糖尿病合并心血管疾病預防規(guī)定一、概述

糖尿病合并心血管疾?。–VD）是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，顯著增加了患者的死亡率和致殘率。為有效預防和控制糖尿病合并心血管疾病，需采取綜合性管理措施，涵蓋生活方式干預、藥物治療和定期監(jiān)測。本規(guī)定旨在提供系統(tǒng)性的預防策略，以降低相關風險，提高患者生活質(zhì)量。

二、預防原則

（一）早期干預

1.識別高風險人群：通過糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血壓、體重等指標評估風險。

2.早期篩查：建議糖尿病患者每年至少進行一次心血管疾病風險評估。

3.綜合管理：將心血管疾病預防納入糖尿病治療的整體框架。

（二）生活方式管理

1.膳食控制：

(1)低脂飲食：每日總脂肪攝入量不超過總熱量的25%，減少飽和脂肪和反式脂肪。

(2)增加膳食纖維：每日攝入25-30克，以全谷物、蔬菜為主。

(3)控制鈉攝入：每日不超過6克（約一啤酒瓶蓋）。

2.適度運動：

(1)有氧運動：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），分3-5次完成。

(2)力量訓練：每周2次，針對主要肌群。

(3)避免過度運動：運動前后監(jiān)測血糖，防止低血糖。

3.體重管理：

(1)目標減重：建議BMI控制在23-24.9kg/m2。

(2)每周減重0.5-1公斤為宜。

（三）藥物治療

1.降糖藥物：

(1)二甲雙胍：作為一線藥物，若無禁忌癥，建議長期使用。

(2)SGLT-2抑制劑：可降低心衰和心血管事件風險。

(3)GLP-1受體激動劑：改善心血管結(jié)局，尤其適用于合并心血管疾病者。

2.降壓治療：

(1)目標血壓：控制在130/80mmHg以下。

(2)常用藥物：ACEI或ARB類藥物優(yōu)先，如纈沙坦、貝那普利。

3.調(diào)脂治療：

(1)LDL-C目標：<1.8mmol/L（嚴重高風險者<1.4mmol/L）。

(2)常用藥物：他汀類藥物，如阿托伐他汀，每日10-20mg。

三、監(jiān)測與隨訪

（一）定期檢查

1.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹和餐后血糖，或根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整頻率。

2.血壓監(jiān)測：每周至少測量2次，記錄波動情況。

3.血脂檢查：每6-12個月檢測一次。

4.心臟功能評估：通過超聲心動圖等手段每年評估一次。

（二）風險調(diào)整

1.根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。

2.高風險患者（如已有心血管疾病史）需加強監(jiān)測頻率。

四、健康教育

（一）患者教育要點

1.了解疾?。好鞔_糖尿病合并心血管疾病的風險因素。

2.自我管理：掌握血糖、血壓、體重控制方法。

3.緊急處理：學習低血糖和高血壓的應對措施。

（二）社會支持

1.建立患者支持小組，定期開展健康講座。

2.鼓勵家庭成員參與，共同監(jiān)督生活方式改善。

五、總結(jié)

糖尿病合并心血管疾病的預防需結(jié)合生活方式、藥物治療和定期監(jiān)測，形成閉環(huán)管理。通過系統(tǒng)性的干預措施，可有效降低心血管事件發(fā)生率，改善患者長期預后。醫(yī)療機構(gòu)應提供個性化方案，并加強患者教育，提升依從性。

二、預防原則

（一）早期干預

1.識別高風險人群：通過糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血壓、體重等指標評估風險。具體操作中，可設定以下參考閾值以輔助判斷：

HbA1c水平：通常認為≥6.5%為糖尿病診斷標準，但對于已確診糖尿病患者，持續(xù)高于7.0%且波動較大，提示血糖控制不佳，心血管風險增高。

血脂異常：例如，LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）≥2.6mmol/L（100mg/dL）或TG（甘油三酯）≥1.7mmol/L（150mg/dL），或HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）<1.0mmol/L（40mg/dL），均提示心血管風險增加。

血壓升高：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，即達到高血壓診斷標準，是心血管疾病的重要獨立危險因素。

體重指標：BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）≥25kg/m2為超重，≥30kg/m2為肥胖，肥胖，尤其是中心性肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥80cm），顯著增加心血管風險。

其他因素：年齡（>55歲）、吸煙史、早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬在<55歲發(fā)病）等也是重要的風險評估因素。臨床實踐中常使用特定的心血管風險評分工具（如Framingham風險評分改良版等）綜合計算個體十年心血管事件風險，評分越高，預防干預越需強化。

