2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理通常遵循的原則不包括以下哪一項(xiàng)？A.公平性原則B.合同化管理原則C.績(jī)效導(dǎo)向原則D.自由選擇原則2.根據(jù)我國(guó)醫(yī)保制度規(guī)定，以下哪種機(jī)構(gòu)通常不作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理？A.經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.參保人員自主選擇的零售藥店C.主要承擔(dān)教學(xué)、科研任務(wù)的公立醫(yī)院D.經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)可的民營(yíng)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)中，按病種分值付費(fèi)（DRG）的核心特征是？A.按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量付費(fèi)B.對(duì)單一病種設(shè)定統(tǒng)一的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)C.基于病例成本進(jìn)行支付D.完全由市場(chǎng)調(diào)節(jié)服務(wù)價(jià)格4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定使用的藥品目錄是？A.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄B.衛(wèi)生部發(fā)布的所有處方藥目錄C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定的綜合藥品目錄D.各省自行確定的特色藥品目錄5.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中，醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督考核的主要內(nèi)容？A.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性B.醫(yī)保政策執(zhí)行情況C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平D.醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)收支情況6.關(guān)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)中的“按項(xiàng)目付費(fèi)”，以下說(shuō)法正確的是？A.主要適用于住院患者B.支付金額與醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜程度無(wú)關(guān)C.適用于按病種分值付費(fèi)（DRG）的病例D.其支付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定7.醫(yī)?；鹬Ц犊刂浦?，以下哪項(xiàng)措施屬于利用支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)控？A.提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門(mén)檻B(tài).實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)C.設(shè)定不同級(jí)別醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)D.加強(qiáng)對(duì)騙保行為的行政監(jiān)管8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，造成醫(yī)?；饟p失的，醫(yī)保部門(mén)可以采取的處罰措施不包括？A.要求限期整改B.罰款C.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格D.直接取消其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可9.在DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的核心是？A.統(tǒng)一所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格B.為每個(gè)病例（或病組）設(shè)定一個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)C.完全取消項(xiàng)目付費(fèi)方式D.僅按藥品費(fèi)用支付10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對(duì)其使用的診療項(xiàng)目進(jìn)行審核，確保其？A.符合臨床路徑要求B.在《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》之內(nèi)C.價(jià)格低于市場(chǎng)平均水平D.由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)）1.所有符合資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以自愿申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議通常每年簽訂一次，有效期一年。（）3.在按病種分值付費(fèi)（DRG）模式下，醫(yī)院治療效果越好，獲得的支付金額就越多。（）4.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)僅指醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，不包括藥品和耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目才能獲得醫(yī)保結(jié)算。（）6.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核主要是通過(guò)定期現(xiàn)場(chǎng)檢查進(jìn)行的。（）7.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)之一是減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（）8.按項(xiàng)目付費(fèi)是指根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際耗時(shí)來(lái)支付費(fèi)用。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因藥品集中采購(gòu)降價(jià)，其醫(yī)保支付金額也會(huì)相應(yīng)降低。（）10.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整，主要考慮醫(yī)療服務(wù)的成本和臨床價(jià)值。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。2.簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)保管理帶來(lái)的主要影響。3.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)方面應(yīng)履行的主要職責(zé)。四、案例分析題某三甲醫(yī)院作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2025年上半年發(fā)生以下情況：（1）該院使用一種非醫(yī)保目錄內(nèi)的進(jìn)口藥品為某參保患者治療，患者要求醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)保支付，醫(yī)院進(jìn)行了申請(qǐng)但未獲批準(zhǔn)。（2）該院某科室醫(yī)生為一名住院患者開(kāi)具了多項(xiàng)檢查，其中部分檢查項(xiàng)目超出了該病種DRG分組所包含的檢查項(xiàng)目范圍。（3）醫(yī)保部門(mén)在對(duì)該院進(jìn)行年度協(xié)議考核時(shí)，發(fā)現(xiàn)該院存在少量藥品超目錄使用的情況，且解釋稱(chēng)系患者特殊需求，醫(yī)院已盡力協(xié)調(diào)。根據(jù)以上情況，請(qǐng)回答：1.分析醫(yī)院在情況（1）中的做法是否符合醫(yī)保規(guī)定？說(shuō)明理由。2.分析情況（2）中醫(yī)生開(kāi)具檢查是否存在問(wèn)題？為什么？3.結(jié)合情況（3），分析醫(yī)保部門(mén)對(duì)該院的考核結(jié)果可能如何處理？并指出醫(yī)院在規(guī)范使用醫(yī)保目錄方面應(yīng)注意哪些問(wèn)題。4.從支付標(biāo)準(zhǔn)管理的角度，分析上述案例反映出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.A5.D6.B7.C8.D9.B10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.正確4.錯(cuò)誤5.正確6.錯(cuò)誤7.正確8.錯(cuò)誤9.錯(cuò)誤10.正確三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容：包括協(xié)議的簽訂與變更、雙方的權(quán)利與義務(wù)、服務(wù)范圍與標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式與流程、服務(wù)質(zhì)量與行為規(guī)范要求、監(jiān)督檢查與考核機(jī)制、違約處理與協(xié)議解除等。2.DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)保管理帶來(lái)的主要影響：一是強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制意識(shí)，促使其提高效率、規(guī)范診療行為；二是推動(dòng)了醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼木?xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化；三是要求醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者共同適應(yīng)新的支付規(guī)則；四是可能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)和服務(wù)模式產(chǎn)生調(diào)整壓力；五是提升了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的復(fù)雜性和重要性。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)方面應(yīng)履行的主要職責(zé)：嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行服務(wù)；遵守醫(yī)保支付價(jià)格規(guī)定，如實(shí)申報(bào)收費(fèi)；執(zhí)行DRG/DIP等支付方式改革要求，進(jìn)行病例（或病組）成本核算與控制；配合醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行費(fèi)用審核、監(jiān)督檢查和數(shù)據(jù)上傳工作；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保規(guī)范服務(wù)。四、案例分析題1.醫(yī)院在情況（1）中的做法不符合醫(yī)保規(guī)定。理由：醫(yī)保支付范圍有嚴(yán)格規(guī)定，非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品原則上不予支付。醫(yī)院不能因患者要求而隨意申請(qǐng)支付非目錄費(fèi)用，應(yīng)告知患者按規(guī)定就醫(yī)或自費(fèi)。2.情況（2）中醫(yī)生開(kāi)具檢查存在問(wèn)題。理由：在按病種分值付費(fèi)（DRG）模式下，超出分組標(biāo)準(zhǔn)包含范圍的開(kāi)項(xiàng)檢查可能被視為“超標(biāo)準(zhǔn)診療”或“新增項(xiàng)目”，不符合該DRG的支付規(guī)則，可能導(dǎo)致醫(yī)保拒付或需要額外解釋說(shuō)明，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。3.醫(yī)保部門(mén)對(duì)該院的考核結(jié)果可能進(jìn)行處理：根據(jù)違規(guī)情節(jié)的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，可要求其限期整改、進(jìn)行約談警告、通報(bào)批評(píng)，甚至扣減其協(xié)議年度考核評(píng)分或暫停部分醫(yī)保結(jié)算權(quán)限。醫(yī)院在規(guī)范使用醫(yī)保目錄方面應(yīng)注意：必須確保所有診療活動(dòng)均在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)；加強(qiáng)處方審核和檢查申請(qǐng)的合規(guī)性管理；提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行力；建立完善的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制。4.從支付標(biāo)準(zhǔn)管理的角度，上述案