早產(chǎn)兒呼吸機(jī)治療規(guī)程一、早產(chǎn)兒呼吸機(jī)治療概述

早產(chǎn)兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，常需依賴呼吸機(jī)支持呼吸。規(guī)范的呼吸機(jī)治療規(guī)程對(duì)于改善早產(chǎn)兒預(yù)后至關(guān)重要。本規(guī)程旨在明確早產(chǎn)兒呼吸機(jī)治療的操作流程、監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，確保治療安全有效。

二、呼吸機(jī)治療前準(zhǔn)備

（一）設(shè)備與參數(shù)設(shè)置

1.呼吸機(jī)型號(hào)：選擇適合新生兒體型的成熟型號(hào)，如西門子Servo300、飛利浦Proneb等。

2.參數(shù)預(yù)設(shè)：

-呼吸頻率（次/分鐘）：30-60次

-潮氣量（mL/kg）：5-8mL/kg

-呼吸比（I:E）：1:1.5-1:2

-吸入氧濃度（FiO?）：0.21-0.50

-壓力支持（PS）：5-10cmH?O

3.管路檢查：確保管路連接緊密，無(wú)漏氣，長(zhǎng)度適宜（成人管路減去1.5米）。

（二）患者評(píng)估

1.生命體征監(jiān)測(cè)：記錄心率、呼吸、血氧飽和度等基線數(shù)據(jù)。

2.肺部評(píng)估：通過(guò)胸部X線片或B超評(píng)估肺成熟度及病變情況。

3.體重與體表面積：準(zhǔn)確測(cè)量，用于個(gè)體化參數(shù)調(diào)整。

三、呼吸機(jī)治療操作流程

（一）初始設(shè)置與連接

1.清潔消毒：手部及設(shè)備表面消毒，避免交叉感染。

2.氣道建立：

-無(wú)創(chuàng)通氣：使用鼻塞或面罩，確保密封性。

-有創(chuàng)通氣：氣管插管選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻，內(nèi)徑占新生兒前胸徑1/6-1/5。

3.連接呼吸機(jī)：確認(rèn)管路無(wú)扭曲，呼吸機(jī)模式設(shè)置為CPAP或SIMV。

（二）參數(shù)調(diào)整與監(jiān)測(cè)

1.分步調(diào)節(jié)：

(1)緩慢增加FiO?至目標(biāo)值（如0.30），觀察血氧飽和度穩(wěn)定。

(2)調(diào)整PS以減少呼吸功，如血氧下降則遞增5cmH?O。

(3)根據(jù)呼吸頻率調(diào)整呼吸頻率（如>60次/分鐘則降低潮氣量）。

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：

-每30分鐘評(píng)估血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH7.25-7.45，PaCO?35-45mmHg）。

-注意呼吸音、胸廓起伏及哭聲變化。

（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理

1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防：

-每2小時(shí)體位更換（仰臥位、側(cè)臥位交替）。

-呼吸機(jī)管路定期消毒（每日更換內(nèi)套管）。

2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）管理：

-嚴(yán)格遵循“最低有效壓力”原則，避免平臺(tái)壓>30cmH?O。

-使用肺保護(hù)性策略（如低潮氣量、允許性高碳酸血癥）。

四、治療結(jié)束與撤離

（一）撤離標(biāo)準(zhǔn)

1.持續(xù)自主呼吸≥30分鐘，血氧飽和度>0.92（FiO?≤0.30）。

2.動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定（pH>7.30，PaCO?<45mmHg）。

3.無(wú)呼吸衰竭跡象（如呼吸急促、呻吟）。

（二）撤離流程

1.逐步減少呼吸機(jī)支持：

(1)降低PS至5cmH?O，觀察自主呼吸能力。

(2)若耐受，改為CPAP（FiO?0.21），觀察24小時(shí)。

2.撤機(jī)后觀察：

-監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸頻率，必要時(shí)重新插管。

-記錄撤離時(shí)間及后續(xù)恢復(fù)情況。

五、注意事項(xiàng)

1.設(shè)備維護(hù)：每日檢查呼吸機(jī)參數(shù)，定期校準(zhǔn)流量傳感器。

2.人機(jī)同步：如出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗（如呻吟、胸廓矛盾運(yùn)動(dòng)），及時(shí)調(diào)整參數(shù)或更換通氣模式。

3.多學(xué)科協(xié)作：呼吸科、新生兒科醫(yī)生需聯(lián)合評(píng)估，避免過(guò)度依賴機(jī)械通氣。

一、早產(chǎn)兒呼吸機(jī)治療概述

早產(chǎn)兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，包括肺泡數(shù)量少、肺表面活性物質(zhì)缺乏或不足、氣道狹窄、呼吸肌力量弱等生理特點(diǎn)，呼吸功能極不穩(wěn)定，易發(fā)生呼吸暫停、缺氧、呼吸衰竭等并發(fā)癥。呼吸機(jī)治療作為重要的生命支持手段，旨在輔助或替代早產(chǎn)兒自主呼吸，維持有效氣體交換，改善氧合和通氣，支持器官成熟，并逐步wean（脫離）呼吸機(jī)支持。規(guī)范的呼吸機(jī)治療規(guī)程對(duì)于降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。本規(guī)程旨在提供一套系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程、監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以確保早產(chǎn)兒在呼吸機(jī)治療期間的安全性、有效性和人機(jī)協(xié)調(diào)性。