2.早期篩查：建議糖尿病患者每年至少進行一次心血管疾病風險評估。篩查內(nèi)容應全面，除上述高風險人群的常規(guī)指標外，還應包括：

心電圖（ECG）：檢查心律失常和心肌缺血跡象。

頸動脈超聲：評估頸動脈粥樣硬化斑塊情況。

心臟超聲：評估心臟結(jié)構(gòu)、功能及射血分數(shù)。

踝肱指數(shù)（ABI）：篩查外周動脈疾?。≒AD），因其常與冠狀動脈疾病共病。

踝臂脈搏波速度（APWV）：評估動脈僵硬度，是預測心血管事件的有力指標。

針對特定高風險人群，可能還需進行冠狀動脈CT血管成像（CCTA）或磁共振血管成像（MRA）等進一步檢查。

3.綜合管理：將心血管疾病預防納入糖尿病治療的整體框架。這意味著治療目標不僅是控制血糖，還應同時優(yōu)化血壓、血脂等心血管風險因素。需制定個體化的治療計劃，并定期評估效果和調(diào)整策略。醫(yī)生應與患者充分溝通，確保患者理解并參與管理計劃。

（二）生活方式管理

1.膳食控制：

(1)低脂飲食：每日總脂肪攝入量不超過總能量攝入的25%，其中飽和脂肪占<7%，反式脂肪接近于零。重點減少紅肉、加工肉類、全脂奶制品的攝入。選擇富含不飽和脂肪酸的食物，如橄欖油、堅果（每日一小把）、深海魚（如三文魚、鯖魚，每周2-3次）。

(2)增加膳食纖維：每日攝入25-30克，以全谷物、豆類、蔬菜（尤其是綠葉蔬菜）、水果（選擇低糖分品種，如莓類、蘋果）為主。膳食纖維有助于控制血糖、血脂和體重，并改善腸道健康。

(3)控制鈉攝入：每日不超過6克（約一啤酒瓶蓋大小）。減少烹飪用鹽，避免高鹽食品，如腌制食品、加工零食、快餐等。增加鉀攝入（如通過食用香蕉、土豆、菠菜）有助于調(diào)節(jié)血壓。

(4)規(guī)律進餐：三餐定時定量，避免暴飲暴食或長時間饑餓，有助于維持血糖穩(wěn)定。

(5)飲水選擇：以白水或淡茶為主，避免含糖飲料、果汁和酒精。

2.適度運動：

(1)有氧運動：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、游泳、騎自行車、跳舞），分3-5次完成。中等強度運動指運動時心率達到最大心率的60%-70%，表現(xiàn)為能說話但不能唱歌的程度。運動前需評估心血管狀況，必要時咨詢醫(yī)生。運動期間及運動后需監(jiān)測血糖，特別是使用胰島素或某些降糖藥的患者，以防低血糖。運動后建議進行5-10分鐘緩和整理活動。

(2)力量訓練：每周2次，針對主要肌群（腿、臀、背、胸、肩、手臂、核心），采用啞鈴、彈力帶或自身體重（如俯臥撐、深蹲）進行訓練。每次訓練包含8-12個動作，每個動作做2-3組，每組8-12次。力量訓練有助于增加肌肉量，提高基礎代謝率，改善血糖控制和血壓。

(3)避免過度運動：運動強度和時長應根據(jù)個體耐受能力逐步增加，避免突然進行高強度或長時間的運動。運動前后注意補充水分，穿著舒適透氣的衣物和鞋子。

(4)結(jié)合靈活性和平衡訓練：如瑜伽、太極拳，有助于改善關節(jié)活動度、增強平衡能力，降低跌倒風險，尤其對老年人更重要。

3.體重管理：

(1)目標減重：建議BMI控制在23-24.9kg/m2范圍內(nèi)（具體目標需個體化，可在醫(yī)生指導下設定）。對于超重或肥胖的糖尿病患者，即使只減輕體重的5%-10%，也能顯著改善血糖、血壓和血脂控制，降低心血管風險。

(2)每周減重0.5-1公斤為宜。減重速度過快可能導致肌肉流失和營養(yǎng)不良，且效果難以維持。應采用循序漸進的飲食控制和規(guī)律運動相結(jié)合的方式，建立可持續(xù)的生活方式。

(3)關注體脂率：除了體重和BMI，體脂率也是重要的評估指標，過高體脂率（尤其是內(nèi)臟脂肪）與心血管風險密切相關。

(4)定期監(jiān)測體重：每周固定時間（如清晨空腹排便后）稱重，記錄體重變化，有助于及時調(diào)整生活方式干預措施。

（三）藥物治療

1.降糖藥物：

(1)二甲雙胍：作為大多數(shù)新診斷的2型糖尿病患者的一線治療藥物，若無禁忌癥（如腎功能不全、嚴重消化不良、心衰急性期等），應長期使用。其機制復雜，除了降低肝葡萄糖輸出，還可能通過改善胰島素敏感性、抗炎、抗氧化等作用來降低心血管風險。常見劑量為每日500-2000mg，分2-3次服用，可從小劑量開始，逐漸加量以減少胃腸道副作用。

