燒傷科診療指南手冊(cè)一、總則

燒傷科診療指南手冊(cè)旨在為燒傷患者的診斷、治療和護(hù)理提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。本手冊(cè)基于國(guó)內(nèi)外最新臨床研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合燒傷科常見病種和診療流程，力求系統(tǒng)、實(shí)用、準(zhǔn)確。

二、燒傷的診斷與評(píng)估

（一）燒傷的定義與分類

1.燒傷：指熱力（火焰、熱液、熱氣、高溫固體等）引起的組織損傷。

2.分類標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按燒傷深度：一度燒傷、淺二度燒傷、深二度燒傷、三度燒傷。

(2)按燒傷面積：輕度（<10%TBSA）、中度（10%-30%TBSA）、重度（31%-50%TBSA）、特重度（>50%TBSA）。

(3)按燒傷原因：熱液、火焰、化學(xué)、電擊等。

（二）燒傷面積計(jì)算

1.中國(guó)新九分法：將人體分為11個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域按百分比計(jì)算。

2.手掌法：患者五指并攏的面積約為體表面積的1%。

3.舉例：

(1)成人燒傷面積計(jì)算示例：

-頭頸部：9%

-雙上肢：18%

-軀干前后（含會(huì)陰）：27%

-雙下肢（含臀部）：46%

(2)兒童燒傷面積需根據(jù)年齡調(diào)整。

（三）燒傷深度評(píng)估

1.一度燒傷：紅斑、疼痛、無水皰。

2.淺二度燒傷：水皰、劇痛、紅腫。

3.深二度燒傷：水皰薄、基底蒼白或紅白相間、痛覺遲鈍。

4.三度燒傷：皮革樣變、無水皰、無痛覺。

三、燒傷的急救處理

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救原則

1.立即脫離熱源：火焰燒傷需脫去燃燒衣物，冷水沖洗。

2.冷水浸泡：傷處浸入冷水中，持續(xù)15-30分鐘，降低體溫。

3.清潔創(chuàng)面：用生理鹽水或無菌清水沖洗，避免使用油膏。

（二）轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)

1.保持呼吸道通暢：嚴(yán)重?zé)齻咝桀A(yù)防誤吸。

2.保暖：避免低體溫。

3.建立靜脈通路：備好急救包，如需補(bǔ)液可參考以下公式：

-傷后第1個(gè)8小時(shí)：每小時(shí)每公斤體重補(bǔ)液1.5-2ml

-后續(xù)24小時(shí)：每小時(shí)每公斤體重補(bǔ)液1.0-1.5ml

四、燒傷的住院治療

（一）創(chuàng)面處理

1.清潔消毒：生理鹽水沖洗，碘伏消毒。

2.包扎或暴露療法：

(1)淺表燒傷可外用莫匹羅星軟膏。

(2)深度燒傷需清創(chuàng)后行暴露療法，保持創(chuàng)面干燥。

（二）補(bǔ)液治療

1.靜脈補(bǔ)液：

-晶體液：生理鹽水、林格液

-膠體液：羥乙基淀粉或白蛋白

2.補(bǔ)液監(jiān)測(cè)：

(1)每小時(shí)尿量>30ml

(2)血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上

（三）并發(fā)癥防治

1.感染預(yù)防：

(1)定期創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)

(2)預(yù)防性抗生素使用（如頭孢類）

2.營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

五、燒傷的康復(fù)護(hù)理

（一）創(chuàng)面愈合觀察

1.每日評(píng)估創(chuàng)面顏色、滲出、新生肉芽情況。

2.足跟等高風(fēng)險(xiǎn)部位需特別防護(hù)。

（二）功能鍛煉

1.早期活動(dòng)：無固定創(chuàng)面可進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.防關(guān)節(jié)攣縮：定時(shí)翻身、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。

（三）心理支持

1.定期心理評(píng)估，提供情緒疏導(dǎo)。

2.告知恢復(fù)預(yù)期，增強(qiáng)治療信心。

六、出院指導(dǎo)

（一）家庭護(hù)理要點(diǎn)

1.換藥：保持創(chuàng)面清潔，避免污染。

2.按時(shí)用藥：外用藥物需遵醫(yī)囑。

（二）隨訪安排

1.出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查。

2.出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等異常及時(shí)就診。

七、注意事項(xiàng)

