醫(yī)療處方管理操作規(guī)范醫(yī)療處方作為醫(yī)師為患者開具的用藥指令，是醫(yī)療活動中至關重要的醫(yī)療文書，其規(guī)范性、準確性與合理性直接關系到患者用藥安全、治療效果乃至醫(yī)療質(zhì)量。為切實保障醫(yī)療安全，規(guī)范處方行為，提升醫(yī)療服務水平，特制定本操作規(guī)范。本規(guī)范旨在為醫(yī)療機構內(nèi)處方的開具、審核、調(diào)配、使用、保存等各個環(huán)節(jié)提供明確指引，確保每一張?zhí)幏蕉冀?jīng)得起專業(yè)與時間的檢驗。一、處方的開具：精準與責任的起點處方開具是醫(yī)療決策的具體體現(xiàn)，承載著醫(yī)師的專業(yè)判斷與對患者的責任。資深醫(yī)師應將嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度與豐富的臨床經(jīng)驗融入處方開具的每一個細節(jié)。診斷明確，用藥適宜：醫(yī)師在開具處方前，必須對患者病情有清晰、準確的診斷?；谠\斷結果，結合患者年齡、性別、體重、過敏史、肝腎功能、合并疾病及正在使用的其他藥物等個體情況，審慎選擇藥品。優(yōu)先選用國家基本藥物、醫(yī)保目錄藥品及臨床路徑推薦藥品，確保藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟。避免開具與患者病情無關的藥品，嚴格控制“大處方”、“人情方”，杜絕抗生素、激素等特殊藥品的濫用。書寫規(guī)范，信息完整：處方字跡應清晰易辨，不得潦草涂改。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。處方內(nèi)容必須包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、就診科室）、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、開具日期及醫(yī)師簽名。藥品名稱應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱，避免使用商品名或自行編制的縮寫名。中藥飲片處方的書寫，應當體現(xiàn)“君、臣、佐使”的配伍原則，并注明煎煮方法和用藥禁忌。用法用量，精準具體：藥品用法用量應明確、具體，包括給藥途徑（口服、注射、外用等）、用藥頻次、每次劑量、療程等。對于特殊人群（如老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全患者），應根據(jù)其生理病理特點調(diào)整劑量。必要時，應以通俗易懂的方式在處方旁加注，如“飯前服”、“飯后服”、“睡前服”、“整片吞服”、“舌下含服”等。特殊藥品，嚴格管控：對于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的處方開具，必須嚴格遵守國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療機構內(nèi)部管理制度，嚴格掌握適應癥和劑量，規(guī)范使用專用處方，并做好處方登記與管理。二、處方的審核與調(diào)配：安全的守門人與橋梁處方審核與調(diào)配是藥品從藥房到達患者手中的關鍵環(huán)節(jié)，藥師是保障這一環(huán)節(jié)安全的核心力量。藥師應憑借扎實的藥學專業(yè)知識和高度的責任心，為患者用藥安全保駕護航。細致審核，嚴把關口：藥師收到處方后，應認真逐項審核。審核內(nèi)容包括：處方格式是否完整規(guī)范；患者信息與處方內(nèi)容是否相符；藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法用量是否準確無誤；藥品選用是否適宜，有無重復用藥、配伍禁忌或藥物相互作用；特殊人群用藥是否合理；是否有潛在的用藥風險等。對于審核中發(fā)現(xiàn)的疑問或問題，藥師應及時與開具處方的醫(yī)師溝通，確認或修改后方可調(diào)配，嚴禁擅自更改處方內(nèi)容或遷就不合理處方。對于嚴重不合理用藥或用藥錯誤的處方，藥師有權拒絕調(diào)配，并向醫(yī)療機構相關部門報告。規(guī)范調(diào)配，確保無誤：經(jīng)審核無誤的處方，方可進行藥品調(diào)配。調(diào)配過程中，藥師應嚴格執(zhí)行“四查十對”制度：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。藥品包裝應完好無損，核對藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號、有效期，確保藥品質(zhì)量合格。調(diào)配動作應準確、迅速，避免錯拿、錯發(fā)。分裝藥品時，應使用清潔、干燥、適宜的容器，并注明藥品名稱、規(guī)格、用法用量及有效期。三、用藥交代與患者教育：關懷的延伸與治療的保障將藥品交付患者并非服務的終點，細致的用藥交代與科學的患者教育，是確保藥物治療效果、減少不良反應發(fā)生的重要舉措。耐心解釋，清晰告知：藥師在發(fā)藥時，應主動向患者或其家屬進行用藥交代。內(nèi)容包括：藥品名稱、用法（如口服、外用、注射，具體服用時間、次數(shù)）、用量（每次劑量，特別是兒童用藥）、預期療效、可能發(fā)生的不良反應及應對方法、用藥期間的注意事項（如飲食禁忌、是否影響駕駛或操作機器等）、藥品的貯存條件及有效期等。對于特殊劑型藥品（如氣霧劑、滴眼劑、緩釋控釋制劑等），應演示正確的使用方法。個體化溝通，注重實效：用藥交代應根據(jù)患者的年齡、文化程度、理解能力等因素，采用通俗易懂的語言，避免過多使用專業(yè)術語。鼓勵患者提問，確保其真正理解用藥相關信息。對于老年患者、視力聽力不佳患者或兒童監(jiān)護人，應更加耐心細致，必要時可書面記錄關鍵信息。四、處方的保存與管理：追溯的依據(jù)與質(zhì)量的體現(xiàn)處方不僅是患者用藥的憑證，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保支付審核的重要依據(jù)，其保存與管理具有法律與管理雙重意義。規(guī)范保存，期限明確：醫(yī)療機構應建立健全處方保存制度。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為至少一年；醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為至少兩年；麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為至少三年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。分類管理，便于查閱：處方應按類別（普通、急診、兒科、麻醉、精神藥品等）分別存放，并有清晰的標識。采用電子處方系統(tǒng)的醫(yī)療機構，應確保電子處方數(shù)據(jù)的安全、完整、可追溯，并符合相關電子病歷管理規(guī)定。信息化助力，提升效率：積極推進處方信息化管理，利用信息技術實現(xiàn)處方開具、審核、調(diào)配、結算、保存等環(huán)節(jié)的數(shù)字化、網(wǎng)絡化，既能提高工作效率，也便于處方質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析與合理用藥研究。五、監(jiān)督與持續(xù)改進：質(zhì)量的保障與提升處方管理是一項系統(tǒng)工程，需要持續(xù)的監(jiān)督檢查與質(zhì)量改進機制，以適應不斷變化的醫(yī)療環(huán)境與患者需求。制度保障，責任到人：醫(yī)療機構應將處方管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確各部門、各崗位人員在處方管理中的職責。定期組織處方管理相關法律法規(guī)、專業(yè)知識與技能的培訓，提升醫(yī)務人員的規(guī)范意識與專業(yè)素養(yǎng)。定期點評，及時反饋：建立處方點評制度，組織藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)療管理等多學科專家定期對處方進行抽樣點評，重點關注處方規(guī)范性、用藥適宜性等。對點評中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總、分析、反饋，并督促整改。對開具不合理處方的醫(yī)師，應進行約談、通報，情節(jié)嚴重者按相關規(guī)定處理。鼓勵報告，完善機制：鼓勵醫(yī)務人員主動報告處方開具、調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)的用藥錯誤或潛在風險，建立非懲罰性的用藥錯誤