2025年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)法律屬性的描述，正確的是（）A.僅作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)，無(wú)法律效應(yīng)B.屬于病歷的重要組成部分，具有法律效力C.僅用于醫(yī)護(hù)溝通，不納入患者檔案D.由護(hù)士單獨(dú)保管，無(wú)需歸檔2.體溫單中，口溫的記錄符號(hào)為（）A.藍(lán)圈“○”B.藍(lán)叉“×”C.紅點(diǎn)“●”D.紅圈“○”3.某術(shù)后患者主訴“切口疼痛3分（NRS評(píng)分）”，責(zé)任護(hù)士需在護(hù)理記錄中重點(diǎn)體現(xiàn)的內(nèi)容是（）A.患者既往手術(shù)史B.疼痛評(píng)估時(shí)間、評(píng)分及干預(yù)措施（如鎮(zhèn)痛藥物使用）、效果評(píng)價(jià)C.同病房患者的作息情況D.護(hù)士個(gè)人對(duì)疼痛的主觀判斷4.關(guān)于電子護(hù)理文書(shū)的修改，正確的操作是（）A.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，錄入正確信息B.使用“修改”功能，保留原記錄內(nèi)容及修改痕跡，注明修改時(shí)間、修改人C.請(qǐng)實(shí)習(xí)護(hù)士代為修改，無(wú)需簽名D.用紅色筆覆蓋原內(nèi)容后重新填寫(xiě)5.手術(shù)護(hù)理記錄中，“物品清點(diǎn)記錄”需由（）共同核對(duì)并簽名A.手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生B.巡回護(hù)士與器械護(hù)士C.主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士D.病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士6.某昏迷患者入院時(shí)，護(hù)士需在護(hù)理評(píng)估單中重點(diǎn)記錄的內(nèi)容是（）A.患者的職業(yè)及收入B.Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）、皮膚完整性、管道情況C.家屬的飲食偏好D.患者既往所患疾病名稱（未注明時(shí)間）7.一般護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)頻次要求是（）A.每2小時(shí)記錄1次B.病情穩(wěn)定者每日至少記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄C.僅在患者主訴不適時(shí)記錄D.由護(hù)士長(zhǎng)決定記錄頻次8.體溫單中，“手術(shù)（操作）日期”應(yīng)填寫(xiě)在（）A.35℃線下的相應(yīng)日期欄內(nèi)B.40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)C.底欄的“手術(shù)”項(xiàng)目中D.眉欄的“日期”列上方9.護(hù)理記錄中，“患者訴‘胸悶’”的正確記錄方式是（）A.“患者主訴胸悶”B.“患者訴‘胸悶，呈壓榨性，持續(xù)5分鐘未緩解’”C.“患者有胸悶癥狀”D.“患者自述可能因情緒緊張導(dǎo)致胸悶”10.危重患者護(hù)理記錄中，“出入量”的統(tǒng)計(jì)時(shí)間段應(yīng)為（）A.每日8:00-次8:00B.每班（如7:00-19:00、19:00-次7:00）分別統(tǒng)計(jì)并匯總C.僅記錄24小時(shí)總出入量D.每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)“六準(zhǔn)確”原則的是（）A.時(shí)間準(zhǔn)確B.內(nèi)容準(zhǔn)確C.數(shù)值準(zhǔn)確D.術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確2.需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)評(píng)估”的情況包括（）A.患者使用新的藥物后B.患者術(shù)后返回病房30分鐘內(nèi)C.患者血壓從120/80mmHg驟升至180/110mmHgD.患者晨起空腹血糖值正常3.體溫單底欄需填寫(xiě)的內(nèi)容包括（）A.大便次數(shù)B.出入量C.體重D.手術(shù)（操作）日期4.護(hù)理評(píng)估單的內(nèi)容應(yīng)涵蓋（）A.生理狀態(tài)（如生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況）B.心理狀態(tài)（如焦慮程度）C.社會(huì)支持（如家屬照護(hù)能力）D.文化信仰（如宗教飲食禁忌）5.關(guān)于護(hù)理文書(shū)的保存要求，正確的是（）A.紙質(zhì)護(hù)理文書(shū)保存期限至少為30年B.電子護(hù)理文書(shū)需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失C.患者出院后，護(hù)理文書(shū)可由護(hù)士個(gè)人保管D.