2025年醫(yī)保知識競賽題庫及答案：政策調(diào)整下的醫(yī)保權(quán)益保護考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.2024年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，哪些類別藥品的準(zhǔn)入或擴容是重點？請選擇正確選項。A.僅增加部分進口創(chuàng)新藥B.重點擴容國家基本藥物目錄中的藥品C.擴大抗癌藥、罕見病用藥、急需用藥的覆蓋范圍D.取消部分臨床價值不高的藥品2.某地2024年調(diào)整了職工醫(yī)保門診共濟保障機制，以下哪項表述準(zhǔn)確反映了其變化方向？A.個人賬戶資金完全劃入統(tǒng)籌基金使用B.提高了普通門診費用的報銷比例和起付線C.增加了普通門診年度最高支付限額D.將部分慢性病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍3.針對異地就醫(yī)直接結(jié)算，國家近年來推行的主要政策目標(biāo)是？A.實現(xiàn)所有省份、所有醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋B.減少參保人員跨省就醫(yī)的墊付費用C.統(tǒng)一各省份異地就醫(yī)報銷比例D.限制參保人員在異地就醫(yī)的次數(shù)4.醫(yī)保政策調(diào)整后，個人賬戶資金可用于支付哪些費用？請選擇正確選項。A.個人參加商業(yè)健康保險的保費B.在定點藥店購買非處方藥的費用C.定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間產(chǎn)生的所有費用D.參保人員本人的罰款5.以下哪種行為屬于欺詐騙保行為，并可能受到醫(yī)保部門的嚴(yán)厲處罰？A.參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品B.定點醫(yī)院將不屬于醫(yī)保支付范圍的診療項目作為醫(yī)保項目收費C.參保人員因慢性病需要，少量購買處方外藥品D.定點零售藥店超出醫(yī)保目錄范圍銷售藥品二、判斷題1.國家醫(yī)保目錄調(diào)整后，新增的藥品和醫(yī)用耗材通常自調(diào)整公告發(fā)布之日起立即在全國范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一價格和報銷政策。（）2.門診統(tǒng)籌保障范圍通常比住院保障范圍更廣，但報銷比例可能相對較低。（）3.參保人員因工作需要異地長期居住，無需辦理任何手續(xù)即可享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇。（）4.醫(yī)保政策調(diào)整后，對于調(diào)整前已發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上按照調(diào)整后的政策執(zhí)行。（）5.定點醫(yī)藥機構(gòu)若存在過度診療、分解收費等行為，醫(yī)保部門有權(quán)降低其協(xié)議期內(nèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或暫停其醫(yī)保服務(wù)資格。（）三、填空題1.醫(yī)保待遇保障通常遵循權(quán)利與義務(wù)對等的原則，參保人員享受醫(yī)保服務(wù)的基本前提是按時足額__________。2.政策調(diào)整使得更多慢性病患者能夠享受門診統(tǒng)籌待遇，這有助于減輕患者負擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保的__________功能。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程的簡化，關(guān)鍵在于實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)之間的__________和數(shù)據(jù)共享。4.為保障參保人員權(quán)益，醫(yī)保部門建立了__________等監(jiān)督舉報機制，鼓勵社會公眾參與欺詐騙保行為的監(jiān)督。5.政策調(diào)整下，醫(yī)保個人賬戶資金的使用范圍可能發(fā)生變化，除了支付本人門診費用外，部分地區(qū)允許用于支付__________等。四、簡答題1.簡述醫(yī)保政策調(diào)整對提高藥品可及性、保障參保人用藥權(quán)益的主要途徑。2.參保人員在新政策下，如何更好地利用門診共濟保障機制來減輕醫(yī)療費用負擔(dān)？3.