(2)SGLT-2抑制劑：通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，減少尿糖排泄，從而降低血糖。近年來多項大型臨床研究證實，SGLT-2抑制劑不僅降糖效果好，還能顯著降低心衰住院率、心血管死亡率和全因死亡率，尤其適用于合并心衰、糖尿病腎病或心血管高風險的糖尿病患者。代表藥物包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、替爾泊肽（GLP-1受體激動劑，具有類似SGLT-2抑制劑的心血管獲益）等。使用時需注意增加泌尿系統(tǒng)感染、酮癥酸中毒（雖然發(fā)生率低）、低血糖（與胰島素或sulfonylurea合用時）以及可能影響腎功能的風險。孕婦禁用。

(3)GLP-1受體激動劑：通過模擬腸促胰素的作用，促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空、增加飽腹感，從而降低血糖。這類藥物通常以注射劑型存在（如利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽等）。部分長效GLP-1受體激動劑（如一周一次的藥物）也被證實具有獨立的心血管獲益，可降低主要心血管不良事件風險。常見副作用包括惡心、嘔吐、腹瀉等，通常隨時間減輕。低血糖風險低（單獨使用時），但與胰島素或sulfonylurea合用時風險會增加。有胃腸道梗阻、甲狀腺髓樣癌個人或家族史、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）患者禁用。

2.降壓治療：

(1)目標血壓：對于糖尿病患者，嚴格控制血壓對于預防心血管疾病至關重要。治療目標應設定為<130/80mmHg。較低的目標可能帶來更多獲益，但需根據(jù)患者個體情況（如年齡、合并癥、血壓水平）調(diào)整。

(2)常用藥物：首選推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）類藥物。這兩類藥物不僅降壓效果確切，還可能通過抑制血管緊張素II的生成，減少血管重塑、改善胰島素敏感性、減輕心臟負荷等，從而提供額外的心血管保護作用。例如，纈沙坦、貝那普利、雷米普利、氯沙坦、奧美沙坦等。

(3)單藥或聯(lián)合治療：初始治療通常選用單藥，若單一藥物無法達到目標血壓，可考慮添加其他類別的降壓藥，如鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平）、利尿劑（如氫氯噻嗪，需注意腎功能和電解質(zhì)影響）等。一般不首選β受體阻滯劑作為單一降壓治療，但可與其他藥物聯(lián)合使用，尤其是在合并心衰或快速性心律失常時。

(4)個體化選擇：藥物選擇需考慮患者的耐受性、合并癥、成本等因素。例如，合并心衰者優(yōu)先考慮ACEI/ARB；合并慢性腎臟病者需根據(jù)腎小球濾過率選擇合適的ACEI/ARB及劑量；老年人可能需要更謹慎地調(diào)整劑量。

3.調(diào)脂治療：

(1)LDL-C目標：<1.8mmol/L（100mg/dL）被認為是糖尿病患者的理想目標，對于心血管高風險患者（如有心血管疾病史、多個危險因素等），目標可更嚴格，如<1.4mmol/L（70mg/dL）。

(2)常用藥物：他汀類藥物是調(diào)脂治療的首選和基礎用藥，通過抑制肝臟膽固醇合成來降低LDL-C。應根據(jù)患者的心血管風險水平選擇合適的他汀類藥物和劑量。常用藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀等。起始劑量通常從較低劑量開始，根據(jù)療效和耐受性逐步調(diào)整。對于極高危患者，可能需要聯(lián)合使用依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）來進一步降低LDL-C。

(3)非他汀類藥物治療：對于他汀類藥物不耐受或療效不佳的患者，可考慮使用依折麥布、貝特類藥物（如非諾貝特，主要降低TG，也輕度降低LDL-C）、PCSK9抑制劑（強效降脂藥物，通常用于他汀治療基礎上仍需進一步降脂的高危患者，需醫(yī)生評估）。

(4)藥物與生活方式干預：強調(diào)生活方式干預（飲食、運動）在調(diào)脂治療中的基礎作用。即使使用藥物，維持健康的體重、戒煙、增加運動也有助于改善血脂水平。

（四）抗血小板治療

1.風險評估與決策：對于無癥狀的糖尿病患者，是否需要長期抗血小板治療，需根據(jù)其心血管風險水平綜合評估。通常認為，對于心血管高風險患者（如已有心血管疾病史、糖尿病病程長且伴有多重危險因素、高HbA1c等），可以考慮使用抗血小板藥物來預防心血管事件。

2.常用藥物：

(1)阿司匹林：低劑量阿司匹林（通常75-100mg/天）作為一級預防的常用選擇，可抑制血小板聚集。需注意胃腸道副作用風險，有消化性潰瘍病史或出血傾向者需謹慎使用或聯(lián)合使用胃黏膜保護劑。