二、呼吸機(jī)治療前準(zhǔn)備

（一）設(shè)備與參數(shù)設(shè)置

1.呼吸機(jī)型號(hào)：根據(jù)醫(yī)院條件及早產(chǎn)兒具體情況選擇合適的呼吸機(jī)。成熟型號(hào)如西門子Servo300系列、飛利浦Proneb、Dr?gerBabylog8000等，均應(yīng)具備新生兒模式、參數(shù)調(diào)節(jié)靈活、監(jiān)測(cè)功能完善等特點(diǎn)。確保設(shè)備處于良好工作狀態(tài)，定期進(jìn)行維護(hù)和功能測(cè)試。

2.參數(shù)預(yù)設(shè)與個(gè)體化調(diào)整基礎(chǔ)：

-初始呼吸頻率（次/分鐘）：通常設(shè)定在30-60次/分鐘，可根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡（GA）和體重進(jìn)行調(diào)整，如GA<29周或體重<1000g者可適當(dāng)偏高（如40-60次/分鐘）。

-潮氣量（mL/kg）：基于估計(jì)體重計(jì)算，初始設(shè)定為5-7mL/kg。強(qiáng)調(diào)“肺保護(hù)性通氣”理念，目標(biāo)是將平臺(tái)壓控制在低于30cmH?O，并維持適當(dāng)?shù)捻槕?yīng)性。需根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和胸部影像進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

-呼吸比（I:E）：初始常設(shè)為1:1.5-1:2，以增加呼氣時(shí)間，利于二氧化碳排出。若存在肺氣腫或需要減少肺過(guò)度膨脹風(fēng)險(xiǎn)，可適當(dāng)增加呼氣時(shí)間。

-吸入氧濃度（FiO?）：目標(biāo)維持動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?）在88%-95%之間。初始FiO?可設(shè)為0.25-0.40，根據(jù)SpO?和血?dú)夥治鼋Y(jié)果（PaO?）逐步下調(diào)，避免氧中毒。

-壓力支持（PS）：對(duì)于需要觸發(fā)輔助的有創(chuàng)通氣或無(wú)創(chuàng)通氣，初始PS可設(shè)為5-8cmH?O，旨在減少自主呼吸的功耗。根據(jù)自主呼吸強(qiáng)度和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。

-呼氣末正壓（PEEP）：在CPAP或高PEEP模式中應(yīng)用，初始可設(shè)2-5cmH?O，用于開(kāi)放肺泡、減少肺塌陷。具體數(shù)值需結(jié)合肺順應(yīng)性、氧合需求和平臺(tái)壓等因素綜合判斷。

3.管路檢查與連接：

-選擇與早產(chǎn)兒氣道尺寸匹配的氣管插管（內(nèi)徑約等于新生兒前胸徑的1/6-1/5）、鼻塞或面罩。插管深度參考體重或身長(zhǎng)估算（一般插入深度約為鼻尖至耳垂距離+1-1.5cm）。

-使用無(wú)熱濕化器，確保吸入氣體溫度在32-35°C，濕度100%。

-檢查呼吸機(jī)管路連接是否牢固，無(wú)漏氣，長(zhǎng)度適宜（成人管路需減去1.5米左右以補(bǔ)償管路彈性），避免過(guò)度扭曲。

（二）患者評(píng)估與準(zhǔn)備

1.生命體征與基礎(chǔ)評(píng)估：

-準(zhǔn)確測(cè)量體重、身高（如可能），記錄基線心率、呼吸頻率、SpO?。

-評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（如哭聲、反應(yīng)）、膚色（是否存在發(fā)紺）。

-監(jiān)測(cè)體溫，維持體溫在36.5-37.5°C。

2.肺部評(píng)估：

-完成床旁胸部X線片（AP位及側(cè)位，如有條件）或床旁B超檢查，評(píng)估肺成熟度（如肺泡數(shù)量、回聲強(qiáng)度）、是否存在肺不張、氣胸、肺炎等病變。肺成熟度評(píng)估有助于預(yù)測(cè)通氣需求和撤離時(shí)機(jī)。

-評(píng)估胸廓形態(tài)，是否存在畸形或呼吸運(yùn)動(dòng)受限。

3.氣道評(píng)估：

-檢查口腔、咽喉部是否有分泌物、黏膜破損或畸形。

-確認(rèn)氣管插管型號(hào)、cuff壓力（首次置管后及定期檢查，壓力應(yīng)維持在20-30cmH?O，用生理鹽水注氣法測(cè)定）。

4.輔助檢查：

-完成動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG），獲取基線pH、PaCO?、PaO?、HCO??、BE等數(shù)據(jù)，指導(dǎo)初始參數(shù)設(shè)置。

