2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺操作實務(wù)案例分析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)國家基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定，下列哪項通常不屬于醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?？A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.按規(guī)定應(yīng)由個人支付的診療費(fèi)用C.經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)的住院床位費(fèi)D.超出基本醫(yī)保報銷限額的自付費(fèi)用2.醫(yī)保信息化平臺中，“參保人員信息管理”模塊的主要功能不包括：A.參保狀態(tài)變更登記B.參保人身份證信息核驗C.生成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單D.統(tǒng)計分析參保人員分布3.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由個人墊付了符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用，后續(xù)通過醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行費(fèi)用申報審核時，以下哪個流程節(jié)點(diǎn)是必不可少的？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)確認(rèn)B.醫(yī)?；鹬Ц禖.風(fēng)險監(jiān)控預(yù)警D.第三方審核確認(rèn)4.在醫(yī)保信息化平臺操作中，對于需要限制藥品使用范圍的特殊管理藥品（如基本醫(yī)保藥品目錄中的“乙類”藥品），操作人員在錄入或?qū)徍速M(fèi)用時必須遵循的原則是：A.患者自愿選擇原則B.醫(yī)師處方原則與醫(yī)保目錄范圍相結(jié)合原則C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價原則D.先申請后使用原則5.某參保人員在非本人常駐地就醫(yī)，其生成的異地就醫(yī)備案申請信息在醫(yī)保信息化平臺中流轉(zhuǎn)，以下哪個操作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成備案審核的關(guān)鍵步驟？A.修改參保人員常駐地信息B.錄入并確認(rèn)就醫(yī)診斷信息C.簽署《異地就醫(yī)備案表》電子版（或完成系統(tǒng)確認(rèn)）D.實時上傳住院費(fèi)用明細(xì)清單二、判斷題1.醫(yī)保信息化平臺生成的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，其數(shù)據(jù)內(nèi)容必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)中的原始數(shù)據(jù)完全一致，不允許有任何調(diào)整。（）2.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺在夜間進(jìn)行例行數(shù)據(jù)結(jié)算時，期間發(fā)生的參保人員就診、費(fèi)用申報等操作可能會被暫時攔截或延遲處理。（）3.對于涉及醫(yī)?；鹗褂玫牟僮鳎缳M(fèi)用申報、支付等，系統(tǒng)通常會設(shè)置多重權(quán)限控制和操作日志記錄，以保障基金安全。（）4.定點(diǎn)零售藥店通過醫(yī)保信息化平臺審核并結(jié)算了零星購藥費(fèi)用后，該筆費(fèi)用會直接從對應(yīng)的統(tǒng)籌基金賬戶中劃扣。（）5.案例分析是評估醫(yī)保信息化平臺操作人員綜合能力的重要方式，它能夠有效檢驗人員在實際業(yè)務(wù)場景中應(yīng)用政策和系統(tǒng)知識解決問題的能力。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用申報審核的主要流程環(huán)節(jié)。2.請列舉至少三種醫(yī)保信息化平臺操作中常見的風(fēng)險監(jiān)控點(diǎn)，并簡述其監(jiān)控內(nèi)容。3.