(2)單克隆抗體藥物：如替格瑞洛（替格瑞洛片）和氯吡格雷（波立維）。這些藥物通過不同的機制抑制血小板聚集，療效與阿司匹林相似或略優(yōu)，但價格通常較高。對于不能耐受阿司匹林或需要更強抗血小板效果的患者，可考慮使用。替格瑞洛通常負荷劑量后每日兩次服用，氯吡格雷通常每日一次服用。

3.監(jiān)測與調(diào)整：長期使用抗血小板藥物需定期評估出血風險和缺血事件風險。如有出血事件，需立即停藥并根據(jù)醫(yī)囑處理。如有缺血事件，需評估是否需要調(diào)整或加用其他抗栓藥物。

三、監(jiān)測與隨訪

（一）定期檢查

1.血糖監(jiān)測：

(1)自我血糖監(jiān)測（SMBG）：指導患者根據(jù)自身情況（如用藥、運動、飲食、生活習慣）和血糖控制目標，靈活選擇監(jiān)測頻率。例如，使用胰島素或某些降糖藥（如Sulfonylureas）的患者、血糖控制不佳或不穩(wěn)定者、處于應激狀態(tài)（如感染、手術）時，可能需要更頻繁的監(jiān)測（如每日多次或每幾小時一次）。血糖控制穩(wěn)定者可適當減少監(jiān)測頻率（如每天早晚各一次或僅餐后監(jiān)測）。監(jiān)測內(nèi)容包括空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2hPG）和睡前血糖，必要時監(jiān)測凌晨3點血糖。記錄并定期回顧血糖數(shù)據(jù)，有助于識別影響因素和調(diào)整治療方案。

(2)血糖趨勢分析：不僅關注單次血糖值，更要關注一段時間內(nèi)的血糖波動和整體趨勢，判斷治療方案的長期有效性。

(3)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：可提供連續(xù)的血糖數(shù)據(jù)，包括血糖峰值、谷值、波動幅度、低血糖/高血糖事件等，能更全面地反映血糖狀況，對于精細調(diào)整治療方案（尤其是胰島素治療）非常有價值。

2.血壓監(jiān)測：

(1)家庭血壓監(jiān)測：建議患者在家中規(guī)律測量血壓，每日1-2次，早晚各一次，每次測2-3遍，取平均值記錄。這有助于了解血壓在日常生活狀態(tài)下的波動情況，發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓或隱匿性高血壓。血壓控制目標<130/80mmHg。

(2)診室血壓測量：每次就診時由醫(yī)護人員進行規(guī)范化的診室血壓測量，作為家庭血壓監(jiān)測的補充和校準。

(3)血壓記錄與評估：患者應記錄血壓測量結(jié)果，并定期（如每月）匯總給醫(yī)生。醫(yī)生根據(jù)血壓記錄評估治療方案的依從性和效果，及時調(diào)整降壓藥物劑量或種類。

3.血脂監(jiān)測：

(1)全血脂譜檢測：每年至少檢測一次空腹血脂，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。根據(jù)基線血脂水平和治療反應，醫(yī)生會決定后續(xù)檢測頻率。

(2)脂質(zhì)異常評估：重點關注LDL-C水平是否達標。根據(jù)患者的心血管風險水平，醫(yī)生會決定是否需要啟動或加強調(diào)脂治療（如使用他汀類藥物）。

(3)動態(tài)評估：對于LDL-C未達標或使用他汀治療期間，可能需要更頻繁的血脂復查（如每3-6個月），以指導劑量調(diào)整。

4.體重與體脂監(jiān)測：

(1)定期稱重：每周固定時間稱量體重，評估體重變化趨勢，判斷體重管理效果。

(2)BMI和腰圍測量：定期測量BMI和腰圍，評估體重狀況和中心性肥胖風險。

5.心血管風險因素及其他并發(fā)癥篩查：

(1)心電圖（ECG）：每年至少檢查一次，監(jiān)測心律、心率及有無心肌缺血或心室肥厚等跡象。

(2)頸動脈超聲：對于有心血管疾病風險因素或已有心血管疾病的患者，建議定期檢查，評估頸動脈粥樣硬化程度和斑塊情況。

(3)心臟超聲：根據(jù)患者情況（如心衰癥狀、高血壓病史、心電圖異常等），可每年或每2-3年檢查一次，評估心臟結(jié)構(gòu)、功能（射血分數(shù)）、瓣膜情況和舒張功能。

(4)腎功能與尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：糖尿病患者易并發(fā)腎臟病變，需定期（如每3-6個月）檢查血肌酐、估算腎小球濾過率（eGFR）和尿微量白蛋白/肌酐比值，監(jiān)測腎臟損傷進展。

