醫(yī)保支付方式改革下2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案要點(diǎn)梳理考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.我國當(dāng)前全面推進(jìn)的醫(yī)保支付方式改革，其核心目標(biāo)是（）。A.全面取消醫(yī)保個(gè)人賬戶B.降低醫(yī)?；鹂傮w支出C.提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平D.擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋范圍2.DRG支付方式下，一個(gè)疾病診斷相關(guān)分組通常包含的核心要素是（）。A.主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作B.醫(yī)保編碼、費(fèi)用金額、住院天數(shù)C.參保人員身份、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級D.醫(yī)?；鹂傤~、年度預(yù)算3.DIP支付方式，英文全稱通常是指（）。A.DiagnosisRelatedGroupPaymentB.DiseaseIndicationPaymentC.DiagnosisItemPaymentD.DiseaseIntegratedPayment4.在醫(yī)保支付方式改革中，引入按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的主要優(yōu)勢之一是（）。A.直接控制藥品費(fèi)用支出B.簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目C.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)按價(jià)值定價(jià)D.強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的成本效益評價(jià)5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP支付方式下，為了控制成本、提高效率，通常會更加注重（）。A.高昂費(fèi)用的藥品使用B.標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑執(zhí)行C.超常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展D.最大化住院日延長6.DRG/DIP分組中，權(quán)重系數(shù)主要反映了（）。A.不同病種的平均費(fèi)用水平B.不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級水平C.不同參保人員的年齡結(jié)構(gòu)D.不同疾病的嚴(yán)重程度差異7.支付方式改革后，醫(yī)?；饘︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，可能不再遵循的主要原則是（）。A.量入為出B.按項(xiàng)目付費(fèi)C.質(zhì)價(jià)相符D.預(yù)算控制8.“支付方式影響行為”原則在醫(yī)保改革中體現(xiàn)為（）。A.醫(yī)?；鹗罩в绊戓t(yī)院運(yùn)營B.支付方式結(jié)構(gòu)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為C.參保人員數(shù)量影響基金規(guī)模D.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格影響醫(yī)生收入9.醫(yī)保支付方式改革對藥品和耗材管理提出的新要求是（）。A.全面取消藥品集采B.強(qiáng)制使用低價(jià)藥品C.促進(jìn)臨床合理用藥和耗材使用D.減少醫(yī)院藥品加成收入10.與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG/DIP支付方式更能體現(xiàn)（）。A.醫(yī)療服務(wù)的絕對價(jià)值B.醫(yī)療服務(wù)的相對價(jià)值C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕對規(guī)模D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對實(shí)力11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP分組后，超出預(yù)測費(fèi)用部分的處理方式通常是（）。A.由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)B.按比例由醫(yī)保和個(gè)人分擔(dān)C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行消化或與醫(yī)保協(xié)商D.視具體情況調(diào)整下一年度預(yù)算12.支付方式改革背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理重點(diǎn)可能發(fā)生的變化是（）。A.從審核項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)向監(jiān)控病種費(fèi)用B.從管理藥品目錄轉(zhuǎn)向管理醫(yī)院預(yù)算C.從支付端管理轉(zhuǎn)向服務(wù)端管理D.從事后結(jié)算轉(zhuǎn)向事前審核13.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保支付方式改革可能帶來的積極影響？（）。A.提高醫(yī)療資源利用效率B.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重成本控制C.引導(dǎo)患者流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍上漲14.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保障醫(yī)療質(zhì)量，需要重點(diǎn)管理的是（）。A.總費(fèi)用支出B.單病種質(zhì)控C.平均住院日D.醫(yī)護(hù)人員數(shù)量15.適用于急性病、診療相對標(biāo)準(zhǔn)、變異小的疾病，通常更適合采用（）支付方式。A.按病種分值付費(fèi)（DIP）B.按人頭付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.按項(xiàng)目付費(fèi)二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）16.