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺提示某筆醫(yī)療費(fèi)用“超目錄”或“超標(biāo)準(zhǔn)”時，操作人員應(yīng)如何進(jìn)行初步核實和處理？四、案例分析題某參保人員張某，因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院急診入院，辦理入院手續(xù)時，系統(tǒng)提示其參保狀態(tài)為“正?！?。住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，同時使用了醫(yī)院自制的幾項輔助檢查項目（未在醫(yī)保目錄內(nèi)）。住院費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)后，醫(yī)院通過信息化平臺申報了大部分費(fèi)用，但系統(tǒng)返回審核結(jié)果，指出部分藥品費(fèi)用因“重復(fù)申報”或“劑量不符”未能通過審核。同時，系統(tǒng)記錄了一條“異地就醫(yī)（或掛靠）風(fēng)險預(yù)警”信息，提示該參保人員近期在另一家統(tǒng)籌區(qū)有住院記錄。問題：1.針對未能通過審核的藥品費(fèi)用，“重復(fù)申報”或“劑量不符”可能分別是由哪些原因造成的？操作人員應(yīng)如何核實并修正？2.對于系統(tǒng)產(chǎn)生的“異地就醫(yī)（或掛靠）風(fēng)險預(yù)警”，操作人員應(yīng)首先采取哪些步驟進(jìn)行核查？如果核實該參保人員確實存在跨統(tǒng)籌區(qū)頻繁就醫(yī)或掛靠行為，應(yīng)如何處理，并利用信息化平臺完成相關(guān)操作？3.結(jié)合案例，分析醫(yī)保信息化平臺在保障基金安全和提升服務(wù)效率方面發(fā)揮了哪些作用？試卷答案一、選擇題1.B解析思路：醫(yī)保基金支付范圍主要限定在符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品。按規(guī)定應(yīng)由個人支付的費(fèi)用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，屬于患者自付部分。2.C解析思路：“生成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單”是結(jié)算管理模塊的功能，而非參保人員信息管理模塊的功能。參保人員信息管理主要涉及信息的錄入、維護(hù)、查詢和校驗。3.A解析思路：費(fèi)用申報審核流程的第一步通常是確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及服務(wù)是否真實發(fā)生。醫(yī)保部門審核前需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行服務(wù)確認(rèn)。B選項支付是審核通過后的結(jié)果。C選項風(fēng)險監(jiān)控通常在審核過程中或之后進(jìn)行。D選項第三方審核并非所有申報都必需。4.B解析思路：特殊管理藥品（如乙類）的使用既要遵循醫(yī)師處方原則，又要嚴(yán)格限定在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)?；颊哌x擇和醫(yī)院定價不是限制其使用的原則。5.C解析思路：異地就醫(yī)備案的核心是確認(rèn)參保人員在非本人參保地發(fā)生的就醫(yī)行為符合政策規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要核實信息，并在系統(tǒng)中完成確認(rèn)或簽署電子備案表，這是審核的關(guān)鍵步驟。A、B、D選項描述的操作并非審核備案的核心節(jié)點(diǎn)。二、判斷題1.錯誤解析思路：平臺生成的結(jié)算清單是依據(jù)錄入和審核的數(shù)據(jù)生成的，實際操作中可能因系統(tǒng)校驗規(guī)則、人工復(fù)核調(diào)整等原因，與原始收費(fèi)數(shù)據(jù)存在細(xì)微差異，并非必須完全一致。2.正確解析思路：大型信息系統(tǒng)通常需要進(jìn)行計劃內(nèi)維護(hù)和升級，這可能導(dǎo)致系統(tǒng)在特定時間段（如夜間）暫停部分非關(guān)鍵服務(wù)，包括費(fèi)用申報等操作，待維護(hù)結(jié)束后恢復(fù)。3.正確解析思路：保障醫(yī)保基金安全是信息化平臺建設(shè)的重要目標(biāo)，因此系統(tǒng)中普遍設(shè)有權(quán)限控制（不同角色可操作不同功能）、操作日志記錄（可追溯所有操作行為）等安全機(jī)制。