兒童口腔病歷書寫范文一、基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲出生日期：[具體日期]民族：[具體民族]職業(yè)：[如學(xué)生等]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]就診日期：[具體日期]主訴：家長代述患兒牙齒疼痛[X]天?，F(xiàn)病史：患兒于[具體天數(shù)]天前無明顯誘因出現(xiàn)牙齒疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，遇冷熱刺激時(shí)疼痛加劇，曾自行服用止痛藥物（具體藥物不詳），疼痛稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。近[X]天來，疼痛加重，影響患兒睡眠及進(jìn)食，遂來我院就診?；純鹤园l(fā)病以來，精神尚可，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：既往體健，無重大疾病史，無藥物過敏史，無輸血史。預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：出生于本地，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)至[X]個(gè)月，按時(shí)添加輔食。生長發(fā)育正常，智力及體力與同齡人相仿。平時(shí)口腔衛(wèi)生習(xí)慣較差，不按時(shí)刷牙，喜食甜食。家族史：家族中無遺傳性口腔疾病史，無類似疾病患者。二、口腔檢查（一）口腔外部檢查1.面部：雙側(cè)面部對(duì)稱，無明顯腫脹、畸形，皮膚色澤正常，無破損、瘢痕。2.顳下頜關(guān)節(jié)：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無壓痛，張口度約[X]cm，張口型正常，無彈響及雜音。3.淋巴結(jié)：雙側(cè)頜下、頸部淋巴結(jié)未觸及腫大，無壓痛。（二）口腔內(nèi)部檢查1.牙列：乳牙列，牙列基本整齊，未見明顯擁擠、錯(cuò)位。2.牙齒右上乳中切牙（51）：牙冠唇面可見一齲洞，深達(dá)牙本質(zhì)中層，探診敏感，冷熱刺激痛明顯，叩診（），松動(dòng)（）。右上乳側(cè)切牙（52）：牙冠近中鄰面可見一齲洞，深達(dá)牙本質(zhì)深層，探診疼痛劇烈，冷熱刺激痛明顯，叩診（），松動(dòng)（）。右上乳尖牙（53）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。右上第一乳磨牙（54）：牙冠頜面可見一齲洞，深達(dá)牙髓腔，探診有穿髓點(diǎn)，探痛明顯，冷熱刺激痛劇烈，叩診（+），松動(dòng)（）。右上第二乳磨牙（55）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。左上乳中切牙（61）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。左上乳側(cè)切牙（62）：牙冠唇面可見一齲洞，深達(dá)牙本質(zhì)淺層，探診敏感，冷熱刺激痛不明顯，叩診（），松動(dòng)（）。左上乳尖牙（63）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。左上第一乳磨牙（64）：牙冠頜面可見一齲洞，深達(dá)牙本質(zhì)中層，探診敏感，冷熱刺激痛明顯，叩診（），松動(dòng)（）。左上第二乳磨牙（65）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。右下乳中切牙（81）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。右下乳側(cè)切牙（82）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。右下乳尖牙（83）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。