-必要時(shí)檢查血常規(guī)、血糖等指標(biāo)。

5.環(huán)境準(zhǔn)備：

-確保暖箱或嬰兒床環(huán)境溫度適宜（約22-24°C），濕度適宜（50%-60%）。

-準(zhǔn)備好搶救物品（如氧氣、吸痰器、復(fù)蘇囊、簡(jiǎn)易呼吸器、急救藥品等）。

三、呼吸機(jī)治療操作流程

（一）初始設(shè)置與連接

1.清潔與消毒：

-操作者手部徹底清潔并消毒。

-消毒呼吸機(jī)面板、按鍵、管路接口等接觸表面。

2.氣道建立（根據(jù)需要選擇）：

-氣管插管：

(1)再次確認(rèn)插管型號(hào)和深度。

(2)用石蠟或水潤(rùn)滑插管前段。

(3)輕柔地插入氣管，確認(rèn)在氣管內(nèi)（可通過(guò)聽(tīng)診雙肺呼吸音、觀察胸廓起伏、監(jiān)測(cè)SpO?上升等判斷）。

(4)充盈氣囊，并確認(rèn)cuff壓力合適。

(5)連接呼吸機(jī)管路，確保連接緊密無(wú)漏氣。

-鼻塞或面罩：

(1)選擇合適尺寸的鼻塞或面罩。

(2)調(diào)整位置，確保鼻塞緊密貼合鼻部，面罩密合無(wú)漏氣（可涂抹凡士林輔助）。

(3)連接呼吸機(jī)CPAP或SIMV模式管路。

3.呼吸機(jī)模式選擇與連接：

-根據(jù)早產(chǎn)兒病情選擇初始模式：

-CPAP（持續(xù)氣道正壓）：適用于輕度至中度呼吸衰竭，如肺不張、輕度呼吸窘迫。

-SIMV（同步間歇指令通氣）：適用于需要呼吸支持但部分自主呼吸的患兒，提供基礎(chǔ)通氣并允許自主呼吸。

-輔助控制通氣（ACV）或容積輔助通氣（VA）：適用于需要較高通氣支持或有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)的患兒。

-連接呼吸機(jī)，確認(rèn)患者與機(jī)器連接無(wú)誤，呼吸機(jī)顯示正常工作狀態(tài)。

4.參數(shù)上傳與初步調(diào)整：

-將預(yù)設(shè)參數(shù)上傳至呼吸機(jī)。

-啟動(dòng)通氣，初步觀察自主呼吸情況（頻率、強(qiáng)度、節(jié)律），根據(jù)反應(yīng)微調(diào)呼吸頻率、潮氣量、FiO?等初始參數(shù)。

（二）參數(shù)調(diào)整與監(jiān)測(cè)

1.分步調(diào)節(jié)與優(yōu)化原則：

(1)優(yōu)先維持氧合：在保證pH基本穩(wěn)定的前提下，逐步降低FiO?至維持SpO?在88%-95%的目標(biāo)范圍。避免長(zhǎng)時(shí)間高FiO?。

(2)關(guān)注二氧化碳水平：通過(guò)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)PaCO?。若PaCO?升高（>45mmHg），提示通氣不足，需增加呼吸頻率或降低潮氣量（注意避免過(guò)度通氣導(dǎo)致堿中毒和低氧）。若PaCO?降低（<35mmHg），提示通氣過(guò)度，需減少呼吸頻率或增加潮氣量。

(3)調(diào)整壓力支持（如適用）：對(duì)于PSV模式，根據(jù)自主呼吸的觸發(fā)靈敏度調(diào)整PS。目標(biāo)是減少呼吸功，使呼吸平穩(wěn)，分鐘通氣量穩(wěn)定。若患兒呼吸費(fèi)力（呻吟、胸廓矛盾運(yùn)動(dòng)），可適當(dāng)增加PS；若人機(jī)不同步，可適當(dāng)降低PS。

(4)評(píng)估順應(yīng)性與平臺(tái)壓：通過(guò)血?dú)夥治鲋械捻槕?yīng)性估算或監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓。若順應(yīng)性差（平臺(tái)壓>30cmH?O），可能提示肺水腫、肺實(shí)變或氣胸，需結(jié)合影像學(xué)檢查處理原發(fā)病，并可能需要調(diào)整PEEP或PS。

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（建議每30-60分鐘或根據(jù)病情變化進(jìn)行）：

-生命體征：心率、呼吸頻率、SpO?、體溫。

-血?dú)夥治觯簆H、PaCO?、PaO?、HCO??、BE、FiO?、PaO?/FiO?比值。

-臨床觀察：呼吸模式（節(jié)律、深度、有無(wú)呻吟）、胸廓起伏是否對(duì)稱、有無(wú)三凹征、膚色與末梢循環(huán)、哭聲、意識(shí)狀態(tài)。

-影像學(xué)檢查：必要時(shí)復(fù)查胸部X線或B超，評(píng)估肺部病變變化。

-人機(jī)同步性評(píng)估：觀察呼吸機(jī)壓力/流量曲線，判斷是否存在漏氣、觸發(fā)不良、自主呼吸過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱等情況。

（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理

1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防措施清單：

-體位管理：定期（如每2小時(shí)）進(jìn)行體位改變，包括仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位交替，利用重力促進(jìn)分泌物引流。避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥。

-口腔護(hù)理：定時(shí)清潔口腔黏膜，減少分泌物積聚。

-呼吸機(jī)管路管理：每日更換內(nèi)套管；定期（如每2-3天或根據(jù)污染情況）更換外接管路；呼吸機(jī)管路避免接觸地面；使用無(wú)熱濕化器防止冷凝水回流。