4.錯誤解析思路：定點(diǎn)零售藥店零星購藥費(fèi)用的審核結(jié)算，其資金支付通常是從個人賬戶劃扣（若適用），或從統(tǒng)籌基金支付（若符合政策且個人賬戶有余額或達(dá)到起付線），并非直接從統(tǒng)籌基金賬戶劃扣所有費(fèi)用。5.正確解析思路：案例分析題通過模擬真實工作場景，要求應(yīng)試者綜合運(yùn)用所學(xué)知識和技能分析問題、解決問題，是檢驗實際能力和綜合素質(zhì)的有效方式。三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用申報審核的主要流程環(huán)節(jié)。答：主要流程環(huán)節(jié)包括：接收或?qū)氘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用申報數(shù)據(jù)；核對參保人員異地就醫(yī)備案信息（是否有效、就醫(yī)地等）；依據(jù)政策規(guī)定，審核費(fèi)用明細(xì)是否屬于報銷范圍、是否超出報銷限額、是否符合報銷比例等；系統(tǒng)自動或人工進(jìn)行邏輯校驗（如費(fèi)用明細(xì)與診斷是否匹配、是否存在重復(fù)申報等）；生成審核結(jié)果（通過、不通過、需補(bǔ)充材料等）；將審核結(jié)果反饋給申報主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人）；不通過時，記錄原因并可能需要退回費(fèi)用；通過時，進(jìn)入費(fèi)用結(jié)算流程。2.請列舉至少三種醫(yī)保信息化平臺操作中常見的風(fēng)險監(jiān)控點(diǎn)，并簡述其監(jiān)控內(nèi)容。答：常見的風(fēng)險監(jiān)控點(diǎn)及其監(jiān)控內(nèi)容有：*參保身份冒用監(jiān)控：監(jiān)控同一身份證號在短時間內(nèi)頻繁就醫(yī)、或在非本人常住地異常就醫(yī)等行為。*費(fèi)用異常監(jiān)控：監(jiān)控藥品劑量超大/超頻、診療項目重復(fù)使用、單次/單日費(fèi)用過高、費(fèi)用結(jié)構(gòu)與診斷不符等異常模式。*醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)控：監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項目、將非醫(yī)保項目列入醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)行為線索。3.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺提示某筆醫(yī)療費(fèi)用“超目錄”或“超標(biāo)準(zhǔn)”時，操作人員應(yīng)如何進(jìn)行初步核實和處理？答：初步核實處理步驟通常包括：*查看系統(tǒng)提示的具體信息：明確是哪些藥品或項目超目錄/超標(biāo)準(zhǔn)，超出的具體金額或數(shù)量。*核對醫(yī)保目錄及政策：查閱最新的醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄及相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)該費(fèi)用是否確實不在目錄內(nèi)，或用量、次數(shù)、金額是否超出規(guī)定。*核對臨床資料：調(diào)取患者的病歷、處方等信息，確認(rèn)診療行為的真實性以及醫(yī)囑開具的合理性。*檢查系統(tǒng)錄入/上傳數(shù)據(jù)：確認(rèn)費(fèi)用錄入是否準(zhǔn)確無誤，如藥品編碼、規(guī)格、劑量、數(shù)量等是否與實際一致，是否存在錄入錯誤或重復(fù)錄入。*根據(jù)核實結(jié)果處理：若確認(rèn)是錄入錯誤，進(jìn)行修正并重新申報；若確認(rèn)費(fèi)用超范圍但屬于合理醫(yī)療需求（如使用乙類藥品），可能需要補(bǔ)充符合規(guī)定的材料或說明；若確認(rèn)屬于違規(guī)使用（如目錄外自費(fèi)項目列入報銷），則按規(guī)定不予審核通過，并可能需要移交相關(guān)部門處理。四、案例分析題某參保人員張某，因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院急診入院，辦理入院手續(xù)時，系統(tǒng)提示其參保狀態(tài)為“正?！?。