前言醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者康復(fù)及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康。為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療行為，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，降低感染風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。本方案旨在構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、可持續(xù)的醫(yī)院感染控制體系，提升整體感染管理水平。一、指導(dǎo)思想與工作目標(biāo)（一）指導(dǎo)思想以患者為中心，以問題為導(dǎo)向，堅持“預(yù)防為主、科學(xué)防控”的原則，將醫(yī)院感染控制理念融入醫(yī)療服務(wù)全過程。強(qiáng)化全員參與意識，落實各項防控措施，持續(xù)改進(jìn)感染管理質(zhì)量，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）工作目標(biāo)1.顯著提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識與執(zhí)行力，確保核心防控措施（如手衛(wèi)生）依從性達(dá)到較高水平。2.有效降低重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒科、檢驗科等）及重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)血流、尿路感染等）的醫(yī)院感染發(fā)生率。3.規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)及處置流程，杜絕相關(guān)環(huán)境污染及職業(yè)暴露風(fēng)險。4.合理使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與傳播。5.建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)警、報告及暴發(fā)處置機(jī)制，確保早發(fā)現(xiàn)、早報告、早控制。6.保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，降低職業(yè)暴露發(fā)生率，并確保暴露后得到及時、規(guī)范處理。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）醫(yī)院感染管理委員會由院長或分管副院長任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗、藥學(xué)、后勤、設(shè)備等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表。主要職責(zé)：*審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和年度工作計劃。*統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院感染控制工作，研究解決重大感染管理問題。*組織開展全院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)與教育。（二）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）作為委員會的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作：*擬定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、操作流程及防控措施，并組織實施與監(jiān)督。*開展醫(yī)院感染監(jiān)測，收集、分析、反饋感染數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢。*對臨床科室感染控制工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、檢查與考核。*組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提供咨詢服務(wù)。*參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項目的衛(wèi)生學(xué)評價。（三）臨床科室感染管理小組由科室主任、護(hù)士長及兼職感染控制醫(yī)師/護(hù)士組成：*落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度及防控措施。*開展本科室感染監(jiān)測與報告工作。*組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)感染控制知識與技能。*監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒隔離等措施的執(zhí)行情況。（四）全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項感染控制操作規(guī)程，做好自我防護(hù)，積極參與感染控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。三、主要任務(wù)與措施（一）健全制度體系，規(guī)范操作流程1.根據(jù)國家最新法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），確保其科學(xué)性、實用性和可操作性。2.重點(diǎn)關(guān)注手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用、職業(yè)暴露防護(hù)等核心制度的落實。（二）強(qiáng)化監(jiān)測預(yù)警，及時干預(yù)處置1.全面綜合性監(jiān)測：定期對住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成及耐藥性等進(jìn)行監(jiān)測與分析。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等重點(diǎn)項目開展目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)。3.暴發(fā)監(jiān)測與處置：建立健全醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急處置預(yù)案，一旦發(fā)生疑似暴發(fā)，立即啟動調(diào)查，采取有效控制措施，防止事態(tài)蔓延。4.微生物監(jiān)測：加強(qiáng)對臨床標(biāo)本、環(huán)境物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品等的微生物學(xué)監(jiān)測，為感染控制提供數(shù)據(jù)支持。（三）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)與部門管理1.手衛(wèi)生：完善手衛(wèi)生設(shè)施，推廣使用速干手消毒劑，加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育與依從性監(jiān)測，將手衛(wèi)生作為全院共同的行為準(zhǔn)則。2.清潔消毒與滅菌：嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌制度，確保醫(yī)療器械、器具和物品達(dá)到使用要求。加強(qiáng)對消毒滅菌效果的監(jiān)測與質(zhì)量控制。3.醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照分類目錄進(jìn)行分類收集，規(guī)范包裝、標(biāo)識、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存，確保醫(yī)療廢物安全處置，防止流失和污染。4.抗菌藥物合理使用：嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，促進(jìn)合理用藥，減緩耐藥菌產(chǎn)生。5.重點(diǎn)部門感染控制：針對手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗科等重點(diǎn)部門，制定并落實更嚴(yán)格的感染控制措施，加強(qiáng)環(huán)境管理和流程優(yōu)化。6.職業(yè)暴露防護(hù)：為醫(yī)務(wù)人員提供合格的個人防護(hù)用品，開展職業(yè)暴露預(yù)防與應(yīng)急處理培訓(xùn)，建立職業(yè)暴露報告與隨訪制度。（四）提升全員防控意識與能力1.分層分類培訓(xùn)：針對不同崗位、不同層級醫(yī)務(wù)人員，開展形式多樣、內(nèi)容實用的醫(yī)院感染控制知識與技能培訓(xùn)，如新職工崗前培訓(xùn)、在崗人員定期培訓(xùn)、重點(diǎn)科室專項培訓(xùn)等。2.常態(tài)化宣傳教育：利用院內(nèi)宣傳欄、內(nèi)網(wǎng)、講座、案例分析等多種形式，普及感染控制知識，營造“人人都是感控實踐者”的良好氛圍。3.技能操作考核：定期組織手衛(wèi)生、穿脫隔離衣、無菌技術(shù)等核心技能操作考核，確保人人過關(guān)。（五）完善監(jiān)督考核與持續(xù)改進(jìn)1.日常監(jiān)督檢查：醫(yī)院感染管理科及科室感染管理小組定期或不定期對各項感染控制措施落實情況進(jìn)行巡查與指導(dǎo)。2.納入績效考核：將醫(yī)院感染管理工作成效納入科室及個人績效考核體系，與評優(yōu)評先掛鉤，形成激勵機(jī)制。3.PDCA循環(huán)改進(jìn)：針對監(jiān)測、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，運(yùn)用PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）等質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析，制定整改措施，跟蹤效果，持續(xù)改進(jìn)感染管理質(zhì)量。四、保障措施（一）組織保障醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)院感染管理工作，將其納入醫(yī)院重點(diǎn)工作，定期研究部署。各部門密切配合，形成齊抓共管的工作格局。（二）經(jīng)費(fèi)保障設(shè)立醫(yī)院感染管理專項經(jīng)費(fèi)，保障手衛(wèi)生設(shè)施、消毒滅菌設(shè)備、個人防護(hù)用品、監(jiān)測試劑、培訓(xùn)教育等所需費(fèi)用。（三）技術(shù)保障加強(qiáng)與上級醫(yī)院及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的技術(shù)交流與合作，引進(jìn)先進(jìn)的感染控制理念和技術(shù)。鼓勵感染管理專業(yè)人員外出學(xué)習(xí)深造，提升專業(yè)素養(yǎng)。（四）信息化支持逐步完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)感染病例自