-氣囊管理：確保氣囊壓力合適，減少胃食管反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

-減少鎮(zhèn)靜需求：在條件允許且病情穩(wěn)定時(shí)，盡量避免或減少鎮(zhèn)靜劑使用，以促進(jìn)咳嗽反射。

2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）管理策略：

-肺保護(hù)性通氣核心原則：

(1)最低潮氣量（VT）：根據(jù)體重計(jì)算，并力求更低（如≤4-6mL/kg，根據(jù)最新研究證據(jù)個(gè)體化）。

(2)平臺(tái)壓（Pplat）限制：嚴(yán)格控制在30cmH?O以下，理想目標(biāo)<25cmH?O。

(3)允許性高碳酸血癥（PermissiveHypercapnia）：在保證氧合前提下，適當(dāng)允許PaCO?升高（如35-45mmHg），以進(jìn)一步降低平臺(tái)壓和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。

(4)高頻通氣（HFOV）應(yīng)用：對(duì)于需要高PEEP和低VT的肺保護(hù)策略，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和操作規(guī)范。

-監(jiān)測(cè)與調(diào)整：持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性、平臺(tái)壓、氧合和pH，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)。

3.其他并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與處理：

-氣胸：密切監(jiān)測(cè)SpO?、呼吸頻率、胸廓起伏、心率。必要時(shí)行床旁B超或X線檢查。一旦確診，根據(jù)氣胸類型（小量、大量）和患兒情況，采取保守觀察、胸腔穿刺引流或手術(shù)閉式引流等措施。

-呼吸機(jī)相關(guān)性肺栓塞（VAPTE）：對(duì)于需要長(zhǎng)期臥床和深靜脈置管的早產(chǎn)兒，注意預(yù)防下肢靜脈血栓形成（如定期肢體被動(dòng)活動(dòng)），但具體措施需遵循相關(guān)指南。

-心血管系統(tǒng)影響：監(jiān)測(cè)心率、血壓（如有條件）。過(guò)度通氣或低氧可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩或心律失常，過(guò)度通氣或低CO?可能導(dǎo)致外周血管收縮。

四、治療結(jié)束與撤離

（一）撤離評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)滿足多項(xiàng)指標(biāo)，并穩(wěn)定一段時(shí)間，通?！?0分鐘或更長(zhǎng)）：

1.氧合需求：FiO?≤0.30時(shí)，SpO?穩(wěn)定在0.92以上；或FiO?≤0.21時(shí)，SpO?穩(wěn)定在0.95以上。

2.通氣參數(shù)：呼吸頻率<60次/分鐘，無(wú)呼吸暫?；蛏胍鳌?/p>

3.血?dú)夥治觯簆H>7.30，PaCO?在35-45mmHg范圍內(nèi)，HCO??正常。PaO?/FiO?比值（通常FiO?≤0.21時(shí)）>200mmHg（具體閾值可參考早產(chǎn)兒相關(guān)指南）。

4.臨床狀態(tài)：體溫穩(wěn)定（無(wú)需輔助保暖），喂養(yǎng)耐受（如經(jīng)口喂養(yǎng)體重增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)），意識(shí)狀態(tài)良好。

5.肺成熟度：肺部影像學(xué)顯示肺泡化良好。

6.人機(jī)同步性：自主呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸功增加跡象。

（二）撤離流程（逐步減負(fù)荷原則）：

1.模式轉(zhuǎn)換與參數(shù)降低：

(1)從SIMV向CPAP過(guò)渡：若SIMV模式支持穩(wěn)定，可嘗試改為CPAP（PEEP5-8cmH?O，F(xiàn)iO?0.21），觀察自主呼吸情況。

(2)降低PS（如適用）：若使用PSV或PS支持，逐步降低PS（每次遞減2-5cmH?O），直至僅靠自主呼吸維持（需確保自主呼吸能力強(qiáng)）。

(3)降低FiO?：在維持目標(biāo)SpO?前提下，逐步降低FiO?（每次遞減0.05），直至FiO?≤0.21。

(4)降低呼吸頻率：若呼吸頻率仍偏快，可考慮降低呼吸頻率（但需確保不誘發(fā)低氧或CO?潴留）。

2.逐步脫離呼吸機(jī)：

(1)T-piece測(cè)試（自主呼吸測(cè)試）：在CPAP或最低支持水平下，連接T型管與氧氣源，觀察患兒能否維持穩(wěn)定的SpO?和呼吸。

(2)脫機(jī)準(zhǔn)備：若T-piece測(cè)試成功，可嘗試完全脫離呼吸機(jī)，改為頭罩或鼻導(dǎo)管給氧（FiO?0.21-0.30），觀察至少30分鐘（或更長(zhǎng)）。

3.脫機(jī)后監(jiān)測(cè)：

-密切監(jiān)測(cè)SpO?、呼吸頻率、心率、體溫。

-持續(xù)評(píng)估喂養(yǎng)耐受性和體重增長(zhǎng)情況。

-如出現(xiàn)SpO?下降、呼吸困難、呻吟、三凹征等，需立即重新連接呼吸機(jī)，并重新評(píng)估撤離時(shí)機(jī)。

（三）拔管指征（通常在撤離呼吸機(jī)后繼續(xù)觀察一段時(shí)間，如24-48小時(shí)，確保穩(wěn)定）：

1.無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀（如呼吸困難、呻吟、三凹征）。

2.喂養(yǎng)耐受良好。

3.體重增長(zhǎng)滿意。

4.無(wú)需要重新插管的并發(fā)癥（如肺炎、氣胸等）。

五、注意事項(xiàng)