右下第一乳磨牙（84）：牙冠頜面可見一齲洞，深達(dá)牙本質(zhì)深層，探診疼痛明顯，冷熱刺激痛劇烈，叩診（），松動(dòng)（）。右下第二乳磨牙（85）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。左下乳中切牙（71）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。左下乳側(cè)切牙（72）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。左下乳尖牙（73）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。左下第一乳磨牙（74）：牙冠頜面可見一齲洞，深達(dá)牙髓腔，探診有穿髓點(diǎn)，探痛明顯，冷熱刺激痛劇烈，叩診（+），松動(dòng)（）。左下第二乳磨牙（75）：牙冠完整，未見齲壞，探診（），冷熱刺激（），叩診（），松動(dòng)（）。3.牙齦：牙齦色澤正常，質(zhì)地堅(jiān)韌，無紅腫、出血，齦緣貼合牙面，未見溢膿。4.口腔黏膜：口腔黏膜色澤正常，未見潰瘍、皰疹、斑紋等病變，無壓痛。5.唾液：唾液分泌正常，清亮，無異味。三、輔助檢查1.X線檢查拍攝全口曲面斷層片顯示：右上第一乳磨牙（54）、左下第一乳磨牙（74）齲壞已達(dá)牙髓腔，根尖周組織未見明顯異常；右上乳側(cè)切牙（52）、右上乳中切牙（51）、左上第一乳磨牙（64）、右下第一乳磨牙（84）齲壞深達(dá)牙本質(zhì)深層，根尖周組織未見明顯異常；左上乳側(cè)切牙（62）齲壞深達(dá)牙本質(zhì)淺層，根尖周組織未見明顯異常。2.牙髓活力測(cè)試右上第一乳磨牙（54）、左下第一乳磨牙（74）牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)，提示牙髓已壞死；其余患牙牙髓活力測(cè)試敏感，提示牙髓充血。四、診斷1.右上第一乳磨牙（54）、左下第一乳磨牙（74）：慢性牙髓炎診斷依據(jù)：牙冠頜面齲洞深達(dá)牙髓腔，探診有穿髓點(diǎn)，探痛明顯，冷熱刺激痛劇烈，叩診（+），牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)，X線片顯示齲壞已達(dá)牙髓腔，根尖周組織未見明顯異常。2.右上乳側(cè)切牙（52）、右上乳中切牙（51）、左上第一乳磨牙（64）、右下第一乳磨牙（84）：深齲診斷依據(jù)：牙冠齲洞深達(dá)牙本質(zhì)深層，探診敏感，冷熱刺激痛明顯，叩診（），牙髓活力測(cè)試敏感，X線片顯示齲壞深達(dá)牙本質(zhì)深層，根尖周組織未見明顯異常。3.左上乳側(cè)切牙（62）：中齲診斷依據(jù)：牙冠唇面齲洞深達(dá)牙本質(zhì)淺層，探診敏感，冷熱刺激痛不明顯，叩診（），牙髓活力測(cè)試敏感，X線片顯示齲壞深達(dá)牙本質(zhì)淺層，根尖周組織未見明顯異常。五、鑒別診斷1.與急性牙髓炎鑒別急性牙髓炎疼痛特點(diǎn)為自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛，夜間痛加劇，疼痛不能定位。而該患兒疼痛為陣發(fā)性發(fā)作，疼痛程度相對(duì)較輕，可定位，且部分患牙牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)，符合慢性牙髓炎表現(xiàn)，故可與之鑒別。2.與牙本質(zhì)過敏癥鑒別牙本質(zhì)過敏癥主要表現(xiàn)為刺激痛，當(dāng)刷牙、吃硬物、酸、甜、冷、熱等刺激時(shí)均可發(fā)生疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，無自發(fā)痛。而該患兒部分患牙有自發(fā)痛，且齲洞較深，故可與之鑒別。3.與根尖周炎鑒別根尖周炎患牙有咬合痛，叩診疼痛明顯，根尖區(qū)牙齦可有紅腫、壓痛，X線片顯示根尖周組織有骨質(zhì)破壞。而該患兒患牙叩診（）或輕度叩痛，根尖周組織未見明顯異常，故可與之鑒別。