2025年醫(yī)保知識競賽題庫及答案：新政策調(diào)整與醫(yī)保風險防范考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選出最符合題意的選項）1.根據(jù)最新的政策調(diào)整，2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準普遍呈現(xiàn)怎樣的趨勢？A.全面上調(diào)B.全面下調(diào)C.部分地區(qū)上調(diào)，部分地區(qū)下調(diào)，保持總體穩(wěn)定D.取消個人繳費2.2025年醫(yī)保政策重點擴大了哪些藥品的報銷范圍？請列舉其一。A.所有中成藥B.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄內(nèi)的部分慢性病用藥C.所有進口藥品D.僅限于急救藥品3.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，2025年政策的主要優(yōu)化方向是？A.限制異地就醫(yī)次數(shù)B.降低異地就醫(yī)報銷比例C.擴大直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，簡化備案手續(xù)D.取消異地就醫(yī)結(jié)算4.以下哪項行為不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管打擊的欺詐騙保范疇？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.通過虛假發(fā)票報銷費用C.為非醫(yī)保病人提供醫(yī)保服務(wù)并收費D.在規(guī)定范圍內(nèi)，根據(jù)患者病情需要使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品5.2025年醫(yī)保政策鼓勵醫(yī)療機構(gòu)推行哪種支付方式改革以控制費用？A.按床日付費B.按項目付費C.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費D.按成本結(jié)算6.患者在門診因常見病、多發(fā)病需要輸液治療，以下哪種情況最有可能因違反醫(yī)保政策而被查處？A.患者病情需要，并在合規(guī)醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)生開具處方B.為節(jié)省費用，在非定點醫(yī)療機構(gòu)輸液C.患者提供虛假病情證明，申請不必要的輸液治療D.使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進行輸液治療7.新政策下，對于基本醫(yī)療保險參保人員在定點零售藥店購買哪些藥品時，可以按規(guī)定享受醫(yī)保報銷？A.所有類型的藥品B.僅限于處方外配的藥品C.僅限于部分慢性病、特殊病所需藥品D.僅限于中成藥8.醫(yī)保政策要求個人賬戶資金主要用于支付哪些費用？A.住院費用B.門診費用、購藥費用等小額費用C.醫(yī)療器械費用D.體檢費用9.參保人員因工作需要前往未參保地的城市短期居住，如需就醫(yī)，通常應(yīng)如何操作才能便捷享受醫(yī)保待遇？A.必須返回參保地就醫(yī)B.提前在參保地申請長期異地就醫(yī)備案C.可憑有效證件，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算（通常需短期備案）D.只能去該城市指定的醫(yī)保結(jié)算點就醫(yī)10.2025年醫(yī)保政策在加強基金監(jiān)管方面，特別強調(diào)了利用哪些技術(shù)手段？A.人工審核為主B.僅僅依靠醫(yī)院內(nèi)部管理C.大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)進行智能監(jiān)控和預警D.減少監(jiān)管人員數(shù)量二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.2025年政策規(guī)定，所有符合條件的退休人員均可享受醫(yī)保個人賬戶定額劃撥的優(yōu)惠政策。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)不得將醫(yī)保基金支付范圍外的藥品或診療項目作為醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項目進行收費。3.參保人員因特殊情況（如急癥）未及時就醫(yī)，事后補交醫(yī)療費用單據(jù)，可以要求醫(yī)保部門審核報銷。4.任何個人或機構(gòu)都可以通過虛假宣傳手段，夸大醫(yī)保福利，吸引參保人員消費。5.轉(zhuǎn)診是指患者在不同級別或類型的醫(yī)療機構(gòu)間進行的醫(yī)療轉(zhuǎn)院，醫(yī)保政策對此有明確的轉(zhuǎn)診報銷規(guī)定。6.使用醫(yī)?？ㄖЦ痘蚪Y(jié)算非醫(yī)療相關(guān)費用（如購買日用品、支付交通費等）是允許的。7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或服務(wù)，只要患者需要，醫(yī)保就100%報銷。8.對于醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，存在藥品或診療項目回扣等商業(yè)賄賂行為，屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管范疇。9.參保人員因個人原因（如健康咨詢、養(yǎng)生保健）到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，產(chǎn)生的費用醫(yī)保不予報銷。10.醫(yī)?；鹗怯邢薜墓操Y源，防范欺詐騙保行為就是保護我們每個人的切身利益。三、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策在“減負”方面可能采取了哪些具體措施？2.請列舉至少三種常見的醫(yī)保使用風險，并說明防范要點。3.對于異地就醫(yī)結(jié)算，請簡述參保人員通常需要履行的基本流程。