1.設(shè)備維護(hù)與校準(zhǔn)：

-每日檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否準(zhǔn)確，有無(wú)報(bào)警。

-定期校準(zhǔn)流量傳感器、壓力傳感器等關(guān)鍵部件。

-定期清潔、消毒呼吸機(jī)外殼、屏幕等非侵入性部件。

-呼吸機(jī)管路需定期更換，避免生物污染。

2.人機(jī)同步性的持續(xù)評(píng)估與調(diào)整：

-時(shí)刻關(guān)注患兒呼吸模式，判斷是否存在人機(jī)不同步現(xiàn)象（如觸發(fā)不良、送氣阻力過(guò)大、呼吸機(jī)延遲響應(yīng)等）。

-若存在人機(jī)對(duì)抗，需分析原因并調(diào)整參數(shù)（如調(diào)整觸發(fā)靈敏度、吸氣流速、壓力支持、呼吸頻率等），必要時(shí)暫停通氣檢查管路連接。

3.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：

-呼吸機(jī)治療涉及早產(chǎn)兒科、呼吸科（如有?？疲?、重癥監(jiān)護(hù)（ICU）、康復(fù)科等多學(xué)科。

-建立定期的多學(xué)科討論機(jī)制，共同評(píng)估病情、制定和調(diào)整治療計(jì)劃，避免過(guò)度依賴呼吸機(jī)或過(guò)早/過(guò)晚撤離。

4.記錄與溝通：

-詳細(xì)記錄呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、調(diào)整過(guò)程、血?dú)饨Y(jié)果、監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)、并發(fā)癥處理及撤離過(guò)程。

-加強(qiáng)床旁交接班，確保信息準(zhǔn)確傳遞。

5.人員培訓(xùn)與資質(zhì)：

-所有操作人員必須經(jīng)過(guò)規(guī)范的呼吸機(jī)治療操作和應(yīng)急處理培訓(xùn)，并定期復(fù)訓(xùn)考核。

-確保具備處理新生兒呼吸急救的能力。

6.環(huán)境因素控制：

-保持治療環(huán)境清潔、安靜，減少不必要的人員走動(dòng)。

-維持適宜的溫濕度，減少體溫波動(dòng)。

一、早產(chǎn)兒呼吸機(jī)治療概述

早產(chǎn)兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，常需依賴呼吸機(jī)支持呼吸。規(guī)范的呼吸機(jī)治療規(guī)程對(duì)于改善早產(chǎn)兒預(yù)后至關(guān)重要。本規(guī)程旨在明確早產(chǎn)兒呼吸機(jī)治療的操作流程、監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，確保治療安全有效。

二、呼吸機(jī)治療前準(zhǔn)備

（一）設(shè)備與參數(shù)設(shè)置

1.呼吸機(jī)型號(hào)：選擇適合新生兒體型的成熟型號(hào)，如西門子Servo300、飛利浦Proneb等。

2.參數(shù)預(yù)設(shè)：

-呼吸頻率（次/分鐘）：30-60次

-潮氣量（mL/kg）：5-8mL/kg

-呼吸比（I:E）：1:1.5-1:2

-吸入氧濃度（FiO?）：0.21-0.50

-壓力支持（PS）：5-10cmH?O

3.管路檢查：確保管路連接緊密，無(wú)漏氣，長(zhǎng)度適宜（成人管路減去1.5米）。

（二）患者評(píng)估

1.生命體征監(jiān)測(cè)：記錄心率、呼吸、血氧飽和度等基線數(shù)據(jù)。

2.肺部評(píng)估：通過(guò)胸部X線片或B超評(píng)估肺成熟度及病變情況。

3.體重與體表面積：準(zhǔn)確測(cè)量，用于個(gè)體化參數(shù)調(diào)整。

三、呼吸機(jī)治療操作流程

（一）初始設(shè)置與連接

1.清潔消毒：手部及設(shè)備表面消毒，避免交叉感染。

2.氣道建立：

-無(wú)創(chuàng)通氣：使用鼻塞或面罩，確保密封性。

-有創(chuàng)通氣：氣管插管選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻，內(nèi)徑占新生兒前胸徑1/6-1/5。

3.連接呼吸機(jī)：確認(rèn)管路無(wú)扭曲，呼吸機(jī)模式設(shè)置為CPAP或SIMV。

（二）參數(shù)調(diào)整與監(jiān)測(cè)

1.分步調(diào)節(jié)：

(1)緩慢增加FiO?至目標(biāo)值（如0.30），觀察血氧飽和度穩(wěn)定。

(2)調(diào)整PS以減少呼吸功，如血氧下降則遞增5cmH?O。

(3)根據(jù)呼吸頻率調(diào)整呼吸頻率（如>60次/分鐘則降低潮氣量）。

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：

-每30分鐘評(píng)估血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH7.25-7.45，PaCO?35-45mmHg）。