六、治療計(jì)劃（一）應(yīng)急處理對(duì)于右上第一乳磨牙（54）、左下第一乳磨牙（74）慢性牙髓炎，先行開髓引流，緩解疼痛。操作步驟：1.常規(guī)消毒患牙及周圍組織，鋪無菌巾。2.用高速渦輪機(jī)在患牙頜面齲洞處開髓，穿通髓腔，可見有膿血溢出，用生理鹽水沖洗髓腔。3.放置丁香油棉球于髓腔內(nèi)，以開放引流，緩解疼痛。4.囑患兒注意口腔衛(wèi)生，避免用患側(cè)咀嚼食物，按時(shí)復(fù)診。（二）根管治療待右上第一乳磨牙（54）、左下第一乳磨牙（74）疼痛緩解后，行根管治療。操作步驟：1.復(fù)診時(shí)，去除髓腔內(nèi)丁香油棉球，用根管器械探查根管，測(cè)量根管長度。2.用根管銼逐步擴(kuò)大根管，清除根管內(nèi)感染物質(zhì)，用生理鹽水和過氧化氫溶液交替沖洗根管。3.根管消毒：吸干根管，封入氫氧化鈣糊劑于根管內(nèi)，用暫封材料密封窩洞。4.觀察12周，若無癥狀，復(fù)診時(shí)去除暫封材料，用牙膠尖和根管糊劑進(jìn)行根管充填。5.充填后，用復(fù)合樹脂恢復(fù)牙冠外形。（三）齲洞充填對(duì)于右上乳側(cè)切牙（52）、右上乳中切牙（51）、左上第一乳磨牙（64）、右下第一乳磨牙（84）深齲及左上乳側(cè)切牙（62）中齲，行齲洞充填治療。操作步驟：1.用低速球鉆去除齲壞組織，制備洞形。2.對(duì)于深齲，洞底可墊一層氫氧化鈣墊底材料，以保護(hù)牙髓。3.用復(fù)合樹脂充填齲洞，恢復(fù)牙冠外形。4.修整充填體邊緣，打磨拋光。（四）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)1.向患兒及家長講解口腔衛(wèi)生知識(shí)，強(qiáng)調(diào)保持口腔清潔的重要性。2.指導(dǎo)患兒正確的刷牙方法，如巴氏刷牙法，每天早晚刷牙，每次刷牙時(shí)間不少于3分鐘。3.建議患兒減少甜食攝入，尤其是糖果、巧克力、蛋糕等，進(jìn)食后及時(shí)漱口。4.定期帶患兒到醫(yī)院進(jìn)行口腔檢查，建議每36個(gè)月檢查一次。七、治療過程記錄1.第一次就診（開髓引流）日期：[具體日期]操作：對(duì)右上第一乳磨牙（54）、左下第一乳磨牙（74）行開髓引流術(shù)。患兒在局部麻醉下配合良好，開髓后有膿血溢出，沖洗髓腔后放置丁香油棉球。醫(yī)囑：注意口腔衛(wèi)生，避免用患側(cè)咀嚼食物，3天后復(fù)診。2.第二次就診（根管預(yù)備）日期：[具體日期]操作：患兒復(fù)診，訴疼痛明顯緩解。檢查右上第一乳磨牙（54）、左下第一乳磨牙（74），叩診（），去除髓腔內(nèi)丁香油棉球，探查根管，測(cè)量根管長度，擴(kuò)大根管，沖洗根管后封入氫氧化鈣糊劑。醫(yī)囑：注意口腔衛(wèi)生，避免用患側(cè)咀嚼食物，1周后復(fù)診。3.第三次就診（根管充填）日期：[具體日期]操作：患兒復(fù)診，無自覺癥狀。檢查右上第一乳磨牙（54）、左下第一乳磨牙（74），叩診（），去除暫封材料，用牙膠尖和根管糊劑進(jìn)行根管充填，充填后X線片顯示根管充填良好。用復(fù)合樹脂恢復(fù)牙冠外形。醫(yī)囑：注意口腔衛(wèi)生，避免咬硬物，3個(gè)月后復(fù)診。4.第四次就診（齲洞充填）日期：[具體日期]操作：對(duì)右上乳側(cè)切牙（52）、右上乳中切牙（51）、左上第一乳磨牙（64）、右下第一乳磨牙（84）深齲及左上乳側(cè)切牙（62）中齲行齲洞充填治療。去除齲壞組織，制備洞形，深齲洞底墊氫氧化鈣墊底材料后，用復(fù)合樹脂充填齲洞，修整充填體邊緣，打磨拋光。醫(yī)囑：注意口腔衛(wèi)生，避免咬硬物，如有不適及時(shí)復(fù)診。八、治療效果評(píng)估1.癥狀緩解情況患兒治療后牙齒疼痛癥狀完全消失，睡眠及進(jìn)食恢復(fù)正常，無自覺不適。2.臨床檢查情況檢查患牙，充填體邊緣密合，無繼發(fā)齲，叩診（），松動(dòng)（），牙齦無紅腫、出血，根尖周組織無壓痛。3.X線復(fù)查情況治療后3個(gè)月復(fù)查X線片顯示，右上第一乳磨牙（54）、左下