院內(nèi)感染防控操作手冊(cè)與問答（一）總則院內(nèi)感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要標(biāo)志。本手冊(cè)旨在為全院醫(yī)務(wù)人員提供清晰、規(guī)范的操作指引，最大限度降低院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的健康安全。所有在院工作的人員，包括醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、行政、后勤及進(jìn)修實(shí)習(xí)人員，均須嚴(yán)格遵守本手冊(cè)規(guī)定。（二）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。1.洗手與手消毒指征：*直接接觸患者前后，特別是接觸破損皮膚、黏膜或侵入性操作前。*接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品后。*穿脫隔離衣前后，摘手套后。*進(jìn)行無菌操作、處理清潔或無菌物品之前。*接觸患者周圍環(huán)境及物品后。*處理藥物或配餐前。2.洗手方法：嚴(yán)格按照“七步洗手法”操作，使用流動(dòng)水和皂液，揉搓時(shí)間不少于規(guī)定時(shí)長(zhǎng)。具體步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。3.手消毒：在手部無明顯污染物時(shí)，可使用含醇類手消毒劑進(jìn)行手消毒，揉搓方法同洗手，直至手部干燥。4.手衛(wèi)生設(shè)施：各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的洗手設(shè)施、皂液及速干手消毒劑，并確保其便捷可用。（三）個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）的使用根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)裝備，是避免醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露和患者交叉感染的重要屏障。1.口罩：一般診療活動(dòng)可佩戴醫(yī)用外科口罩；在進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰、氣管插管）時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上級(jí)別）。佩戴時(shí)需確保完全遮蓋口鼻和下巴，壓緊鼻夾，檢查密合性。2.防護(hù)服/隔離衣：接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者或進(jìn)行可能接觸患者血液、體液、分泌物的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)服。穿脫時(shí)應(yīng)遵循規(guī)范流程，避免污染。3.手套：進(jìn)行有創(chuàng)操作、接觸患者血液、體液、分泌物或污染物品時(shí)必須戴手套。根據(jù)操作需要選擇無菌手套或清潔手套，戴手套前應(yīng)洗手或手消毒，脫手套后必須洗手或手消毒。4.護(hù)目鏡/防護(hù)面屏：在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液飛濺或產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以保護(hù)眼結(jié)膜和面部皮膚。5.其他：如防護(hù)帽、鞋套等，根據(jù)具體操作和環(huán)境要求選用。（四）環(huán)境清潔與消毒保持診療環(huán)境的清潔與消毒，是切斷傳播途徑的關(guān)鍵措施。1.清潔原則：遵循“先清潔，后消毒”、“由潔到污”、“從上到下”、“從里到外”的原則。對(duì)高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。2.清潔與消毒方法：*日常清潔：采用濕式清潔，使用符合要求的清潔劑和工具。*消毒：根據(jù)污染程度和病原體特性選擇合適的消毒劑（如含氯消毒劑、過氧乙酸等），按照規(guī)定濃度和作用時(shí)間進(jìn)行擦拭或噴灑消毒。*終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對(duì)其使用過的環(huán)境和物品進(jìn)行徹底的終末消毒處理。3.清潔工具的管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染，用后及時(shí)清洗、消毒、干燥存放。（五）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的規(guī)范管理，可有效防止其對(duì)環(huán)境和人員造成危害。1.分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類，將醫(yī)療廢物放入對(duì)應(yīng)的專用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽。2.收集與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，收集時(shí)應(yīng)使用防滲漏、防遺撒的專用工具，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中避免丟棄、遺撒。3.暫存與處置：醫(yī)療廢物應(yīng)存放在指定的暫存設(shè)施內(nèi)，由有資質(zhì)的單位進(jìn)行集中處置。暫存時(shí)間不得超過規(guī)定時(shí)限。（六）無菌技術(shù)操作無菌技術(shù)是預(yù)防醫(yī)源性感染的核心技術(shù)之一，貫穿于各項(xiàng)診療活動(dòng)中。1.操作環(huán)境：應(yīng)在清潔、寬敞、通風(fēng)良好的環(huán)境中進(jìn)行。操作前應(yīng)清潔臺(tái)面，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。2.人員準(zhǔn)備：操作前應(yīng)衣帽整潔，修剪指甲，洗手或手消毒，戴口罩、帽子。3.物品準(zhǔn)備：無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，注明滅菌日期和失效日期，過期或包裝破損、潮濕的無菌物品嚴(yán)禁使用。4.操作過程：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免跨越無菌區(qū)，手和無菌物品不可觸及非無菌物品，無菌物品一經(jīng)取出，即使未用也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。（七）監(jiān)測(cè)與報(bào)告院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)與報(bào)告是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、采取干預(yù)措施的重要依據(jù)。1.監(jiān)測(cè)：定期對(duì)重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房等）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生、消毒滅菌效果等）、重點(diǎn)人群（如免疫力低下患者）進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)。2.