-注意呼吸音、胸廓起伏及哭聲變化。

（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理

1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防：

-每2小時(shí)體位更換（仰臥位、側(cè)臥位交替）。

-呼吸機(jī)管路定期消毒（每日更換內(nèi)套管）。

2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）管理：

-嚴(yán)格遵循“最低有效壓力”原則，避免平臺(tái)壓>30cmH?O。

-使用肺保護(hù)性策略（如低潮氣量、允許性高碳酸血癥）。

四、治療結(jié)束與撤離

（一）撤離標(biāo)準(zhǔn)

1.持續(xù)自主呼吸≥30分鐘，血氧飽和度>0.92（FiO?≤0.30）。

2.動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定（pH>7.30，PaCO?<45mmHg）。

3.無(wú)呼吸衰竭跡象（如呼吸急促、呻吟）。

（二）撤離流程

1.逐步減少呼吸機(jī)支持：

(1)降低PS至5cmH?O，觀察自主呼吸能力。

(2)若耐受，改為CPAP（FiO?0.21），觀察24小時(shí)。

2.撤機(jī)后觀察：

-監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸頻率，必要時(shí)重新插管。

-記錄撤離時(shí)間及后續(xù)恢復(fù)情況。

五、注意事項(xiàng)

1.設(shè)備維護(hù)：每日檢查呼吸機(jī)參數(shù)，定期校準(zhǔn)流量傳感器。

2.人機(jī)同步：如出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗（如呻吟、胸廓矛盾運(yùn)動(dòng)），及時(shí)調(diào)整參數(shù)或更換通氣模式。

3.多學(xué)科協(xié)作：呼吸科、新生兒科醫(yī)生需聯(lián)合評(píng)估，避免過(guò)度依賴機(jī)械通氣。

一、早產(chǎn)兒呼吸機(jī)治療概述

早產(chǎn)兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，包括肺泡數(shù)量少、肺表面活性物質(zhì)缺乏或不足、氣道狹窄、呼吸肌力量弱等生理特點(diǎn)，呼吸功能極不穩(wěn)定，易發(fā)生呼吸暫停、缺氧、呼吸衰竭等并發(fā)癥。呼吸機(jī)治療作為重要的生命支持手段，旨在輔助或替代早產(chǎn)兒自主呼吸，維持有效氣體交換，改善氧合和通氣，支持器官成熟，并逐步wean（脫離）呼吸機(jī)支持。規(guī)范的呼吸機(jī)治療規(guī)程對(duì)于降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。本規(guī)程旨在提供一套系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程、監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以確保早產(chǎn)兒在呼吸機(jī)治療期間的安全性、有效性和人機(jī)協(xié)調(diào)性。

二、呼吸機(jī)治療前準(zhǔn)備

（一）設(shè)備與參數(shù)設(shè)置

1.呼吸機(jī)型號(hào)：根據(jù)醫(yī)院條件及早產(chǎn)兒具體情況選擇合適的呼吸機(jī)。成熟型號(hào)如西門子Servo300系列、飛利浦Proneb、Dr?gerBabylog8000等，均應(yīng)具備新生兒模式、參數(shù)調(diào)節(jié)靈活、監(jiān)測(cè)功能完善等特點(diǎn)。確保設(shè)備處于良好工作狀態(tài)，定期進(jìn)行維護(hù)和功能測(cè)試。

2.參數(shù)預(yù)設(shè)與個(gè)體化調(diào)整基礎(chǔ)：

-初始呼吸頻率（次/分鐘）：通常設(shè)定在30-60次/分鐘，可根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡（GA）和體重進(jìn)行調(diào)整，如GA<29周或體重<1000g者可適當(dāng)偏高（如40-60次/分鐘）。

-潮氣量（mL/kg）：基于估計(jì)體重計(jì)算，初始設(shè)定為5-7mL/kg。強(qiáng)調(diào)“肺保護(hù)性通氣”理念，目標(biāo)是將平臺(tái)壓控制在低于30cmH?O，并維持適當(dāng)?shù)捻槕?yīng)性。需根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和胸部影像進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

-呼吸比（I:E）：初始常設(shè)為1:1.5-1:2，以增加呼氣時(shí)間，利于二氧化碳排出。若存在肺氣腫或需要減少肺過(guò)度膨脹風(fēng)險(xiǎn)，可適當(dāng)增加呼氣時(shí)間。

-吸入氧濃度（FiO?）：目標(biāo)維持動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?）在88%-95%之間。初始FiO?可設(shè)為0.25-0.40，根據(jù)SpO?和血?dú)夥治鼋Y(jié)果（PaO?）逐步下調(diào)，避免氧中毒。

-壓力支持（PS）：對(duì)于需要觸發(fā)輔助的有創(chuàng)通氣或無(wú)創(chuàng)通氣，初始PS可設(shè)為5-8cmH?O，旨在減少自主呼吸的功耗。根據(jù)自主呼吸強(qiáng)度和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。

-呼氣末正壓（PEEP）：在CPAP或高PEEP模式中應(yīng)用，初始可設(shè)2-5cmH?O，用于開(kāi)放肺泡、減少肺塌陷。具體數(shù)值需結(jié)合肺順應(yīng)性、氧合需求和平臺(tái)壓等因素綜合判斷。