(5)眼底檢查：每年至少一次全面眼底檢查，評估糖尿病視網(wǎng)膜病變情況。

(6)足部檢查：每次就診時醫(yī)生檢查足部，患者每日自我檢查，評估有無足部神經(jīng)病變（感覺減退、疼痛）、血管病變（皮膚蒼白、溫度改變）和足部潰瘍風險。

6.影像學檢查：

(1)根據(jù)風險評估結(jié)果，可能需要進行冠狀動脈CT血管成像（CCTA）或磁共振血管成像（MRA）等檢查，以評估冠狀動脈狹窄程度。

(2)心臟磁共振（CMR）可用于更詳細地評估心肌梗死范圍、心肌存活性、心功能等。

（二）風險調(diào)整

1.根據(jù)隨訪檢查結(jié)果（血糖、血壓、血脂、體重、并發(fā)癥情況等）和生活方式改變的效果，醫(yī)生應定期（通常每3-6個月）評估整體風險水平，并據(jù)此調(diào)整治療方案。例如，若血糖控制改善，可能減少降糖藥劑量或種類；若血壓未達標，可能增加降壓藥或調(diào)整劑量；若血脂持續(xù)升高，可能增加他汀劑量或聯(lián)合其他降脂藥物。

2.風險分級動態(tài)管理：心血管風險評估是一個動態(tài)過程。隨著患者年齡增長、病程延長、出現(xiàn)新并發(fā)癥或風險因素變化（如吸煙停止、體重減輕等），其風險等級可能發(fā)生變化，治療策略也應相應調(diào)整。例如，從二級預防轉(zhuǎn)向更積極的干預，或從一級預防開始啟動治療。

3.個體化決策：風險調(diào)整決策應充分考慮患者的個體差異，包括年齡、合并癥（如腎病、眼病、神經(jīng)病變、抑郁癥等）、生活狀況、經(jīng)濟條件、治療意愿和耐受性等。與患者充分溝通，共同制定最合適的調(diào)整方案。

4.強化管理：對于心血管高風險患者（如已有心血管疾病、糖尿病病程長且多個危險因素、HbA1c持續(xù)>7.0%或血糖波動大等），應實施更強化、更全面的管理策略，包括更嚴格的指標控制目標、更復雜的藥物治療方案、更頻繁的監(jiān)測和隨訪，以及更深入的健康教育。

一、概述

糖尿病合并心血管疾?。–VD）是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，顯著增加了患者的死亡率和致殘率。為有效預防和控制糖尿病合并心血管疾病，需采取綜合性管理措施，涵蓋生活方式干預、藥物治療和定期監(jiān)測。本規(guī)定旨在提供系統(tǒng)性的預防策略，以降低相關風險，提高患者生活質(zhì)量。

二、預防原則

（一）早期干預

1.識別高風險人群：通過糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血壓、體重等指標評估風險。

2.早期篩查：建議糖尿病患者每年至少進行一次心血管疾病風險評估。

3.綜合管理：將心血管疾病預防納入糖尿病治療的整體框架。

（二）生活方式管理

1.膳食控制：

(1)低脂飲食：每日總脂肪攝入量不超過總熱量的25%，減少飽和脂肪和反式脂肪。

(2)增加膳食纖維：每日攝入25-30克，以全谷物、蔬菜為主。

(3)控制鈉攝入：每日不超過6克（約一啤酒瓶蓋）。

2.適度運動：

(1)有氧運動：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），分3-5次完成。

(2)力量訓練：每周2次，針對主要肌群。

(3)避免過度運動：運動前后監(jiān)測血糖，防止低血糖。

3.體重管理：

(1)目標減重：建議BMI控制在23-24.9kg/m2。

(2)每周減重0.5-1公斤為宜。

（三）藥物治療

1.降糖藥物：

(1)二甲雙胍：作為一線藥物，若無禁忌癥，建議長期使用。

(2)SGLT-2抑制劑：可降低心衰和心血管事件風險。

(3)GLP-1受體激動劑：改善心血管結(jié)局，尤其適用于合并心血管疾病者。

2.降壓治療：

(1)目標血壓：控制在130/80mmHg以下。

(2)常用藥物：ACEI或ARB類藥物優(yōu)先，如纈沙坦、貝那普利。

3.調(diào)脂治療：

(1)LDL-C目標：<1.8mmol/L（嚴重高風險者<1.4mmol/L）。

(2)常用藥物：他汀類藥物，如阿托伐他汀，每日10-20mg。

三、監(jiān)測與隨訪

（一）定期檢查

1.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹和餐后血糖，或根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整頻率。