1.預(yù)防再次燒傷：指導(dǎo)患者識(shí)別高危環(huán)境。

2.記錄完整：所有治療操作需詳細(xì)記錄。

本手冊(cè)僅供醫(yī)療專業(yè)人員參考，具體診療方案需結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整。

一、總則

燒傷科診療指南手冊(cè)旨在為燒傷患者的診斷、治療和護(hù)理提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。本手冊(cè)基于國(guó)內(nèi)外最新臨床研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合燒傷科常見病種和診療流程，力求系統(tǒng)、實(shí)用、準(zhǔn)確。其核心原則是：快速評(píng)估、及時(shí)急救、科學(xué)治療、有效康復(fù)，最大程度減少燒傷對(duì)患者生理和心理的損害。

二、燒傷的診斷與評(píng)估

（一）燒傷的定義與分類

1.燒傷：指熱力（火焰、熱液、熱氣、高溫固體等）引起的組織損傷。根據(jù)致傷因素不同，可分為：

(1)熱液燒傷：最常見，如沸水、熱油等。

(2)火焰燒傷：伴有煙霧吸入風(fēng)險(xiǎn)。

(3)化學(xué)燒傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、有機(jī)溶劑等。

(4)電燒傷：涉及肌肉、神經(jīng)、血管深層損傷。

2.分類標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按燒傷深度：

-一度燒傷：僅表皮紅斑、水腫，無水皰，疼痛明顯。

-淺二度燒傷：表皮及真皮淺層損傷，水皰形成，基底紅腫，劇痛。

-深二度燒傷：真皮深層損傷，水皰薄或無，基底蒼白/紅白相間，痛覺遲鈍。

-三度燒傷：全層皮膚燒傷，皮革樣變，無痛覺，可見焦痂。

(2)按燒傷面積：

-輕度燒傷：<10%TBSA（總燒傷面積），或<5%TBSA小兒燒傷。

-中度燒傷：10%-30%TBSA，或5%-15%TBSA小兒燒傷。

-重度燒傷：31%-50%TBSA，或16%-20%TBSA小兒燒傷。伴有吸入傷或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

-特重度燒傷：>50%TBSA，或>20%TBSA小兒燒傷，危及生命。

（二）燒傷面積計(jì)算

1.中國(guó)新九分法：將人體分為11個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域按百分比計(jì)算。具體分配如下：

(1)頭頸部：9%（頭面、頸部各占3%）

(2)雙上肢：18%（雙上臂7%，雙前臂6%，雙手5%）

(3)軀干前后：27%（前軀13%，后軀14%，會(huì)陰1%）

(4)雙下肢：46%（雙臀部5%，雙大腿21%，雙小腿13%，雙足7%）

2.手掌法：患者五指并攏的面積約為體表面積的1%。適用于估算小兒燒傷面積。

3.舉例：

(1)成人火焰燒傷，雙上肢燒傷伴面部紅斑，面積計(jì)算：

-雙上肢：18%

-面部：3%

-總計(jì)：21%TBSA

(2)兒童熱液燙傷，雙小腿及臀部紅腫，手掌法測(cè)量雙小腿占體表面積的6%，臀部占4%，兒童頭部比例需按年齡調(diào)整。

（三）燒傷深度評(píng)估

1.臨床評(píng)估方法：

(1)水皰檢查：有無水皰、水皰大小、皰壁完整性。

(2)顏色觀察：紅腫、蒼白、焦黃、焦黑。

(3)痛覺測(cè)試：輕觸、針刺痛覺反應(yīng)。

(4)毛發(fā)拔除：檢查真皮層是否殘留毛囊。

2.深度燒傷特征：

(1)淺二度燒傷：水皰飽滿，基底紅潤(rùn)，水腫明顯，劇痛，皮溫增高。

(2)深二度燒傷：水皰薄或無，基底蒼白/紅白相間，痛覺遲鈍或消失，皮溫正?；蚱?。

(3)三度燒傷：無水皰，皮革樣變，可見樹枝狀栓塞血管，無痛覺，皮溫低。

（四）燒傷嚴(yán)重程度綜合評(píng)估

1.評(píng)估指標(biāo)：

(1)燒傷面積（TBSA）

(2)燒傷深度（至少1個(gè)深二度或三度）

(3)吸入性損傷（呼吸道灼傷、呼吸困難、肺部啰音）

(4)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（年齡<16歲或>70歲、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）