3.管路檢查與連接：

-選擇與早產(chǎn)兒氣道尺寸匹配的氣管插管（內(nèi)徑約等于新生兒前胸徑的1/6-1/5）、鼻塞或面罩。插管深度參考體重或身長(zhǎng)估算（一般插入深度約為鼻尖至耳垂距離+1-1.5cm）。

-使用無(wú)熱濕化器，確保吸入氣體溫度在32-35°C，濕度100%。

-檢查呼吸機(jī)管路連接是否牢固，無(wú)漏氣，長(zhǎng)度適宜（成人管路需減去1.5米左右以補(bǔ)償管路彈性），避免過(guò)度扭曲。

（二）患者評(píng)估與準(zhǔn)備

1.生命體征與基礎(chǔ)評(píng)估：

-準(zhǔn)確測(cè)量體重、身高（如可能），記錄基線心率、呼吸頻率、SpO?。

-評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（如哭聲、反應(yīng)）、膚色（是否存在發(fā)紺）。

-監(jiān)測(cè)體溫，維持體溫在36.5-37.5°C。

2.肺部評(píng)估：

-完成床旁胸部X線片（AP位及側(cè)位，如有條件）或床旁B超檢查，評(píng)估肺成熟度（如肺泡數(shù)量、回聲強(qiáng)度）、是否存在肺不張、氣胸、肺炎等病變。肺成熟度評(píng)估有助于預(yù)測(cè)通氣需求和撤離時(shí)機(jī)。

-評(píng)估胸廓形態(tài)，是否存在畸形或呼吸運(yùn)動(dòng)受限。

3.氣道評(píng)估：

-檢查口腔、咽喉部是否有分泌物、黏膜破損或畸形。

-確認(rèn)氣管插管型號(hào)、cuff壓力（首次置管后及定期檢查，壓力應(yīng)維持在20-30cmH?O，用生理鹽水注氣法測(cè)定）。

4.輔助檢查：

-完成動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG），獲取基線pH、PaCO?、PaO?、HCO??、BE等數(shù)據(jù)，指導(dǎo)初始參數(shù)設(shè)置。

-必要時(shí)檢查血常規(guī)、血糖等指標(biāo)。

5.環(huán)境準(zhǔn)備：

-確保暖箱或嬰兒床環(huán)境溫度適宜（約22-24°C），濕度適宜（50%-60%）。

-準(zhǔn)備好搶救物品（如氧氣、吸痰器、復(fù)蘇囊、簡(jiǎn)易呼吸器、急救藥品等）。

三、呼吸機(jī)治療操作流程

（一）初始設(shè)置與連接

1.清潔與消毒：

-操作者手部徹底清潔并消毒。

-消毒呼吸機(jī)面板、按鍵、管路接口等接觸表面。

2.氣道建立（根據(jù)需要選擇）：

-氣管插管：

(1)再次確認(rèn)插管型號(hào)和深度。

(2)用石蠟或水潤(rùn)滑插管前段。

(3)輕柔地插入氣管，確認(rèn)在氣管內(nèi)（可通過(guò)聽(tīng)診雙肺呼吸音、觀察胸廓起伏、監(jiān)測(cè)SpO?上升等判斷）。

(4)充盈氣囊，并確認(rèn)cuff壓力合適。

(5)連接呼吸機(jī)管路，確保連接緊密無(wú)漏氣。

-鼻塞或面罩：

(1)選擇合適尺寸的鼻塞或面罩。

(2)調(diào)整位置，確保鼻塞緊密貼合鼻部，面罩密合無(wú)漏氣（可涂抹凡士林輔助）。

(3)連接呼吸機(jī)CPAP或SIMV模式管路。

3.呼吸機(jī)模式選擇與連接：

-根據(jù)早產(chǎn)兒病情選擇初始模式：

-CPAP（持續(xù)氣道正壓）：適用于輕度至中度呼吸衰竭，如肺不張、輕度呼吸窘迫。

-SIMV（同步間歇指令通氣）：適用于需要呼吸支持但部分自主呼吸的患兒，提供基礎(chǔ)通氣并允許自主呼吸。

-輔助控制通氣（ACV）或容積輔助通氣（VA）：適用于需要較高通氣支持或有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)的患兒。

-連接呼吸機(jī)，確認(rèn)患者與機(jī)器連接無(wú)誤，呼吸機(jī)顯示正常工作狀態(tài)。

4.參數(shù)上傳與初步調(diào)整：

-將預(yù)設(shè)參數(shù)上傳至呼吸機(jī)。

-啟動(dòng)通氣，初步觀察自主呼吸情況（頻率、強(qiáng)度、節(jié)律），根據(jù)反應(yīng)微調(diào)呼吸頻率、潮氣量、FiO?等初始參數(shù)。

（二）參數(shù)調(diào)整與監(jiān)測(cè)

1.分步調(diào)節(jié)與優(yōu)化原則：

(1)優(yōu)先維持氧合：在保證pH基本穩(wěn)定的前提下，逐步降低FiO?至維持SpO?在88%-95%的目標(biāo)范圍。避免長(zhǎng)時(shí)間高FiO?。

(2)關(guān)注二氧化碳水平：通過(guò)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)PaCO?。若PaCO?升高（>45mmHg），提示通氣不足，需增加呼吸頻率或降低潮氣量（注意避免過(guò)度通氣導(dǎo)致堿中毒和低氧）。若PaCO?降低（<35mmHg），提示通氣過(guò)度，需減少呼吸頻率或增加潮氣量。

