2025年醫(yī)保知識競賽題庫：醫(yī)保信息化平臺操作實務試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、簡述醫(yī)保信息化平臺在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的主要作用。二、參保人員張三因工作調(diào)動需要辦理異地就醫(yī)備案，請簡述其在醫(yī)保信息化平臺中辦理異地就醫(yī)備案的主要步驟。三、醫(yī)保信息化平臺在處理門診慢性病費用申報時，如何進行審核？四、簡述醫(yī)保信息化平臺在個人服務方面的主要功能。五、某定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違規(guī)收費行為，醫(yī)保信息化平臺操作人員應如何進行核查和處理？六、解釋醫(yī)保信息化平臺中“個人賬戶結(jié)算”的含義及其操作流程。七、醫(yī)保信息化平臺在生成統(tǒng)計分析報表時，通常涉及哪些數(shù)據(jù)指標？八、參保人員李四在異地就醫(yī)結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)報銷比例低于預期，他應如何通過醫(yī)保信息化平臺查詢原因？九、簡述醫(yī)保信息化平臺在處理特殊病種費用申報時的主要流程。十、醫(yī)保信息化平臺操作人員如何識別和防范欺詐騙保行為？十一、某參保人員反映其醫(yī)保繳費記錄有誤，醫(yī)保信息化平臺操作人員應如何核實和處理？十二、簡述醫(yī)保信息化平臺在門診統(tǒng)籌費用報銷中的主要操作步驟。十三、醫(yī)保信息化平臺如何支持異地就醫(yī)直接結(jié)算？十四、解釋醫(yī)保信息化平臺中“藥品目錄”的管理原則。十五、醫(yī)保信息化平臺操作人員在日常工作中應遵守哪些安全管理和保密要求？試卷答案一、醫(yī)保信息化平臺通過實現(xiàn)參保登記、費用結(jié)算、基金監(jiān)管等功能的自動化和數(shù)據(jù)化，能夠?qū)崟r監(jiān)控基金運行狀態(tài)，精準識別異常交易，自動預警風險事件，記錄并追溯監(jiān)管過程，從而有效提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率、精度和威懾力，為保障基金安全提供技術(shù)支撐。二、參保人員張三在醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)備案的主要步驟通常包括：登錄平臺個人賬號，進入“異地就醫(yī)備案”模塊，選擇備案類型（如轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地居?。顚懢驮\醫(yī)院信息（或選擇定點醫(yī)院），提交備案申請，等待平臺審核，審核通過后即可在選定異地就醫(yī)機構(gòu)就醫(yī)。三、醫(yī)保信息化平臺在處理門診慢性病費用申報時，通常通過以下流程進行審核：首先，系統(tǒng)根據(jù)申報人員的參保類型、病種信息自動匹配相應的報銷政策；其次，系統(tǒng)自動校驗申報的診療記錄、藥品清單、費用明細等是否與慢性病病種目錄及報銷標準相符；再次，對于系統(tǒng)無法自動審核的復雜情況或需人工干預的情況，操作人員會進行人工審核，核對相關(guān)證明材料；最后，審核結(jié)果會在平臺中記錄并通知申報人員。四、醫(yī)保信息化平臺在個人服務方面的主要功能包括：提供個人醫(yī)保賬戶余額查詢、繳費記錄查詢、報銷記錄查詢、定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢、醫(yī)保政策咨詢、異地就醫(yī)備案辦理、慢病申報管理、個人信息修改等服務，方便參保人員及時了解自身醫(yī)保信息和享受相關(guān)服務。五、醫(yī)保信息化平臺操作人員在處理定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)收費行為時，首先會在平臺中根據(jù)舉報信息或監(jiān)管系統(tǒng)提示，查詢相關(guān)收費記錄和明細；其次，會調(diào)取相關(guān)的診療記錄、藥品清單、費用明細等附件進行核查，與醫(yī)保目錄、收費標準進行比對；再次，根據(jù)核查結(jié)果，判斷是否存在違規(guī)行為，并按照規(guī)定進行處理，如要求機構(gòu)整改、追回違規(guī)費用、暫停其醫(yī)保結(jié)算資格等；最后，將核查和處理結(jié)果在平臺中記錄，并可能進行公告。六、“個人賬戶結(jié)算”是指醫(yī)保信息化平臺將參保人員個人賬戶中的資金用于支付其發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用的一種結(jié)算方式。操作流程通常為：參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時，選擇使用個人賬戶支付；醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺提交結(jié)算申請，并提交相關(guān)費用明細；平臺審核通過后，從該參保人員個人賬戶中扣除相應金額，并將結(jié)算信息反饋給醫(yī)藥機構(gòu)。七、醫(yī)保信息化平臺在生成統(tǒng)計分析報表時，通常涉及的數(shù)據(jù)指標包括：參保人數(shù)、繳費金額、基金收支總額、基金結(jié)余、待遇支出總額、人均待遇水平、不同病種費用支出占比、定點醫(yī)藥機構(gòu)服務情況（如次均費用、處方量）、門診與住院費用結(jié)構(gòu)、異地就醫(yī)費用占比等。