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)主要包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.拓寬醫(yī)保保障范圍D.促進(jìn)醫(yī)療資源均衡配置E.引導(dǎo)醫(yī)療資源合理使用17.DRG支付方式實(shí)施過程中，需要建立和完善的內(nèi)容包括（）。A.精準(zhǔn)的疾病診斷編碼系統(tǒng)B.合理的費(fèi)用成本核算體系C.有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制D.完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系E.透明的醫(yī)保信息公開平臺18.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響有（）。A.促進(jìn)診療規(guī)范化和路徑化B.限制必要檢查和治療項(xiàng)目的開展C.引導(dǎo)醫(yī)生優(yōu)先選擇成本較低的方案D.可能導(dǎo)致“推諉重癥”現(xiàn)象E.提高醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量19.為了保障支付方式改革平穩(wěn)過渡，通常采取的措施可能涉及（）。A.設(shè)置支付方式改革試點(diǎn)區(qū)域B.實(shí)施新舊支付方式并行期C.建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制D.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)E.提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格20.醫(yī)保支付方式改革涉及的利益相關(guān)方主要包括（）。A.政府部門（醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門等）B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參保人員D.藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)E.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三、判斷題（每題1分，共10分）21.DRG和DIP是兩種完全獨(dú)立的、互不相關(guān)的醫(yī)保支付方式。（）22.所有疾病都可以納入DRG進(jìn)行分組和支付。（）23.在DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果控制了成本，就能保證獲得更高的利潤。（）24.支付方式改革主要是為了降低醫(yī)?；鹬С觯c提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無關(guān)。（）25.DIP支付方式比DRG支付方式更能適應(yīng)疾病變異性的需求。（）26.醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)?；饘︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的支付將完全脫離醫(yī)療服務(wù)成本。（）27.臨床路徑是實(shí)施DRG/DIP支付方式的重要基礎(chǔ)。（）28.支付方式改革對藥品和耗材的集中帶量采購提出了更高的要求。（）29.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了適應(yīng)DRG/DIP支付，需要加強(qiáng)成本管理和病種質(zhì)控。（）30.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，是指對特定疾病患者提供打包服務(wù)的付費(fèi)方式，其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是事先確定的。（）四、簡答題（每題5分，共15分）31.簡述DRG支付方式對控制醫(yī)療費(fèi)用可能產(chǎn)生的作用機(jī)制。32.支付方式改革背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在費(fèi)用審核方面可能面臨哪些新的挑戰(zhàn)？33.對于參保人員而言，醫(yī)保支付方式改革可能帶來哪些潛在的影響？請列舉至少兩點(diǎn)。五、案例分析題（共15分）某三甲醫(yī)院在實(shí)行DRG支付方式后，發(fā)現(xiàn)部分復(fù)雜病例的診療費(fèi)用超出預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)較多，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)，醫(yī)院也觀察到部分醫(yī)生傾向于選擇風(fēng)險(xiǎn)較低、分組相對簡單的病例進(jìn)行診療。醫(yī)院管理者對此情況感到擔(dān)憂。請結(jié)合DRG支付方式的特點(diǎn)和影響，分析該醫(yī)院可能面臨的問題，并提出至少三條應(yīng)對建議。---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。2.A解析：DRG的核心是依據(jù)患者診斷、年齡、性別等因素將具有相似臨床路徑和資源消耗模式的病例組合成一個(gè)組別。3.B解析：DIP是按疾病診斷相關(guān)分組支付（DiagnosisItemPayment）的英文縮寫，更側(cè)重于疾病診斷和相應(yīng)治療項(xiàng)目的組合。4.D解析：DRG通過病例組合和權(quán)重確定，能夠?qū)⒉±杀具M(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化比較，從而強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的成本效益評價(jià)。5.B解析：支付方式改革將費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)行為緊密掛鉤，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從追求收入轉(zhuǎn)向注重效率，加強(qiáng)臨床路徑管理成為關(guān)鍵。6.A解析：權(quán)重系數(shù)是反映DRG內(nèi)病例平均費(fèi)用水平的指標(biāo)，不同DRG的權(quán)重差異反映了不同疾病或病例組的資源消耗強(qiáng)度。7.B解析：支付方式改革的目標(biāo)是替代或改革按項(xiàng)目付費(fèi)，建立基于價(jià)值或成本的有效機(jī)制。8.B解析：“支付方式影響行為”是醫(yī)保管理的基本原則，支付方式的結(jié)構(gòu)直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的診療行為選擇。