2.血壓監(jiān)測：每周至少測量2次，記錄波動情況。

3.血脂檢查：每6-12個月檢測一次。

4.心臟功能評估：通過超聲心動圖等手段每年評估一次。

（二）風險調(diào)整

1.根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。

2.高風險患者（如已有心血管疾病史）需加強監(jiān)測頻率。

四、健康教育

（一）患者教育要點

1.了解疾?。好鞔_糖尿病合并心血管疾病的風險因素。

2.自我管理：掌握血糖、血壓、體重控制方法。

3.緊急處理：學習低血糖和高血壓的應對措施。

（二）社會支持

1.建立患者支持小組，定期開展健康講座。

2.鼓勵家庭成員參與，共同監(jiān)督生活方式改善。

五、總結(jié)

糖尿病合并心血管疾病的預防需結(jié)合生活方式、藥物治療和定期監(jiān)測，形成閉環(huán)管理。通過系統(tǒng)性的干預措施，可有效降低心血管事件發(fā)生率，改善患者長期預后。醫(yī)療機構(gòu)應提供個性化方案，并加強患者教育，提升依從性。

二、預防原則

（一）早期干預

1.識別高風險人群：通過糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血壓、體重等指標評估風險。具體操作中，可設定以下參考閾值以輔助判斷：

HbA1c水平：通常認為≥6.5%為糖尿病診斷標準，但對于已確診糖尿病患者，持續(xù)高于7.0%且波動較大，提示血糖控制不佳，心血管風險增高。

血脂異常：例如，LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）≥2.6mmol/L（100mg/dL）或TG（甘油三酯）≥1.7mmol/L（150mg/dL），或HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）<1.0mmol/L（40mg/dL），均提示心血管風險增加。

血壓升高：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，即達到高血壓診斷標準，是心血管疾病的重要獨立危險因素。

體重指標：BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）≥25kg/m2為超重，≥30kg/m2為肥胖，肥胖，尤其是中心性肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥80cm），顯著增加心血管風險。

其他因素：年齡（>55歲）、吸煙史、早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬在<55歲發(fā)?。┑纫彩侵匾娘L險評估因素。臨床實踐中常使用特定的心血管風險評分工具（如Framingham風險評分改良版等）綜合計算個體十年心血管事件風險，評分越高，預防干預越需強化。

2.早期篩查：建議糖尿病患者每年至少進行一次心血管疾病風險評估。篩查內(nèi)容應全面，除上述高風險人群的常規(guī)指標外，還應包括：

心電圖（ECG）：檢查心律失常和心肌缺血跡象。

頸動脈超聲：評估頸動脈粥樣硬化斑塊情況。

心臟超聲：評估心臟結(jié)構(gòu)、功能及射血分數(shù)。

踝肱指數(shù)（ABI）：篩查外周動脈疾病（PAD），因其常與冠狀動脈疾病共病。

踝臂脈搏波速度（APWV）：評估動脈僵硬度，是預測心血管事件的有力指標。

針對特定高風險人群，可能還需進行冠狀動脈CT血管成像（CCTA）或磁共振血管成像（MRA）等進一步檢查。

3.綜合管理：將心血管疾病預防納入糖尿病治療的整體框架。這意味著治療目標不僅是控制血糖，還應同時優(yōu)化血壓、血脂等心血管風險因素。需制定個體化的治療計劃，并定期評估效果和調(diào)整策略。醫(yī)生應與患者充分溝通，確保患者理解并參與管理計劃。

（二）生活方式管理

1.膳食控制：

(1)低脂飲食：每日總脂肪攝入量不超過總能量攝入的25%，其中飽和脂肪占<7%，反式脂肪接近于零。重點減少紅肉、加工肉類、全脂奶制品的攝入。選擇富含不飽和脂肪酸的食物，如橄欖油、堅果（每日一小把）、深海魚（如三文魚、鯖魚，每周2-3次）。

(2)增加膳食纖維：每日攝入25-30克，以全谷物、豆類、蔬菜（尤其是綠葉蔬菜）、水果（選擇低糖分品種，如莓類、蘋果）為主。膳食纖維有助于控制血糖、血脂和體重，并改善腸道健康。

(3)控制鈉攝入：每日不超過6克（約一啤酒瓶蓋大?。?。減少烹飪用鹽，避免高鹽食品，如腌制食品、加工零食、快餐等。增加鉀攝入（如通過食用香蕉、土豆、菠菜）有助于調(diào)節(jié)血壓。

(4)規(guī)律進餐：三餐定時定量，避免暴飲暴食或長時間饑餓，有助于維持血糖穩(wěn)定。

(5)飲水選擇：以白水或淡茶為主，避免含糖飲料、果汁和酒精。

2.適度運動：

(1)有氧運動：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、游泳、騎自行車、跳舞），分3-5次完成。中等強度運動指運動時心率達到最大心率的60%-70%，表現(xiàn)為能說話但不能唱歌的程度。運動前需評估心血管狀況，必要時咨詢醫(yī)生。運動期間及運動后需監(jiān)測血糖，特別是使用胰島素或某些降糖藥的患者，以防低血糖。運動后建議進行5-10分鐘緩和整理活動。