報(bào)告：發(fā)現(xiàn)疑似或確診院內(nèi)感染病例，應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限和程序及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。發(fā)生聚集性院內(nèi)感染或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告。二、院內(nèi)感染防控常見問題與解答（一）手衛(wèi)生相關(guān)問：工作太忙，有時(shí)候忘記洗手怎么辦？有沒有什么好的提醒方法？答：手衛(wèi)生是防控院內(nèi)感染最基礎(chǔ)也最重要的措施，任何時(shí)候都不能忽視?？梢試L試以下方法提醒自己：在工作區(qū)域張貼手衛(wèi)生流程圖或提示標(biāo)語；將手消毒劑放置在觸手可及的地方，如治療車、床頭；利用工作間隙，如更換手套后、接觸患者前后，有意識(shí)地進(jìn)行手衛(wèi)生；科室內(nèi)部也可以互相提醒，形成良好的手衛(wèi)生文化。養(yǎng)成習(xí)慣后，手衛(wèi)生會(huì)自然融入日常工作流程。問：戴手套可以替代洗手嗎？答：不可以。戴手套并不能完全避免手部污染，手套可能會(huì)有微小破損或在摘除過程中污染手部。因此，戴手套前應(yīng)洗手或手消毒，摘除手套后必須立即洗手或手消毒。即使是一次性手套，也不可反復(fù)使用，每接觸一個(gè)患者或完成一項(xiàng)操作后，如手套未破損但可能被污染，也應(yīng)更換手套并進(jìn)行手衛(wèi)生。（二）個(gè)人防護(hù)相關(guān)問：不同類型的口罩，防護(hù)效果有何區(qū)別？應(yīng)該如何選擇？答：常用的口罩包括一次性醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）。一次性醫(yī)用口罩主要用于普通環(huán)境下的一般防護(hù)；醫(yī)用外科口罩具有一定的防血液滲透和阻隔飛沫的作用，適用于有創(chuàng)操作、接觸呼吸道感染患者等場(chǎng)景；醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）則具有更高的過濾效率，能有效防護(hù)非油性顆粒物，適用于接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者，以及進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)。選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和可能接觸的病原體傳播途徑來決定。問：防護(hù)服和隔離衣的穿脫順序有嚴(yán)格規(guī)定嗎？答：是的，防護(hù)服和隔離衣的穿脫順序有嚴(yán)格的規(guī)范，目的是最大限度減少污染風(fēng)險(xiǎn)。穿的順序一般是：手衛(wèi)生→戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→穿防護(hù)服/隔離衣→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→戴手套。脫的順序則相反，強(qiáng)調(diào)在脫的過程中避免接觸污染面，每脫一件防護(hù)用品后都要進(jìn)行手消毒。具體步驟應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理部門制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程執(zhí)行，并定期進(jìn)行培訓(xùn)和演練，確保人人掌握。（三）環(huán)境與消毒相關(guān)問：科室地面每天用含氯消毒劑拖拭就足夠了嗎？答：地面的清潔消毒應(yīng)根據(jù)污染程度和科室特點(diǎn)來定。一般情況下，普通科室日常清潔可用清水或清潔劑濕式拖拭，當(dāng)受到患者血液、體液等明顯污染時(shí)，應(yīng)立即用含有效氯的消毒劑擦拭或拖拭消毒。對(duì)于感染高風(fēng)險(xiǎn)部門，如傳染病房、ICU等，可能需要增加消毒頻次或采用更高水平的消毒方法。同時(shí)，拖把等清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，用后及時(shí)清洗消毒，避免成為傳播媒介。問：使用消毒劑時(shí)，濃度是不是越高越好？答：不是。消毒劑濃度并非越高越好，過高的濃度不僅可能對(duì)物品表面造成腐蝕，還可能對(duì)人體健康產(chǎn)生不良影響，甚至可能導(dǎo)致微生物產(chǎn)生耐藥性。應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象、消毒目的和消毒劑的種類，按照產(chǎn)品說明書推薦的濃度和作用時(shí)間進(jìn)行配制和使用，確保消毒效果的同時(shí)保證安全性。（四）醫(yī)療廢物相關(guān)問：用過的口罩屬于哪類醫(yī)療廢物？應(yīng)該如何處理？答：用過的口罩的分類處理需根據(jù)具體情況而定。在普通科室，醫(yī)務(wù)人員日常佩戴的未被患者血液、體液、分泌物污染的醫(yī)用外科口罩，按生活垃圾處理。但在感染性疾病科、發(fā)熱門診等區(qū)域，或接觸過確診/疑似傳染病患者的口罩，以及防護(hù)口罩（N95），則應(yīng)作為感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，放入黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)。處理時(shí)應(yīng)注意避免觸碰口罩外表面，摘除后立即進(jìn)行手衛(wèi)生。（五）其他問：對(duì)于多重耐藥菌感染患者，除了加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境消毒，還需要采取哪些隔離措施？答：對(duì)于多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)采取接觸隔離措施。具體包括：盡量將患者安置在單人病房，如條件不允許，可將同類多重耐藥菌感染患者安置在同一房間；在患者床旁懸掛隔離標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員及探視者采取相應(yīng)的防護(hù)措施；限制患者的活動(dòng)范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)，如需轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)采取有效措施，防止病原菌傳播；醫(yī)護(hù)人員在接觸患者及其周圍環(huán)境和物品前后，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并穿戴合適的個(gè)人防護(hù)用品（如手套、隔離衣）；患者使用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)專用，或在使用后進(jìn)行徹底的清潔消毒。問：科室發(fā)現(xiàn)疑似院內(nèi)感染暴發(fā)，應(yīng)該怎么做？答：科室一旦發(fā)現(xiàn)疑似院內(nèi)感染暴發(fā)，應(yīng)立即采取以下措施：首先，保護(hù)患者，對(duì)疑似病例進(jìn)行隔離治療，避免感染進(jìn)一步擴(kuò)散；其次，立即向本科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括病例情況、發(fā)生時(shí)間、涉及范圍等；配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查，包