八、參保人員李四在異地就醫(yī)結(jié)算時，若報銷比例低于預期，他可以通過醫(yī)保信息化平臺進行查詢：首先，登錄平臺個人賬號，進入“就醫(yī)結(jié)算記錄”或“報銷記錄”查詢模塊；其次，查看在異地就醫(yī)的結(jié)算詳情，包括總費用、政策范圍內(nèi)費用、個人自付費用、報銷比例等信息；再次，根據(jù)平臺顯示的政策范圍和自付部分，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)保政策目錄和報銷標準進行核對；最后，若仍有疑問，可通過平臺提供的聯(lián)系方式或服務渠道咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或平臺客服。九、醫(yī)保信息化平臺在處理特殊病種費用申報時，主要流程通常為：參保人員或其家屬在平臺中提交特殊病種申請，并上傳必要的病歷資料和診斷證明；平臺系統(tǒng)根據(jù)申報信息和相關(guān)規(guī)定進行初步審核，判斷是否符合申報條件；對于需要進一步核實的情況，可能由平臺操作人員進行人工審核或要求補充材料；審核通過后，平臺記錄該特殊病種狀態(tài)，并在后續(xù)費用申報時進行自動校驗；平臺會定期對特殊病種狀態(tài)進行復核。十、醫(yī)保信息化平臺操作人員在日常工作中識別和防范欺詐騙保行為，主要通過以下方式：密切關(guān)注平臺中異常的交易數(shù)據(jù)，如高頻次、高額度的費用申報、短時間內(nèi)頻繁變更就診醫(yī)院或醫(yī)生、異地就醫(yī)與居住地不符等，并作為重點關(guān)注對象進行核查；利用平臺的數(shù)據(jù)分析功能，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用、服務行為進行監(jiān)測，識別潛在的風險點；結(jié)合日常監(jiān)管和飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題，在平臺中進行針對性篩查；對申報材料進行嚴格審核，確保診療記錄、藥品清單、費用明細等真實、完整、合規(guī)；對于核查發(fā)現(xiàn)的疑似欺詐騙保行為，按照規(guī)定流程進行調(diào)查處理，并記錄在案。十一、醫(yī)保信息化平臺操作人員在處理參保人員李四反映的醫(yī)保繳費記錄有誤的情況時，首先會登錄平臺，根據(jù)李四的個人信息（如姓名、身份證號、參保編號）查詢其繳費記錄；其次，會將查詢到的繳費記錄與李四提供的證據(jù)材料（如社保繳費證明、銀行流水等）進行核對，確認是否存在差異；再次，若確認記錄有誤，會根據(jù)錯誤的性質(zhì)和原因，按照平臺規(guī)定和流程進行更正操作，可能需要聯(lián)系相關(guān)部門或個人核實情況；最后，完成更正后，會再次查詢確認記錄已更新正確，并將處理結(jié)果告知李四。十二、醫(yī)保信息化平臺在處理門診統(tǒng)籌費用報銷中的主要操作步驟通常為：參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)療費用后，選擇使用醫(yī)保結(jié)算；醫(yī)藥機構(gòu)在平臺提交門診費用結(jié)算申請，并上傳費用明細清單；平臺系統(tǒng)自動校驗該筆費用是否符合門診統(tǒng)籌報銷范圍和標準，如就診醫(yī)院是否屬于定點機構(gòu)、費用是否在起付線和封頂線內(nèi)、藥品或診療項目是否在目錄內(nèi)等；若符合條件，系統(tǒng)自動計算報銷金額和個人自付金額；若不符合條件或存在疑問，系統(tǒng)會標記該筆費用，可能需要人工審核；審核通過后，平臺生成結(jié)算信息，醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算后，平臺記錄該筆報銷信息，并可能通知參保人員。十三、醫(yī)保信息化平臺支持異地就醫(yī)直接結(jié)算主要通過以下機制實現(xiàn)：首先，平臺建立全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人員信息、定點醫(yī)藥機構(gòu)信息、醫(yī)保政策信息的共享；其次，平臺與各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的系統(tǒng)進行對接，形成互聯(lián)互通的網(wǎng)絡；再次，參保人員在需要異地就醫(yī)時，需在平臺或當?shù)蒯t(yī)保部門辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（部分地區(qū)可免備案）；最后，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)藥機構(gòu)通過平臺實時驗證參保人員的異地就醫(yī)資格和待遇標準，計算應報銷金額和自付金額，實現(xiàn)直接結(jié)算。十四、醫(yī)保信息化平臺中“藥品目錄”的管理原則通常遵循國家基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄的指導，并結(jié)合地方實際情況進行調(diào)整。管理原則包括：堅持保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的原則；以臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便的藥品為主；目錄的制定和調(diào)整需經(jīng)過科學論證、專家評審和公眾參與；目錄實行動態(tài)管理，根據(jù)臨床用藥需求、技術(shù)進步、藥品經(jīng)濟學評價等因素定期進行調(diào)整；平臺對藥品目錄進行維護，包括新增、調(diào)出、更名、價格更新等操作，并確保各定點醫(yī)藥機構(gòu)能夠及時獲取和使用最新目錄信息。十五、醫(yī)保信息化平臺操作人員在日常工作中應遵守的安全管理和保密要求包括：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定，特別是涉及個人信息保護和數(shù)據(jù)安全方面的法律法規(guī)；對接觸到的參保人員個人信息、醫(yī)?；疬\行