門(mén)診護(hù)理文書(shū)保存期限至少為15年三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.體溫單中，腋溫的記錄符號(hào)為藍(lán)叉“×”。（）2.護(hù)理記錄可在患者出院后補(bǔ)寫(xiě)，只需注明“補(bǔ)記”。（）3.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目不符”時(shí)，應(yīng)立即記錄并報(bào)告醫(yī)生，不得隱瞞。（）4.電子護(hù)理文書(shū)的簽名可使用電子簽名，需符合《電子簽名法》要求。（）5.一般護(hù)理記錄中，“患者睡眠好”屬于規(guī)范記錄，無(wú)需具體描述。（）6.危重患者護(hù)理記錄需記錄每小時(shí)生命體征，病情穩(wěn)定后可改為每2小時(shí)記錄1次。（）7.體溫單中，“灌腸后大便3次”應(yīng)記錄為“3/E”。（）8.護(hù)理評(píng)估單中，“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”應(yīng)在患者入院時(shí)完成，無(wú)需動(dòng)態(tài)評(píng)估。（）9.護(hù)理記錄中，“遵醫(yī)囑予布洛芬0.2g口服”屬于完整記錄，無(wú)需體現(xiàn)用藥時(shí)間及患者反應(yīng)。（）10.手術(shù)患者術(shù)前訪視記錄應(yīng)在手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者心理狀態(tài)、皮膚情況、過(guò)敏史等。（）四、填空題（每空1分，共15分）1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的原則，其中“及時(shí)”指記錄時(shí)間應(yīng)與護(hù)理行為發(fā)生時(shí)間相差不超過(guò)______分鐘。2.體溫單中，脈搏的記錄符號(hào)為_(kāi)_____，心率的記錄符號(hào)為_(kāi)_____，兩者重疊時(shí)應(yīng)______。3.護(hù)理記錄的“PIO”模式中，“P”指______，“I”指______，“O”指______。4.危重患者護(hù)理記錄中，瞳孔記錄應(yīng)包括______和______，格式為“左/右mm”。5.手術(shù)護(hù)理記錄中，“物品清點(diǎn)”需在______、______、______三個(gè)階段進(jìn)行核對(duì)并記錄。6.新入院患者體溫測(cè)量頻次為_(kāi)_____，連續(xù)測(cè)量______日，體溫正常后改為每日2次。五、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“病情變化”的記錄要點(diǎn)。2.列舉體溫單繪制的“三不可”原則。3.說(shuō)明危重患者護(hù)理記錄與一般護(hù)理記錄的主要區(qū)別。4.電子護(hù)理文書(shū)相比紙質(zhì)文書(shū)，在書(shū)寫(xiě)規(guī)范上需額外注意哪些問(wèn)題？六、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，于10:30行急診PCI術(shù)，13:00返回CCU病房。責(zé)任護(hù)士于13:30書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄如下：“患者術(shù)后返回病房，意識(shí)清，血壓120/75mmHg，心率78次/分，律齊。給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min）?；颊咴V‘切口處輕微疼痛’，已通知醫(yī)生?！眴?wèn)題：請(qǐng)指出該護(hù)理記錄中的不規(guī)范之處，并寫(xiě)出修改后的完整記錄。案例2（10分）：某護(hù)士繪制患者李某（48歲，因“膽囊結(jié)石”于9月5日10:00行腹腔鏡膽囊切除術(shù)）的體溫單時(shí)，存在以下問(wèn)題：①手術(shù)日期填寫(xiě)在35℃線下的“9月5日”欄內(nèi)；②10:00脈搏（88次/分）與心率（88次/分）重疊，僅用紅點(diǎn)“●”記錄脈搏；③9月5日14:00尿量記錄為“300ml”，但底欄“尿量”合計(jì)欄未填寫(xiě)。問(wèn)題：請(qǐng)指出體溫單繪制中的錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確繪制方法。2025年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.B4.B5.B6.B7.B8.B9.B10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.×10.√四、填空題1.302.紅點(diǎn)“●”；紅圈“○”；先畫(huà)脈搏符號(hào)，外畫(huà)心率符號(hào)3.問(wèn)題（Problem）；措施（Intervention）；結(jié)果（Outcome）4.大小；對(duì)光反射5.