四、論述題結(jié)合當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點，談?wù)剛€人和定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)如何共同維護醫(yī)?；鸬陌踩\行。試卷答案一、選擇題1.C解析：政策通常體現(xiàn)?；?、可持續(xù)的原則，多數(shù)地區(qū)個人繳費標準有小幅調(diào)整，但整體保持穩(wěn)定，部分困難人群有補助。2.B解析：政策常聚焦于解決群眾“看病貴”問題，將更多慢性病、常見病用藥納入報銷范圍是常見調(diào)整方向，具體藥品需查閱目錄。3.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心目標是便民，近年政策重點在于擴大覆蓋面、簡化備案流程、提升結(jié)算效率。4.D解析：醫(yī)保政策是在合規(guī)范圍內(nèi)提供保障，D選項描述的是在合規(guī)使用醫(yī)保目錄內(nèi)項目的情況，屬于正常行為。A、B、C均為欺詐騙保行為。5.C解析：DRG/DIP支付方式改革是國家醫(yī)改重點，旨在控制不合理醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。6.C解析：虛構(gòu)病情、申請不必要的治療是典型的欺詐騙保行為，即使在醫(yī)院輸液，若與病情不符也屬違規(guī)。7.C解析：門診統(tǒng)籌是醫(yī)保政策重要組成部分，主要保障普通門診和部分慢性病、特殊病用藥需求。8.B解析：個人賬戶主要用于支付門診、購藥等小額、多變費用，體現(xiàn)“個人賬戶、統(tǒng)籌共濟”中個人責任部分。9.C解析：短期異地就醫(yī)可通過臨時備案方式，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，方便快捷。10.C解析：利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)進行智能監(jiān)控，是提升監(jiān)管效率和精準度的現(xiàn)代化手段。二、判斷題1.錯誤解析：政策通常對符合條件的退休人員提高個人賬戶劃撥額度，但并非“所有”退休人員，且可能有最低標準。2.正確解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)必須執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，不得分解項目、串換藥品/診療項目收費。3.錯誤解析：醫(yī)保報銷通常要求診療行為發(fā)生在合規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，且符合醫(yī)保政策規(guī)定，事后補交一般不予報銷。4.錯誤解析：虛假宣傳屬于違規(guī)行為，醫(yī)保部門及相關(guān)監(jiān)管機構(gòu)會對此進行查處，維護醫(yī)保制度的嚴肅性。5.正確解析：轉(zhuǎn)診是分級診療體系的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保政策對轉(zhuǎn)診流程和報銷有相應(yīng)規(guī)定，旨在合理配置醫(yī)療資源。6.錯誤解析：醫(yī)?？ㄊ怯糜诰歪t(yī)購藥的專用卡，嚴禁用于非醫(yī)療消費，否則可能被凍結(jié)或追責。7.錯誤解析：醫(yī)保目錄分為甲乙類，報銷比例不同，且通常有起付線、封頂線限制，并非100%報銷。8.正確解析：商業(yè)賄賂行為嚴重破壞醫(yī)?；鹬刃?，屬于醫(yī)保監(jiān)管打擊的欺詐騙保行為范疇。9.正確解析：非定點醫(yī)療機構(gòu)無法接入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，其產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用醫(yī)保也無法報銷。10.正確解析：醫(yī)保基金是公共資源，維護其安全運行關(guān)系到每個參保人的切身利益和醫(yī)保制度的可持續(xù)性。三、簡答題1.解析思路：圍繞“減負”目標，從個人繳費、醫(yī)療費用負擔、報銷門檻等方面作答。答案：可能措施包括：穩(wěn)定或適度降低個人繳費標準；提高門診報銷比例，擴大門診統(tǒng)籌保障范圍；逐步提高報銷上限（封頂線）；完善藥品集中采購制度，降低藥品價格；將更多慢性病、常見病藥品納入報銷目錄等。2.解析思路：列舉風險點，并強調(diào)相應(yīng)的防范方法。答案：常見風險有：虛構(gòu)診療信息騙取醫(yī)?；穑ㄈ鐠齑沧≡?、分解住院）；使用非醫(yī)保藥品/項目套取資金；將個人醫(yī)?？ń栌杷耸褂没蛴糜诜轻t(yī)療消費；過度診療、過度治療；對政策理解不清導致合規(guī)就醫(yī)行為被誤認為違規(guī)等。防范要點：就醫(yī)購藥務(wù)必使用醫(yī)保定點機構(gòu)；按規(guī)定就醫(yī)，不偽造病情；了解醫(yī)保報銷范圍和流程；妥善保管個人醫(yī)保憑證，嚴禁外借；關(guān)注醫(yī)保政策信息，合規(guī)使用醫(yī)保待遇。3.解析思路：梳理異地就醫(yī)結(jié)算的基本步驟。答案：基本流程通常包括：確認參保地醫(yī)保政策是否需要異地就醫(yī)備案；如需備案，通過國家異地就醫(yī)管理平臺或指定渠道完成備案（部分地區(qū)開通了就醫(yī)前備案或就醫(yī)后補辦備案）；在參保地社保部門指定的、居住地或轉(zhuǎn)診地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；就醫(yī)時出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證；就醫(yī)結(jié)束后，根據(jù)備案類型和當?shù)匾?guī)定，通過線上或線下方式申請醫(yī)保費用結(jié)算報銷。四、論述題解析思路：從監(jiān)管重點入手，分別論述個人和定點醫(yī)藥機構(gòu)的責任，強調(diào)共同維護的重要性。答案：當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點包括打擊虛構(gòu)服務(wù)、過度診療、藥品回扣、偽造單據(jù)等欺詐騙保行為，以及加強醫(yī)藥價格和招采監(jiān)管。個人應(yīng)提高法律意識和風險防范能力，