(2)力量訓練：每周2次，針對主要肌群（腿、臀、背、胸、肩、手臂、核心），采用啞鈴、彈力帶或自身體重（如俯臥撐、深蹲）進行訓練。每次訓練包含8-12個動作，每個動作做2-3組，每組8-12次。力量訓練有助于增加肌肉量，提高基礎代謝率，改善血糖控制和血壓。

(3)避免過度運動：運動強度和時長應根據(jù)個體耐受能力逐步增加，避免突然進行高強度或長時間的運動。運動前后注意補充水分，穿著舒適透氣的衣物和鞋子。

(4)結(jié)合靈活性和平衡訓練：如瑜伽、太極拳，有助于改善關節(jié)活動度、增強平衡能力，降低跌倒風險，尤其對老年人更重要。

3.體重管理：

(1)目標減重：建議BMI控制在23-24.9kg/m2范圍內(nèi)（具體目標需個體化，可在醫(yī)生指導下設定）。對于超重或肥胖的糖尿病患者，即使只減輕體重的5%-10%，也能顯著改善血糖、血壓和血脂控制，降低心血管風險。

(2)每周減重0.5-1公斤為宜。減重速度過快可能導致肌肉流失和營養(yǎng)不良，且效果難以維持。應采用循序漸進的飲食控制和規(guī)律運動相結(jié)合的方式，建立可持續(xù)的生活方式。

(3)關注體脂率：除了體重和BMI，體脂率也是重要的評估指標，過高體脂率（尤其是內(nèi)臟脂肪）與心血管風險密切相關。

(4)定期監(jiān)測體重：每周固定時間（如清晨空腹排便后）稱重，記錄體重變化，有助于及時調(diào)整生活方式干預措施。

（三）藥物治療

1.降糖藥物：

(1)二甲雙胍：作為大多數(shù)新診斷的2型糖尿病患者的一線治療藥物，若無禁忌癥（如腎功能不全、嚴重消化不良、心衰急性期等），應長期使用。其機制復雜，除了降低肝葡萄糖輸出，還可能通過改善胰島素敏感性、抗炎、抗氧化等作用來降低心血管風險。常見劑量為每日500-2000mg，分2-3次服用，可從小劑量開始，逐漸加量以減少胃腸道副作用。

(2)SGLT-2抑制劑：通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，減少尿糖排泄，從而降低血糖。近年來多項大型臨床研究證實，SGLT-2抑制劑不僅降糖效果好，還能顯著降低心衰住院率、心血管死亡率和全因死亡率，尤其適用于合并心衰、糖尿病腎病或心血管高風險的糖尿病患者。代表藥物包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、替爾泊肽（GLP-1受體激動劑，具有類似SGLT-2抑制劑的心血管獲益）等。使用時需注意增加泌尿系統(tǒng)感染、酮癥酸中毒（雖然發(fā)生率低）、低血糖（與胰島素或sulfonylurea合用時）以及可能影響腎功能的風險。孕婦禁用。

(3)GLP-1受體激動劑：通過模擬腸促胰素的作用，促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空、增加飽腹感，從而降低血糖。這類藥物通常以注射劑型存在（如利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽等）。部分長效GLP-1受體激動劑（如一周一次的藥物）也被證實具有獨立的心血管獲益，可降低主要心血管不良事件風險。常見副作用包括惡心、嘔吐、腹瀉等，通常隨時間減輕。低血糖風險低（單獨使用時），但與胰島素或sulfonylurea合用時風險會增加。有胃腸道梗阻、甲狀腺髓樣癌個人或家族史、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）患者禁用。

2.降壓治療：

(1)目標血壓：對于糖尿病患者，嚴格控制血壓對于預防心血管疾病至關重要。治療目標應設定為<130/80mmHg。較低的目標可能帶來更多獲益，但需根據(jù)患者個體情況（如年齡、合并癥、血壓水平）調(diào)整。

(2)常用藥物：首選推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）類藥物。這兩類藥物不僅降壓效果確切，還可能通過抑制血管緊張素II的生成，減少血管重塑、改善胰島素敏感性、減輕心臟負荷等，從而提供額外的心血管保護作用。例如，纈沙坦、貝那普利、雷米普利、氯沙坦、奧美沙坦等。

(3)單藥或聯(lián)合治療：初始治療通常選用單藥，若單一藥物無法達到目標血壓，可考慮添加其他類別的降壓藥，如鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平）、利尿劑（如氫氯噻嗪，需注意腎功能和電解質(zhì)影響）等。一般不首選β受體阻滯劑作為單一降壓治療，但可與其他藥物聯(lián)合使用，尤其是在合并心衰或快速性心律失常時。