術(shù)前；關(guān)腔（體腔/切口）前；關(guān)腔（體腔/切口）后6.4次/日；3五、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理記錄中“病情變化”的記錄要點(diǎn)包括：①具體時(shí)間（精確到分鐘）；②癥狀/體征的具體描述（如“胸痛部位為心前區(qū)，呈壓榨性，持續(xù)10分鐘未緩解”）；③生命體征的動(dòng)態(tài)變化（如“血壓由130/85mmHg降至90/60mmHg”）；④患者的主觀感受（如“訴‘呼吸困難，無(wú)法平臥’”）；⑤已采取的護(hù)理措施及醫(yī)生處理（如“立即予吸氧5L/min，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服”）；⑥措施后的效果評(píng)價(jià)（如“10分鐘后胸痛緩解至2分，血壓回升至110/70mmHg”）。2.體溫單繪制的“三不可”原則：①不可涂改：繪制錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)用藍(lán)（黑）筆在原符號(hào)上畫(huà)雙橫線，就近重新繪制并簽名；②不可遺漏：體溫、脈搏、呼吸、出入量等項(xiàng)目需按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得空缺；③不可提前繪制：需在護(hù)理行為完成后及時(shí)繪制，禁止提前標(biāo)記（如未測(cè)量體溫時(shí)提前畫(huà)符號(hào)）。3.危重患者護(hù)理記錄與一般護(hù)理記錄的主要區(qū)別：①記錄頻次：危重患者需根據(jù)病情每1-2小時(shí)記錄1次（病情變化時(shí)隨時(shí)記錄），一般患者每日至少記錄1次；②內(nèi)容深度：危重患者需詳細(xì)記錄生命體征（如每小時(shí)血壓、血氧飽和度）、器官功能狀態(tài)（如意識(shí)、瞳孔、尿量）、搶救措施（如心肺復(fù)蘇、電除顫）、用藥反應(yīng)（如血管活性藥物的劑量及效果）、管道護(hù)理（如引流液的顏色、性質(zhì)、量）；一般患者重點(diǎn)記錄病情變化、日常護(hù)理措施及效果；③簽名要求：危重患者記錄需由責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士雙簽名（如搶救時(shí)），一般患者由責(zé)任護(hù)士單簽名。4.電子護(hù)理文書(shū)需額外注意的問(wèn)題：①系統(tǒng)安全：需設(shè)置用戶權(quán)限，防止非授權(quán)人員修改；②痕跡保留：修改時(shí)需保留原記錄內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人信息，不可覆蓋或刪除；③數(shù)據(jù)同步：與電子病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)對(duì)接，確保信息一致性；④存儲(chǔ)備份：定期備份至云端或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備，防止系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失；⑤打印規(guī)范：打印后需由護(hù)士手寫(xiě)簽名，不可僅用電子簽名替代。六、案例分析題案例1修改要點(diǎn)：不規(guī)范之處：①記錄時(shí)間未精確到分鐘（僅寫(xiě)“13:30”，但護(hù)理行為發(fā)生時(shí)間應(yīng)具體）；②未記錄術(shù)后特殊觀察內(nèi)容（如穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況）；③疼痛描述不具體（未記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)）；④未記錄醫(yī)生處理措施及效果評(píng)價(jià)（如“醫(yī)生查看后遵醫(yī)囑予地佐辛5mg肌注，30分鐘后疼痛評(píng)分降至1分”）；⑤未記錄護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間（如“13:05予心電監(jiān)護(hù)、13:06予吸氧3L/min”）。修改后記錄：“13:05患者術(shù)后返回CCU病房，意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。穿刺點(diǎn)（右橈動(dòng)脈）敷料干燥，無(wú)滲血；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙側(cè)對(duì)稱。心電監(jiān)護(hù)示：血壓120/75mmHg（13:00測(cè)量），心率78次/分，律齊，SPO?98%（吸氧3L/min下）。13:06遵醫(yī)囑予持續(xù)吸氧3L/min，連接心電監(jiān)護(hù)并調(diào)試參數(shù)。13:08患者主訴‘右橈動(dòng)脈穿刺處疼痛，評(píng)分3分（NRS）’，性質(zhì)為脹痛，未向他處放射。立即查看穿刺點(diǎn)無(wú)異常，13:10通知管床醫(yī)生王某某（工號(hào)：2025012）。13:15醫(yī)生查看后指示‘觀察為主，必要時(shí)予地佐辛5mg肌注’。13:20患者疼痛未緩解，評(píng)分仍為3分，遵醫(yī)囑予地佐辛5mg肌注（執(zhí)行時(shí)間13:22）。13:30評(píng)估疼痛評(píng)分降至1分，患者自述‘疼痛明顯減輕’。記錄護(hù)士：李某某（工號(hào)：2025034）?！卑咐?錯(cuò)誤及糾正：①手術(shù)日期填寫(xiě)錯(cuò)誤：應(yīng)填寫(xiě)在40-42℃之間的