，注意有無(wú)持續(xù)升高或驟降。

(2)觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，結(jié)合顱內(nèi)壓數(shù)值綜合判斷。

(3)如顱內(nèi)壓升高，遵醫(yī)囑執(zhí)行降顱壓治療（如快速滴注甘露醇、呋塞米靜脈推注），并觀察療效。

(4)如引流管阻塞，遵醫(yī)囑進(jìn)行低壓沖洗（一般用3-5ml無(wú)菌生理鹽水），無(wú)效需報(bào)告醫(yī)生處理。

(5)注意預(yù)防引流相關(guān)并發(fā)癥，如感染、腦疝等。

6.拔管護(hù)理：

(1)拔管前遵醫(yī)囑停止引流，觀察拔管后患者情況。

(2)按無(wú)菌操作拔管，用無(wú)菌棉球按壓穿刺點(diǎn)至少10-15分鐘。

(3)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲漏、出血，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及神經(jīng)系統(tǒng)體征有無(wú)變化。

（二）溝通與心理支持（針對(duì)意識(shí)障礙或精神狀態(tài)異常的患者）

1.非語(yǔ)言溝通技巧：

(1)耐心、輕柔地與患者交流，使用溫和的語(yǔ)氣。

(2)通過(guò)眼神交流、觸摸（如輕拍手臂）、面部表情等方式傳遞關(guān)懷。

(3)使用簡(jiǎn)單、清晰、短句進(jìn)行溝通。

(4)注意觀察患者的非語(yǔ)言反應(yīng)（如肢體動(dòng)作、表情），理解其需求。

2.意識(shí)障礙患者的溝通：

(1)即使患者意識(shí)模糊或無(wú)法言語(yǔ)，也要假定其能理解并給予尊重。

(2)提供環(huán)境刺激，如輕聲說(shuō)話、播放舒緩音樂(lè)、展示熟悉物品等。

(3)鼓勵(lì)患者做簡(jiǎn)單的反應(yīng)，如眨眼、握拳等。

3.家屬溝通與支持：

(1)定期與家屬溝通，告知患者病情進(jìn)展、護(hù)理情況，解答家屬疑問(wèn)。

(2)理解家屬的焦慮情緒，給予情感支持。

(3)指導(dǎo)家屬如何配合進(jìn)行患者的日常護(hù)理和溝通。

(4)必要時(shí)，可邀請(qǐng)家屬參與部分護(hù)理活動(dòng)，增強(qiáng)其參與感和安全感。

4.心理疏導(dǎo)：

(1)對(duì)于意識(shí)恢復(fù)期或存在焦慮、抑郁情緒的患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

(2)耐心傾聽(tīng)患者想法，給予積極心理暗示。

(3)引導(dǎo)患者關(guān)注積極方面，分散注意力（如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)等）。

(4)必要時(shí)，與醫(yī)生溝通，尋求專(zhuān)業(yè)心理支持。

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六、感染控制措施（續(xù)）

（一）環(huán)境消毒

1.房間通風(fēng)：每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次不少于30分鐘，保持室內(nèi)空氣流通。

2.空氣消毒：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，必要時(shí)使用紫外線燈或空氣凈化器進(jìn)行空氣消毒，注意保護(hù)患者眼睛和皮膚，消毒后關(guān)閉設(shè)備。

3.物體表面消毒：

(1)每日使用500mg/L含氯消毒液或消毒濕巾擦拭患者床單位（床欄、床頭柜、床旁桌、呼叫按鈕等）。

(2)消毒患者經(jīng)常接觸的物品表面，如門(mén)把手、桌椅、衛(wèi)生間設(shè)施等。

(3)對(duì)患者的衣物、被服等，根據(jù)污染情況選擇清洗或消毒處理。

(4)醫(yī)療器械（如體溫計(jì)、聽(tīng)診器等）使用后按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。

（二）手衛(wèi)生

1.洗手時(shí)機(jī)：

(1)接觸患者前后。

(2)處理患者血液、體液、分泌物、排泄物后。

(3)從患者身體污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

(4)穿脫隔離衣前后。

(5)處理患者周?chē)h(huán)境（如床單位）后。

(6)進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房時(shí)。

2.洗手方法：嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，使用流動(dòng)水和洗手液（或含酒精的速干手消毒劑），確保手部所有部位都被清洗到。

3.手消毒劑使用：在無(wú)法進(jìn)行流水洗手時(shí)，使用含酒精的速干手消毒劑，揉搓直至手部干燥。