住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，同時使用了醫(yī)院自制的幾項輔助檢查項目（未在醫(yī)保目錄內(nèi)）。住院費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)后，醫(yī)院通過信息化平臺申報了大部分費(fèi)用，但系統(tǒng)返回審核結(jié)果，指出部分藥品費(fèi)用因“重復(fù)申報”或“劑量不符”未能通過審核。同時，系統(tǒng)記錄了一條“異地就醫(yī)（或掛靠）風(fēng)險預(yù)警”信息，提示該參保人員近期在另一家統(tǒng)籌區(qū)有住院記錄。問題：1.針對未能通過審核的藥品費(fèi)用，“重復(fù)申報”或“劑量不符”可能分別是由哪些原因造成的？操作人員應(yīng)如何核實并修正？答：“重復(fù)申報”可能的原因包括：同一筆醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（如同一張?zhí)幏缴系乃幤罚┍欢啻武浫肷陥笙到y(tǒng)；系統(tǒng)在導(dǎo)入或合并數(shù)據(jù)時產(chǎn)生重復(fù)記錄；不同渠道（如線上申報與線下申報）申報了相同費(fèi)用。操作人員應(yīng)核查費(fèi)用明細(xì)記錄，對比不同申報批次或來源，確認(rèn)是否存在重復(fù)錄入。修正方法是刪除重復(fù)記錄或進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，確保每筆費(fèi)用只申報一次?！皠┝坎环笨赡艿脑虬ǎ横t(yī)師開具處方時劑量超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限制；藥房在錄入或收費(fèi)時錯誤修改了劑量信息；系統(tǒng)校驗規(guī)則與實際用藥劑量存在偏差（較少見）。操作人員應(yīng)核對患者病歷中的醫(yī)囑記錄、處方信息與系統(tǒng)錄入的劑量是否一致，確認(rèn)是否為合理用藥。若確認(rèn)是錄入錯誤，應(yīng)修正錄入劑量；若確認(rèn)是合理用藥但超出標(biāo)準(zhǔn)，可能需要依據(jù)特定規(guī)定（如有）處理或補(bǔ)充說明，否則按不合規(guī)處理。2.對于系統(tǒng)產(chǎn)生的“異地就醫(yī)（或掛靠）風(fēng)險預(yù)警”，操作人員應(yīng)首先采取哪些步驟進(jìn)行核查？如果核實該參保人員確實存在跨統(tǒng)籌區(qū)頻繁就醫(yī)或掛靠行為，應(yīng)如何處理，并利用信息化平臺完成相關(guān)操作？答：首先核查步驟包括：*核對參保人員基本信息：確認(rèn)張某的參保地、當(dāng)前就醫(yī)地，以及系統(tǒng)記錄的近期其他住院記錄是否屬實。*調(diào)閱患者就醫(yī)記錄：查看張某在本院及另一家統(tǒng)籌區(qū)的完整就診病歷、入院記錄、診斷證明等，判斷就醫(yī)行為的真實性和合理性。*了解患者陳述：與患者溝通，了解其跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的原因和具體情況。*檢查申報信息：確認(rèn)本次申報與既往申報是否存在關(guān)聯(lián)性，是否利用不同就醫(yī)地獲取醫(yī)保報銷。如果核實張某確實存在跨統(tǒng)籌區(qū)頻繁就醫(yī)或疑似掛靠行為，處理方式應(yīng)：*按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理：根據(jù)醫(yī)保政策和規(guī)定，對違規(guī)行為進(jìn)行通報、追回違規(guī)獲取的醫(yī)?；?、暫停其醫(yī)保待遇等。*利用信息化平臺操作：在系統(tǒng)中將該參保人員的參保狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)記（如“疑似異?！?、“違規(guī)處理中”等），記錄相關(guān)處理意見和依據(jù)，并將處理結(jié)果反饋給相關(guān)部門或系統(tǒng)?？赡苌婕皟鼋Y(jié)該人員在特定統(tǒng)籌區(qū)的結(jié)算功能。3.結(jié)合案例，分析醫(yī)保信息化平臺在保障基金安全和提升服務(wù)效率方面發(fā)揮了哪些作用？答：醫(yī)保信息化平臺在本案例中發(fā)揮了以下作用：*保障基金安全方面：通過費(fèi)用審核環(huán)節(jié)，能夠識別并攔截“重復(fù)申報”、“劑量不符