(3)調(diào)整壓力支持（如適用）：對(duì)于PSV模式，根據(jù)自主呼吸的觸發(fā)靈敏度調(diào)整PS。目標(biāo)是減少呼吸功，使呼吸平穩(wěn)，分鐘通氣量穩(wěn)定。若患兒呼吸費(fèi)力（呻吟、胸廓矛盾運(yùn)動(dòng)），可適當(dāng)增加PS；若人機(jī)不同步，可適當(dāng)降低PS。

(4)評(píng)估順應(yīng)性與平臺(tái)壓：通過(guò)血?dú)夥治鲋械捻槕?yīng)性估算或監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓。若順應(yīng)性差（平臺(tái)壓>30cmH?O），可能提示肺水腫、肺實(shí)變或氣胸，需結(jié)合影像學(xué)檢查處理原發(fā)病，并可能需要調(diào)整PEEP或PS。

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（建議每30-60分鐘或根據(jù)病情變化進(jìn)行）：

-生命體征：心率、呼吸頻率、SpO?、體溫。

-血?dú)夥治觯簆H、PaCO?、PaO?、HCO??、BE、FiO?、PaO?/FiO?比值。

-臨床觀察：呼吸模式（節(jié)律、深度、有無(wú)呻吟）、胸廓起伏是否對(duì)稱、有無(wú)三凹征、膚色與末梢循環(huán)、哭聲、意識(shí)狀態(tài)。

-影像學(xué)檢查：必要時(shí)復(fù)查胸部X線或B超，評(píng)估肺部病變變化。

-人機(jī)同步性評(píng)估：觀察呼吸機(jī)壓力/流量曲線，判斷是否存在漏氣、觸發(fā)不良、自主呼吸過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱等情況。

（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理

1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防措施清單：

-體位管理：定期（如每2小時(shí)）進(jìn)行體位改變，包括仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位交替，利用重力促進(jìn)分泌物引流。避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥。

-口腔護(hù)理：定時(shí)清潔口腔黏膜，減少分泌物積聚。

-呼吸機(jī)管路管理：每日更換內(nèi)套管；定期（如每2-3天或根據(jù)污染情況）更換外接管路；呼吸機(jī)管路避免接觸地面；使用無(wú)熱濕化器防止冷凝水回流。

-氣囊管理：確保氣囊壓力合適，減少胃食管反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

-減少鎮(zhèn)靜需求：在條件允許且病情穩(wěn)定時(shí)，盡量避免或減少鎮(zhèn)靜劑使用，以促進(jìn)咳嗽反射。

2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）管理策略：

-肺保護(hù)性通氣核心原則：

(1)最低潮氣量（VT）：根據(jù)體重計(jì)算，并力求更低（如≤4-6mL/kg，根據(jù)最新研究證據(jù)個(gè)體化）。

(2)平臺(tái)壓（Pplat）限制：嚴(yán)格控制在30cmH?O以下，理想目標(biāo)<25cmH?O。

(3)允許性高碳酸血癥（PermissiveHypercapnia）：在保證氧合前提下，適當(dāng)允許PaCO?升高（如35-45mmHg），以進(jìn)一步降低平臺(tái)壓和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。

(4)高頻通氣（HFOV）應(yīng)用：對(duì)于需要高PEEP和低VT的肺保護(hù)策略，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和操作規(guī)范。

-監(jiān)測(cè)與調(diào)整：持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性、平臺(tái)壓、氧合和pH，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)。

3.其他并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與處理：

-氣胸：密切監(jiān)測(cè)SpO?、呼吸頻率、胸廓起伏、心率。必要時(shí)行床旁B超或X線檢查。一旦確診，根據(jù)氣胸類型（小量、大量）和患兒情況，采取保守觀察、胸腔穿刺引流或手術(shù)閉式引流等措施。

-呼吸機(jī)相關(guān)性肺栓塞（VAPTE）：對(duì)于需要長(zhǎng)期臥床和深靜脈置管的早產(chǎn)兒，注意預(yù)防下肢靜脈血栓形成（如定期肢體被動(dòng)活動(dòng)），但具體措施需遵循相關(guān)指南。

-心血管系統(tǒng)影響：監(jiān)測(cè)心率、血壓（如有條件）。過(guò)度通氣或低氧可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩或心律失常，過(guò)度通氣或低CO?可能導(dǎo)致外周血管收縮。

四、治療結(jié)束與撤離

（一）撤離評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)滿足多項(xiàng)指標(biāo)，并穩(wěn)定一段時(shí)間，通常≥30分鐘或更長(zhǎng)）：

1.氧合需求：FiO?≤0.30時(shí)，SpO?穩(wěn)定在0.92以上；或FiO?≤0.21時(shí)，SpO?穩(wěn)定在0.95以上。

2.通氣參數(shù)：呼吸頻率<60次/分鐘，無(wú)呼吸暫?；蛏胍?。

3.血?dú)夥治觯簆H>7.30，PaCO?在35-45mmHg范圍內(nèi)，HCO??正常。PaO?/FiO?比值（通常FiO?≤0.21時(shí)）>2