當(dāng)參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在欺詐騙保行為時，應(yīng)通過哪些渠道進行舉報？4.解釋“政策調(diào)整下的醫(yī)保權(quán)益保護”意味著醫(yī)保管理部門和參保人員各自需要承擔(dān)哪些責(zé)任或采取哪些行動。---試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：分析選項內(nèi)容，選項C“擴大抗癌藥、罕見病用藥、急需用藥的覆蓋范圍”符合國家近年來醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的常見重點方向，旨在解決臨床用藥難題，保障患者權(quán)益。選項A過于絕對，選項B和D描述的是可能的變化，但非重點或普遍趨勢。2.D*解析思路：理解門診共濟保障機制調(diào)整的核心是擴大保障范圍。選項D“將部分慢性病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍”準(zhǔn)確描述了這一方向，體現(xiàn)了政策向門診傾斜、減輕慢病患者負擔(dān)的趨勢。選項A與共濟原則相悖，選項B和C描述的可能變化方向不夠明確或非核心。3.B*解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心目標(biāo)是方便參保人員跨區(qū)域就醫(yī)，并減輕其經(jīng)濟負擔(dān)。選項B“減少參保人員跨省就醫(yī)的墊付費用”直接體現(xiàn)了政策的核心目標(biāo)。選項A過于理想化，選項C和D描述的可能性與政策目標(biāo)不完全一致。4.B*解析思路：根據(jù)醫(yī)保個人賬戶的相關(guān)規(guī)定，其資金主要用于支付定點醫(yī)藥機構(gòu)的門診費用，以及在定點藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械等。選項B符合規(guī)定。選項A、C、D所述情況通常不屬于個人賬戶支付范圍。5.B*解析思路：欺詐騙保行為的核心是騙取醫(yī)?；稹＿x項B“定點醫(yī)院將不屬于醫(yī)保支付范圍的診療項目作為醫(yī)保項目收費”是典型的騙取醫(yī)?；鸬男袨?，會受到處罰。選項A、C、D所述情況不符合醫(yī)保規(guī)定，但未必構(gòu)成嚴(yán)重的“欺詐騙?！?。二、判斷題1.×*解析思路：政策落地需要時間，包括執(zhí)行、培訓(xùn)、系統(tǒng)對接等環(huán)節(jié)。新增藥品/耗材的執(zhí)行通常涉及價格、招標(biāo)采購、報銷政策等多個方面，不會在公告發(fā)布當(dāng)天立即完成所有環(huán)節(jié)并統(tǒng)一執(zhí)行?？赡軙羞^渡期或分步實施。2.√*解析思路：門診統(tǒng)籌旨在將更多保障向門診延伸，覆蓋范圍通常比住院更廣（如包含部分慢性病、門診特殊病），但考慮到基金可持續(xù)性，其報銷比例可能低于住院報銷比例，體現(xiàn)保障層次性。3.×*解析思路：異地長期居住的參保人員需要按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，才能享受居住地醫(yī)保待遇。不辦理備案手續(xù)，按照其戶籍地或參保地政策執(zhí)行，通常報銷比例較低且可能存在異地就醫(yī)費用墊付問題。4.√*解析思路：醫(yī)保政策調(diào)整通常具有向后追溯的原則，即對于政策調(diào)整生效前發(fā)生的、符合原政策規(guī)定的醫(yī)療費用，原則上按照原政策執(zhí)行；對于調(diào)整生效后發(fā)生的費用，則按照新政策執(zhí)行。這是政策穩(wěn)定性和可預(yù)期性的體現(xiàn)。5.√*解析思路：醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對于違反協(xié)議、存在過度診療、分解收費等損害參保人利益或騙取基金的行為，醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議約定采取降低支付標(biāo)準(zhǔn)、暫停服務(wù)等處罰措施，是維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱?quán)益的必要手段。三、填空題1.繳費*解析思路：醫(yī)保是基于權(quán)利與義務(wù)對等的原則運行的，參保是義務(wù)，享受待遇是權(quán)利，二者前提是按時足額繳費。2.共濟*解析思路：門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金的互濟作用，將部分人群因門診大病或慢性病產(chǎn)生的費用分攤到全體參保人身上，體現(xiàn)了醫(yī)保的共濟功能。3.