2.舉例：

(1)成人熱液燒傷，左下肢（10%TBSA）深二度，伴咳嗽、少量痰，評(píng)估為中度燒傷。

(2)嬰兒火焰燒傷，軀干（20%TBSA）三度，伴呻吟、呼吸急促，評(píng)估為特重度燒傷。

三、燒傷的急救處理

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救原則

1.立即脫離熱源：

(1)火焰燒傷：迅速脫去燃燒衣物，跳入冷水中滅火或用濕布覆蓋。

(2)熱液燒傷：立即脫去浸濕衣物，冷水浸泡傷處15-30分鐘。

(3)化學(xué)燒傷：立即脫去污染衣物，用大量流動(dòng)清水沖洗至少20分鐘。

2.冷水浸泡：

(1)目的：降低體溫、減輕疼痛、減少組織壞死。

(2)方法：將傷處完全浸入冷水中（水溫10-15℃），持續(xù)15-30分鐘，期間可更換冷水。

(3)注意事項(xiàng)：避免凍傷，意識(shí)不清者停止浸泡。

3.創(chuàng)面初步處理：

(1)清潔：用無菌紗布或潔凈布覆蓋，避免直接按壓。

(2)保護(hù)：避免創(chuàng)面摩擦，避免使用油膏、牙膏等。

(3)頭部燒傷：保持呼吸道通暢，預(yù)防嘔吐誤吸。

（二）轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)

