2025年醫(yī)保支付改革案例：題庫(kù)及答案考試試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.以下哪一項(xiàng)不是2025年醫(yī)保支付改革普遍追求的目標(biāo)？A.提高醫(yī)療服務(wù)的效率B.控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)C.保障所有患者的全面自由選擇權(quán)D.提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與公平性2.在按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)模式下，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)的是：A.患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用B.患者病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格水平D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和人員數(shù)量3.按病種分值付費(fèi)（DIP）模式相對(duì)于DRG模式，其更側(cè)重于：A.對(duì)單一疾病診療全流程的成本控制B.對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的量化評(píng)估C.對(duì)疑難雜癥患者治療的補(bǔ)償D.對(duì)醫(yī)療資源消耗的精細(xì)化管理4.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的“激勵(lì)效應(yīng)”主要體現(xiàn)在：A.鼓勵(lì)過度醫(yī)療和檢查B.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注成本效益C.導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性下降D.增加患者就醫(yī)的不便5.以下哪種情況最可能促使一個(gè)病種被納入按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)范圍？A.該病種診療技術(shù)復(fù)雜，變異度極大B.該病種費(fèi)用增長(zhǎng)速度低于平均水平C.該病種有相對(duì)明確、標(biāo)準(zhǔn)的診療路徑D.該病種主要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)6.對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的主要挑戰(zhàn)之一是：A.收入大幅增加，無(wú)需提升服務(wù)質(zhì)量B.需要提升服務(wù)同質(zhì)化水平，控制成本C.患者流向集中，難以維持運(yùn)營(yíng)D.醫(yī)?；鹬Ц秹毫E增7.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保支付方式改革可能帶來(lái)的潛在負(fù)面影響？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能減少對(duì)成本效益較差的診療項(xiàng)目投入B.出現(xiàn)推諉重癥患者現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)增加C.促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與應(yīng)用D.可能影響醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性8.“價(jià)值醫(yī)療”理念與醫(yī)保支付方式改革的關(guān)聯(lián)主要體現(xiàn)在：A.支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模成正比B.支付重點(diǎn)從單一病種轉(zhuǎn)向患者的整體健康結(jié)果C.醫(yī)保基金對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)給予全額補(bǔ)償D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需關(guān)注治療過程，無(wú)需關(guān)注預(yù)后9.在實(shí)施DRG付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理可能發(fā)生的積極變化是：A.行政人員比例顯著增加B.臨床路徑的規(guī)范化程度提高C.對(duì)藥品耗材的依賴性增強(qiáng)D.醫(yī)務(wù)人員的收入完全與科室收入掛鉤10.國(guó)際上一些國(guó)家推行醫(yī)保支付方式改革的共同驅(qū)動(dòng)力通常包括：A.政府希望完全掌控醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)B.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)給國(guó)家財(cái)政帶來(lái)壓力C.希望通過支付方式引導(dǎo)更好的醫(yī)療質(zhì)量D.旨在徹底消除醫(yī)療市場(chǎng)中的一切競(jìng)爭(zhēng)二、判斷題1.按人頭付費(fèi)模式主要適用于門診和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（）2.醫(yī)保支付方式改革的核心是降低醫(yī)療費(fèi)用，不應(yīng)考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（）3.實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，意味著醫(yī)保基金對(duì)每個(gè)病例的支付金額是固定不變的。（）4.醫(yī)保支付方式改革會(huì)直接導(dǎo)致所有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降。（）5.案例混合支付是指將DRG、DIP等多種支付方式結(jié)合使用，適用于同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多種服務(wù)或同一病種的復(fù)雜情況。（）6.支付方式改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在如何進(jìn)行精細(xì)化成本核算。（）7.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按人頭付費(fèi)模式下，缺乏控制醫(yī)療成本的動(dòng)力。（）8.“支付方”在醫(yī)保支付改革中扮演著“指揮棒”的角色，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。（）9.醫(yī)保支付方式改革必然會(huì)導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員收入下降。（）10.控制藥品和耗材費(fèi)用是醫(yī)保支付方式改革需要解決的關(guān)鍵問題之一。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的基本原理及其主要優(yōu)勢(shì)。2.闡述醫(yī)保支付方式改革可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的積極影響。3.醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)分別是什么？4.在醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行成本管理？四、案例分析題某市推行按病種分值付費(fèi)（DIP）改革，選取了高血壓、糖尿病兩種慢性病作為試點(diǎn)。支付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病種分值和權(quán)重系數(shù)確定。初步數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)醫(yī)院這兩種疾病的平均費(fèi)用有所下降，但部分患者反映復(fù)診時(shí)，醫(yī)生不愿意進(jìn)行某些必要的檢查，擔(dān)心超支影響醫(yī)院收入。同時(shí)，醫(yī)院方面則認(rèn)為，部分復(fù)雜并發(fā)癥患者的治療費(fèi)用難以通過DIP分值得到充分補(bǔ)償。根據(jù)上述案例，請(qǐng)回答：1.DIP支付方式在該案例中可能對(duì)患者就醫(yī)行為和醫(yī)院行為產(chǎn)生了哪些影響？2.分析該案例中可能出現(xiàn)的矛盾和問題。3.提出至少三條緩解上述矛盾和問題的政策建議或醫(yī)院管理措施。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.B5.C6.B7.C8.B9.B10.B二、判斷題1.√2.×3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.√三、簡(jiǎn)答題1.基本原理：按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是將具有相同疾病診斷、相同治療方式、相同風(fēng)險(xiǎn)程度的患者歸為一個(gè)“組”，并設(shè)定一個(gè)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鸢凑者@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組內(nèi)診療產(chǎn)生的成本由自己承擔(dān)。主要優(yōu)勢(shì)：*標(biāo)準(zhǔn)化：對(duì)同類疾病診療設(shè)定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化支付流程。*透明化：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)每個(gè)病例的預(yù)期收入較為清晰。*激勵(lì)性：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高效率，減少不必要的檢查和治療。*控費(fèi)效果：有助于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。2.積極影響：*引導(dǎo)資源優(yōu)化配置：支付方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將資源更多投入到成本效益高、臨床價(jià)值大的服務(wù)上，如預(yù)防保健、基本診療、康復(fù)護(hù)理等。*促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵發(fā)展”，注重服務(wù)質(zhì)量和效率，推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成。*規(guī)范醫(yī)療行為：通過設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)，限制或減少過度醫(yī)療、不必要的檢查和治療，使醫(yī)療行為更加規(guī)范。*控制成本：激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理，優(yōu)化流程，降低運(yùn)行成本。3.機(jī)遇：*獲得穩(wěn)定收入：按人頭付費(fèi)等模式能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)相對(duì)穩(wěn)定的收入來(lái)源。*提升服務(wù)能力：支付改革要求基層加強(qiáng)服務(wù)能力，承接更多常見病、慢性病管理，有助于其發(fā)展。*改善服務(wù)條件：穩(wěn)定收入可部分用于改善設(shè)施、引進(jìn)人才。*承接分級(jí)診療：成為醫(yī)保支付體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，獲得政策支持。挑戰(zhàn)：*服務(wù)同質(zhì)化要求高：按人頭付費(fèi)等模式下，需提供標(biāo)準(zhǔn)化、連續(xù)性的服務(wù)，對(duì)基層服務(wù)能力提出更高要求。*成本控制壓力：患者健康管理、慢病控制成本相對(duì)較高，需要精細(xì)化管理。*人才隊(duì)伍建設(shè)：基層缺乏足夠數(shù)量和質(zhì)量的全科醫(yī)生、健康管理人才。*缺乏規(guī)模效應(yīng)：收入水平可能相對(duì)較低，難以支撐高水平建設(shè)和運(yùn)營(yíng)。4.成本管理措施：*加強(qiáng)成本核算：建立精細(xì)化的成本核算體系，明確各部門、各科室、各病種的成本構(gòu)成。*優(yōu)化診療流程：規(guī)范臨床路徑，減少不必要的檢查和治療，縮短平均住院日。*控制藥品耗材使用：合理使用藥品和耗材，推行集中采購(gòu)，降低采購(gòu)成本。*提升運(yùn)營(yíng)效率：合理配置人力、物力資源，利用信息化手段提高管理效率。*加強(qiáng)預(yù)算管理：實(shí)行全面預(yù)算管理，控制各項(xiàng)支出。*開展績(jī)效評(píng)估：將成本控制指標(biāo)納入績(jī)效考核體系，激勵(lì)員工參與成本管理。四、案例分析題1.可能影響：*對(duì)患者：可能導(dǎo)致部分患者為獲得必要檢查而輾轉(zhuǎn)不同醫(yī)院或科室；對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感；慢性病患者治療連續(xù)性可能受影響。*對(duì)醫(yī)院：促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，控制成本；可能減少對(duì)某些利潤(rùn)空間小的檢查項(xiàng)目投入；需要投入更多精力進(jìn)行病種管理和數(shù)據(jù)分析。2.矛盾和問題：*激勵(lì)相容問題：DIP支付標(biāo)準(zhǔn)可能無(wú)法完全覆蓋復(fù)雜病例的實(shí)際成本，導(dǎo)致醫(yī)院控費(fèi)動(dòng)力與保障患者必要醫(yī)療需求之間存在矛盾。*質(zhì)量與效率的平衡：醫(yī)院在控制成本的同時(shí)，如何確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全，避免“保成本、降質(zhì)量”的傾向。*信息對(duì)稱性問題：醫(yī)院比患者更了解病情復(fù)雜程度，可能利用信息優(yōu)勢(shì)選擇性地執(zhí)行支付規(guī)則。*長(zhǎng)期與短期關(guān)系：DIP主要關(guān)注單次診療或一個(gè)周期的成本效益，但慢性病管理需要長(zhǎng)期投入，兩者可能存在短期行為風(fēng)險(xiǎn)。3.政策建議或醫(yī)院管理措施：*優(yōu)化DIP分值體系和權(quán)重：建立更科學(xué)、動(dòng)態(tài)的病種分值和權(quán)重調(diào)整機(jī)制，充分考慮疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、新技術(shù)應(yīng)用等因素，確保復(fù)雜病例的合理補(bǔ)償。*完善配套激勵(lì)政策：設(shè)立質(zhì)量加成、技術(shù)加成等激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院在控費(fèi)的同時(shí)，注重提升醫(yī)療