對接*解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算的順暢運行，依賴于不同地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效對接，實現(xiàn)信息傳輸和費用結(jié)算的互聯(lián)互通。4.監(jiān)督舉報*解析思路：為保護參保人權(quán)益，醫(yī)保部門建立了包括電話、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式的監(jiān)督舉報渠道，接受社會公眾對欺詐騙保行為的舉報。5.檢驗檢查*解析思路：根據(jù)部分地方政策，醫(yī)保個人賬戶資金在符合規(guī)定的前提下，可用于支付符合規(guī)定的健身、康復(fù)等費用，或用于本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械等。檢驗檢查屬于醫(yī)療服務(wù)范疇，通常不在個人賬戶支付范圍，但此處可能指更廣泛的健康相關(guān)服務(wù)，需結(jié)合具體地方政策，此處選擇“檢驗檢查”作為較常見的排除項。*（注：此題答案可能因地方政策差異，若地方政策允許更廣泛范圍，需調(diào)整答案）*四、簡答題1.醫(yī)保政策調(diào)整通過多種途徑提高藥品可及性、保障參保人用藥權(quán)益。主要途徑包括：一是擴大國家醫(yī)保藥品目錄，將更多臨床必需、療效確切、價格合理的藥品，特別是抗癌藥、罕見病用藥、急需用藥納入目錄，直接降低患者自付負擔(dān)；二是實施藥品集中帶量采購，降低藥品采購價格，使更多參保人能用上、用得起好藥；三是完善醫(yī)保支付政策，如對創(chuàng)新藥、高值醫(yī)用耗材制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵臨床使用；四是將部分門診藥品費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕常見病、慢性病患者的用藥負擔(dān)。這些調(diào)整共同作用，提升了藥品可及性，保障了參保人的基本用藥權(quán)益。2.參保人員在新政策下，更好地利用門診共濟保障機制減輕醫(yī)療費用負擔(dān)，可以從以下幾個方面入手：首先，了解本地的門診統(tǒng)籌政策，明確哪些門診費用（如普通門診、部分慢性病門診）可以報銷，報銷比例和起付線是多少，年度限額是多少；其次，積極利用定點醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，選擇符合條件的醫(yī)療機構(gòu)就診；再次，對于符合規(guī)定的慢性病、特殊病，及時按規(guī)定申請辦理相關(guān)手續(xù)，享受更便捷的門診保障；最后，注意保存好門診就診的票據(jù)和費用清單，以便在需要時進行報銷或申訴。通過主動了解政策、合理選擇就醫(yī)方式，可以最大化地利用門診共濟保障機制。3.當(dāng)參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在欺詐騙保行為時，可以通過以下渠道進行舉報：一是撥打全國統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)熱線12393進行舉報；二是通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官方網(wǎng)站、微信公眾號等線上平臺進行在線舉報；三是前往參保地或定點醫(yī)藥機構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或行政部門現(xiàn)場舉報；四是根據(jù)醫(yī)保部門公布的舉報信箱、電子郵箱等地址進行書面舉報。舉報時，應(yīng)盡可能提供詳細、真實的信息，如定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱、地址、具體違法違規(guī)行為描述、相關(guān)證據(jù)（如收費單據(jù)、錄音錄像等）。醫(yī)保部門會依法依規(guī)對舉報線索進行調(diào)查核實，并處理違法違規(guī)行為。4.“政策調(diào)整下的醫(yī)保權(quán)益保護”意味著醫(yī)保管理部門和參保人員各自需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任或采取行動。醫(yī)保管理部門的責(zé)任主要包括：及時、準(zhǔn)確解讀和宣傳醫(yī)保政策調(diào)整內(nèi)容，確保政策透明；完善醫(yī)保制度設(shè)計和經(jīng)辦管理，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率；加強對定點醫(yī)藥機