(4)個體化選擇：藥物選擇需考慮患者的耐受性、合并癥、成本等因素。例如，合并心衰者優(yōu)先考慮ACEI/ARB；合并慢性腎臟病者需根據(jù)腎小球濾過率選擇合適的ACEI/ARB及劑量；老年人可能需要更謹慎地調(diào)整劑量。

3.調(diào)脂治療：

(1)LDL-C目標：<1.8mmol/L（100mg/dL）被認為是糖尿病患者的理想目標，對于心血管高風險患者（如有心血管疾病史、多個危險因素等），目標可更嚴格，如<1.4mmol/L（70mg/dL）。

(2)常用藥物：他汀類藥物是調(diào)脂治療的首選和基礎用藥，通過抑制肝臟膽固醇合成來降低LDL-C。應根據(jù)患者的心血管風險水平選擇合適的他汀類藥物和劑量。常用藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀等。起始劑量通常從較低劑量開始，根據(jù)療效和耐受性逐步調(diào)整。對于極高?；颊?，可能需要聯(lián)合使用依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）來進一步降低LDL-C。

(3)非他汀類藥物治療：對于他汀類藥物不耐受或療效不佳的患者，可考慮使用依折麥布、貝特類藥物（如非諾貝特，主要降低TG，也輕度降低LDL-C）、PCSK9抑制劑（強效降脂藥物，通常用于他汀治療基礎上仍需進一步降脂的高危患者，需醫(yī)生評估）。

(4)藥物與生活方式干預：強調(diào)生活方式干預（飲食、運動）在調(diào)脂治療中的基礎作用。即使使用藥物，維持健康的體重、戒煙、增加運動也有助于改善血脂水平。

（四）抗血小板治療

1.風險評估與決策：對于無癥狀的糖尿病患者，是否需要長期抗血小板治療，需根據(jù)其心血管風險水平綜合評估。通常認為，對于心血管高風險患者（如已有心血管疾病史、糖尿病病程長且伴有多重危險因素、高HbA1c等），可以考慮使用抗血小板藥物來預防心血管事件。

2.常用藥物：

(1)阿司匹林：低劑量阿司匹林（通常75-100mg/天）作為一級預防的常用選擇，可抑制血小板聚集。需注意胃腸道副作用風險，有消化性潰瘍病史或出血傾向者需謹慎使用或聯(lián)合使用胃黏膜保護劑。

(2)單克隆抗體藥物：如替格瑞洛（替格瑞洛片）和氯吡格雷（波立維）。這些藥物通過不同的機制抑制血小板聚集，療效與阿司匹林相似或略優(yōu)，但價格通常較高。對于不能耐受阿司匹林或需要更強抗血小板效果的患者，可考慮使用。替格瑞洛通常負荷劑量后每日兩次服用，氯吡格雷通常每日一次服用。

3.監(jiān)測與調(diào)整：長期使用抗血小板藥物需定期評估出血風險和缺血事件風險。如有出血事件，需立即停藥并根據(jù)醫(yī)囑處理。如有缺血事件，需評估是否需要調(diào)整或加用其他抗栓藥物。

三、監(jiān)測與隨訪

（一）定期檢查

1.血糖監(jiān)測：

(1)自我血糖監(jiān)測（SMBG）：指導患者根據(jù)自身情況（如用藥、運動、飲食、生活習慣）和血糖控制目標，靈活選擇監(jiān)測頻率。例如，使用胰島素或某些降糖藥（如Sulfonylureas）的患者、血糖控制不佳或不穩(wěn)定者、處于應激狀態(tài)（如感染、手術）時，可能需要更頻繁的監(jiān)測（如每日多次或每幾小時一次）。血糖控制穩(wěn)定者可適當減少監(jiān)測頻率（如每天早晚各一次或僅餐后監(jiān)測）。監(jiān)測內(nèi)容包括空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2hPG）和睡前血糖，必要時監(jiān)測凌晨3點血糖。記錄并定期回顧血糖數(shù)據(jù)，有助于識別影響因素和調(diào)整治療方案。

(2)血糖趨勢分析：不僅關注單次血糖值，更要關注一段時間內(nèi)的血糖波動和整體趨勢，判斷治療方案的長期有效性。

(3)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：可提供連續(xù)的血糖數(shù)據(jù)，包括血糖峰值、谷值、波動幅度、低血糖/高血糖事件等，能更全面地反映血糖狀況，對于精細調(diào)整治療方案（尤其是胰島素治療）非常有價值。

2.血壓監(jiān)測：

(1)家庭血壓監(jiān)測：建議患者在家中規(guī)律測量血壓，每日1-2次，早晚各一次，每次測2-3遍，取平均值記錄。這有助于了解血壓在日常生活狀態(tài)下的波動情況，發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓或隱匿性高血壓。血壓控制目標<130/80m