9.C解析：支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用藥品和耗材，控制成本，促進(jìn)臨床診療的規(guī)范化。10.B解析：DRG/DIP支付方式通過病例組合和權(quán)重，將不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目歸入同一病種組內(nèi)進(jìn)行比較，體現(xiàn)的是相對價(jià)值。11.C解析：超出預(yù)測費(fèi)用的部分通常需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)一定比例，或通過協(xié)商等方式處理，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)是常見機(jī)制。12.A解析：支付方式改革后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理重點(diǎn)從審核具體項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)向監(jiān)控整體病種費(fèi)用和成本控制。13.D解析：支付方式改革旨在控制不合理費(fèi)用增長，不必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍上漲，反而可能通過規(guī)范行為降低虛高價(jià)格。14.B解析：在DRG/DIP下，醫(yī)療質(zhì)量的核心體現(xiàn)在單病種質(zhì)控上，即在同一病種組內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果需要得到保障。15.A解析：DIP支付方式下，疾病診斷是核心，對于診療相對標(biāo)準(zhǔn)、變異小的疾病，DIP的適用性可能比DRG更強(qiáng)。二、多項(xiàng)選擇題16.A,B,D,E解析：醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是控制費(fèi)用、提高效率、促進(jìn)資源合理使用和均衡配置。17.A,B,C,D,E解析：DRG實(shí)施需要疾病編碼、成本核算、質(zhì)量監(jiān)控、績效考核、信息公開等多方面系統(tǒng)支持。18.A,C,E解析：支付方式改革能引導(dǎo)規(guī)范診療、合理用藥，提高質(zhì)量；但也可能存在限制必要項(xiàng)目或推諉重癥的風(fēng)險(xiǎn)。19.A,B,C,D解析：改革過渡通常采用試點(diǎn)、并行、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、培訓(xùn)等措施，一般不通過提價(jià)實(shí)現(xiàn)。20.A,B,C,D,E解析：支付方式改革涉及政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、藥械企業(yè)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多個(gè)利益相關(guān)方。三、判斷題21.×解析：DRG和DIP都是按疾病診斷相關(guān)的支付方式，只是側(cè)重點(diǎn)和分組方法有所不同，可以看作是相關(guān)聯(lián)的支付方式。22.×解析：并非所有疾病都適合DRG分組，一些病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、變異過大的疾病可能不適合或需要特殊處理。23.×解析：控制成本是重要方面，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入還取決于病種權(quán)重、病例組合以及醫(yī)療質(zhì)量等，并非絕對保證高利潤。24.×解析：支付方式改革恰恰是為了建立更有效的成本控制和質(zhì)量評價(jià)機(jī)制，與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)是一致的。25.√解析：DIP以疾病診斷和相應(yīng)治療項(xiàng)目組合為基礎(chǔ)，對于疾病變異性的適應(yīng)能力通常強(qiáng)于基于診斷的DRG。26.×解析：DRG/DIP支付仍需考慮病例成本，只是通過標(biāo)準(zhǔn)化比較來評價(jià)成本效益，并非完全脫離成本。27.√解析：臨床路徑為DRG/DIP分組提供了基礎(chǔ)，也是保障醫(yī)療質(zhì)量和控制成本的重要工具。28.√解析：支付方式改革要求更精細(xì)化管理，對藥品耗材的集中帶量采購等成為重要配套措施。29.√解析：適應(yīng)新支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)內(nèi)部成本核算和單病種質(zhì)控管理。30.√解析：DRG付費(fèi)是將特定疾病的診療打包，事先確定一個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了按病種付費(fèi)的特點(diǎn)。四、簡答題31.解析：DRG通過病例組合將病例標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得合理利潤，需要控制成本，提高單病種質(zhì)控，優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查和治療，從而間接控制整體醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化費(fèi)用也使得費(fèi)用透明度提高，便于醫(yī)?；鸨O(jiān)管。32.解析：DRG/DIP支付方式下，審核重點(diǎn)從單個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性轉(zhuǎn)向整個(gè)病種組的費(fèi)用總額和結(jié)構(gòu)合理性。新挑戰(zhàn)包括：如何準(zhǔn)確進(jìn)行病例組合和權(quán)重選擇；如何界定合理費(fèi)用范圍，識別異常費(fèi)用；如何監(jiān)控和控制單病種質(zhì)控指標(biāo)；如何處理復(fù)雜病例或合并癥的費(fèi)用；需要更強(qiáng)的數(shù)據(jù)分析和技術(shù)支持能力。33.解析：對參保人員的影響包括：可能面臨不同病種的自付比例差異，選擇治療時(shí)需考慮費(fèi)用因素；對于需要多次住院或復(fù)雜治療的疾病，可能因費(fèi)用超付標(biāo)準(zhǔn)而面臨更高自付風(fēng)險(xiǎn)；促使患者更關(guān)注就醫(yī)成本，可能影響就醫(yī)選擇行為；長期看，若改革成功，有助于控制整體醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)?；饓毫Γ罱K可能受益。五、案例分析題解析：該醫(yī)院面臨的