1.氣道管理：

(1)檢查咽喉部水腫，必要時(shí)行氣管插管。

(2)吸入傷患者需氧氣面罩或呼吸機(jī)支持。

2.靜脈通路：

(1)成人至少建立2條靜脈通路（18G以上）。

(2)小兒根據(jù)年齡選擇合適針頭（如頭皮針）。

(3)備好晶體液（生理鹽水、林格液）和膠體液（羥乙基淀粉、白蛋白）。

3.固定與保暖：

(1)四肢燒傷用夾板固定，防止關(guān)節(jié)攣縮。

(2)用毯子包裹，避免低體溫。

4.轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：

(1)重度燒傷需救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，備好呼吸支持設(shè)備。

(2)避免顛簸，減少二次損傷。

（三）急救藥物準(zhǔn)備

1.常備藥物清單：

(1)抗生素：頭孢唑林（預(yù)防感染）

(2)糖皮質(zhì)激素：地塞米松（嚴(yán)重?zé)齻煽紤]，但需權(quán)衡利弊）

(3)止血藥：維生素K1、氨甲環(huán)酸（大面積深度燒傷需備）

(4)解痙藥：山莨菪堿（休克期可考慮）

2.注射說明：

(1)抗生素需在入院后30分鐘內(nèi)開始使用。

(2)糖皮質(zhì)激素僅用于嚴(yán)重?zé)齻槿矸磻?yīng)者，療程不超過3天。

四、燒傷的住院治療

（一）創(chuàng)面處理

1.創(chuàng)面清潔消毒流程：

(1)準(zhǔn)備：戴無菌手套，鋪無菌洞巾。

(2)清洗：生理鹽水（首選）或硼酸溶液（1:2000）沖洗。

(3)消毒：碘伏棉球由內(nèi)向外消毒，避免交叉感染。

(4)清除壞死組織：用剪刀剪除焦痂、腐肉，邊界不清時(shí)保留部分真皮附件。

2.包扎或暴露療法選擇：

(1)淺表燒傷（一度、淺二度）：

-包扎：外用莫匹羅星軟膏+無菌紗布（每日或隔日換藥）。

-暴露：保持創(chuàng)面干燥，可使用泡沫敷料。

(2)深度燒傷（深二度、三度）：

-暴露療法：適用于大面積燒傷，需專用病房，保持創(chuàng)面清潔。

-包扎療法：適用于局限燒傷，用油紗墊隔開，外敷碘伏紗布。

3.外用藥物選擇：

(1)抗生素類：莫匹羅星、夫西地酸（用于預(yù)防感染）。

(2)凝膠類：磺胺嘧啶銀（促進(jìn)愈合）。

(3)泡沫類：藻酸鹽敷料（吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)）。

（二）補(bǔ)液治療

1.早期補(bǔ)液（傷后第1個(gè)8小時(shí)）：

(1)計(jì)算公式：

-晶體液：4ml×燒傷面積（%TBSA）×體重（kg）

-膠體液：0.5ml×燒傷面積（%TBSA）×體重（kg）

(2)示例：中度燒傷（20%TBSA）60kg患者，

-晶體液：4×20×60=4800ml

-膠體液：0.5×20×60=600ml

-總量：5400ml（分次輸入）

2.晚期補(bǔ)液（傷后第2個(gè)8小時(shí)及以后）：

(1)晶體液：晶體液=傷后第1個(gè)8小時(shí)總量×1/2

(2)膠體液：繼續(xù)輸入膠體液600ml

(3)電解質(zhì)：根據(jù)尿量和血鈉調(diào)整，補(bǔ)鉀需監(jiān)測(cè)血鉀。

3.補(bǔ)液監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

(1)尿量：成人>30ml/h，小兒>1ml/kg/h

(2)血壓：收縮壓>90mmHg

(3)中心靜脈壓：6-12cmH?O

(4)血生化：電解質(zhì)、血?dú)夥治?/p>

（三）并發(fā)癥防治

1.感染預(yù)防與管理：

(1)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：傷后24-48小時(shí)或創(chuàng)面惡化時(shí)送檢。

(2)預(yù)防性抗生素：頭孢類（如頭孢唑林）+甲硝唑（合并腹部燒傷時(shí)）。

(3)感染指征：體溫>38.5℃、白細(xì)胞>15×10?/L、創(chuàng)面膿性分泌物、肺部啰音。

(4)治療措施：調(diào)整抗生素（根據(jù)藥敏結(jié)果）、加強(qiáng)創(chuàng)面換藥。

2.營(yíng)養(yǎng)支持：

(1)早期（傷后7天）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼高蛋白流質(zhì)）。

(2)晚期（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失?。耗c外營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺TPN）。

(3)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：每日熱量>2000kcal/m2，蛋白質(zhì)>1.5g/kg。

3.肢體功能恢復(fù)：

(1)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)：每日定時(shí)進(jìn)行肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)活動(dòng)。

(2)壓力治療：水腫期使用彈力繃帶，預(yù)防攣縮。

4.心理干預(yù)：

(1)心理評(píng)估：傷后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各評(píng)估1次。

(2)支持措施：提供信息、安排家屬探視、推薦心理醫(yī)生。

五、燒傷的康復(fù)護(hù)理

（一）創(chuàng)面愈合觀察

1.每日評(píng)估內(nèi)容：

(1)創(chuàng)面顏色變化（紅轉(zhuǎn)粉紅、肉芽生長(zhǎng)）

(2)滲出量（無滲→少量→無滲）

(3)炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白）

2.異常情況處理：

(1)肉芽水腫：減少換藥頻率，使用高滲敷料。

(2)感染跡象：立即擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)，更換抗生素。

（二）功能鍛煉

1.鍛煉原則：

(1)早期：無固定創(chuàng)面可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)（如坐起、站立）。

(2)中期：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（肩、肘、膝、踝），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

(3)晚期：力量訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練（水中康復(fù)效果較好）。

2.鍛煉計(jì)劃示例（每周5次）：

(1)肩關(guān)節(jié)：被動(dòng)前屈90°→主動(dòng)外展45°（每日3組）

(2)手指：抓握訓(xùn)練（使用沙袋或治療球）

（三）瘢痕防治

1.預(yù)防措施：

(1)壓力療法：彈力繃帶固定，每日12小時(shí)以上。

(2)按摩：傷后4周開始，輕柔按摩非固定瘢痕區(qū)域。

(3)紫外線照射：傷后3個(gè)月開始，低劑量UVB每周2次。

2.治療措施：

(1)瘢痕內(nèi)注射：曲安奈德（每月1次，持續(xù)3-6個(gè)月）。

(2)減張術(shù)：大面積瘢痕需手術(shù)松解。

（四）心理支持

1.支持流程：

(1)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（PTSD）篩查：傷后2周進(jìn)行。

(2)認(rèn)知行為療法：針對(duì)焦慮、抑郁情緒。

(3)社交支持：組織燒傷患者互助小組。

2.家屬溝通要點(diǎn)：

(1)解釋康復(fù)過程（如瘢痕增生期、穩(wěn)定期）。

(2)提供家庭護(hù)理指導(dǎo)（如換藥技巧）。

六、出院指導(dǎo)

（一）家庭護(hù)理要點(diǎn)

1.創(chuàng)面護(hù)理清單：

(1)換藥頻率：淺表燒傷每日1次，深部燒傷