2025年醫(yī)保支付方式改革專業(yè)試題庫：醫(yī)保知識(shí)測試與答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填入括號(hào)內(nèi)）1.以下哪一項(xiàng)不屬于按病種分值付費(fèi)（DRG）支付方式的核心要素？A.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）B.基于病例的權(quán)重確定C.按服務(wù)單元設(shè)定固定支付價(jià)格D.對(duì)病例難度和資源消耗進(jìn)行量化評(píng)估2.“按人頭付費(fèi)”主要適用于以下哪種類型的醫(yī)療服務(wù)？A.急診室診療B.復(fù)雜手術(shù)C.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)D.醫(yī)學(xué)影像檢查3.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是？A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入水平B.控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效率C.限制患者的就醫(yī)選擇D.取消醫(yī)療服務(wù)的政府定價(jià)4.以下哪項(xiàng)指標(biāo)不是衡量DRG支付方式下醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)？A.病例組合指數(shù)（CMI）B.死亡率C.平均住院日D.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平5.“價(jià)值醫(yī)療”理念下，醫(yī)保支付方式更傾向于？A.只關(guān)注醫(yī)療服務(wù)過程的成本B.僅僅根據(jù)服務(wù)量進(jìn)行支付C.將醫(yī)療服務(wù)的成本與臨床結(jié)果、患者體驗(yàn)等價(jià)值指標(biāo)相結(jié)合D.對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)設(shè)定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)6.預(yù)算管理在按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)中的重要作用體現(xiàn)在？A.確定每個(gè)DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)B.對(duì)醫(yī)院年度醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行控制和核算C.細(xì)化到每項(xiàng)醫(yī)療操作的定價(jià)D.直接替代DRG權(quán)重的作用7.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響包括？A.引導(dǎo)醫(yī)院傾向于治療更復(fù)雜的疾病B.促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本管理和資源效率C.導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分解D.降低醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和患者安全水平8.推行按病種分值付費(fèi)（DRG）支付方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出的新要求是？A.減少對(duì)醫(yī)療技術(shù)的投入B.加強(qiáng)疾病診斷的準(zhǔn)確性和醫(yī)療記錄的規(guī)范性C.擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍以提高收入D.降低對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)積極性9.以下哪項(xiàng)措施不屬于支持醫(yī)保支付方式改革的信息化建設(shè)范疇？A.建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)B.開發(fā)DRG/DIP分組軟件和權(quán)重庫C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享D.建立全民健康檔案系統(tǒng)10.醫(yī)保支付方式改革中，混合支付方式的優(yōu)勢(shì)在于？A.完全替代單一支付方式，無需考慮其局限性B.結(jié)合不同支付方式的優(yōu)點(diǎn)，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高效果C.主要適用于所有類型的醫(yī)療服務(wù)D.簡化支付管理，降低行政成本二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.按人頭付費(fèi)（DIP）主要適用于門診和住院服務(wù)結(jié)合的連續(xù)性管理。（）2.醫(yī)保支付方式改革必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的全面下降。（）3.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的權(quán)重是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和資源消耗量進(jìn)行確定的。（）4.支付方式改革能夠完全消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為。（）5.預(yù)算績效管理是DRG/DIP支付方式有效運(yùn)行的重要保障。（）6.醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展具有積極的促進(jìn)作用。（）7.按服務(wù)單元付費(fèi)是近年來廣泛應(yīng)用的一種支付方式，其特點(diǎn)是按提供的具體服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。（）8.價(jià)值醫(yī)療要求醫(yī)保支付不僅僅基于醫(yī)療服務(wù)的投入成本，更要關(guān)注最終的治療效果和患者健康改善。（）9.醫(yī)保支付方式改革會(huì)顯著增加醫(yī)保基金的管理難度。（）10.所有國家和地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革都采用了按病種分值付費(fèi)（DRG）的方式。（）三、填空題（請(qǐng)將正確的詞語填入橫線內(nèi)）1.醫(yī)保支付方式改革的核心是建立與醫(yī)療質(zhì)量、成本、效果相匹配的支付機(jī)制。2.按________付費(fèi)是DRG支付方式下，對(duì)每個(gè)DRG病例設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。3.病例難度系數(shù)（CMI）是衡量DRG組內(nèi)病例________的重要指標(biāo)。4.醫(yī)保支付方式改革需要與醫(yī)療________、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策協(xié)同推進(jìn)。5.按人頭+按病種分值（混合支付）是一種結(jié)合了________和________特點(diǎn)的支付方式。6.支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的________和________提出了更高的要求。7.保障________是推行DRG/DIP支付方式改革的基本前提。8.醫(yī)保支付方式改革旨在實(shí)現(xiàn)從按________付費(fèi)向按________付費(fèi)或多元復(fù)合式付費(fèi)的轉(zhuǎn)變。9.利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)輔助DRG權(quán)重測算和支付管理，是支付方式改革________發(fā)展的體現(xiàn)。10.支付方式改革需要建立有效的________機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)價(jià)。四、簡答題1.簡述按病種分值付費(fèi)（DRG）支付方式的基本原理和主要特點(diǎn)。2.影響醫(yī)保支付方式改革效果的關(guān)鍵因素有哪些？3.簡述醫(yī)保支付方式改革對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在作用機(jī)制。4.在推行DRG/DIP支付方式改革過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨的主要挑戰(zhàn)是什么？五、論述題結(jié)合我國醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，論述如何平衡控費(fèi)、提質(zhì)和促改革之間的關(guān)系。試卷答案一、選擇題1.C解析思路：DRG支付方式基于病例的復(fù)雜程度和資源消耗進(jìn)行分組和付費(fèi)，而非按服務(wù)單元設(shè)定固定價(jià)格。按服務(wù)單元付費(fèi)是另一種支付方式。2.C解析思路：按人頭付費(fèi)因其管理的連續(xù)性特點(diǎn)，特別適用于能夠提供長期、連續(xù)性健康管理服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。3.B解析思路：控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯适轻t(yī)保支付方式改革的基本目標(biāo)和核心任務(wù)之一。4.D解析思路：衡量DRG支付下醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)包括病例組合指數(shù)（反映病例復(fù)雜度）、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療安全指標(biāo)等，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平本身不是直接衡量質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。5.C解析思路：價(jià)值醫(yī)療的核心是將支付與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值（包括成本、效果、患者體驗(yàn)等）掛鉤，而不僅僅是服務(wù)量或成本。6.B解析思路：預(yù)算管理是DRG支付方式下，對(duì)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)保患者服務(wù)進(jìn)行成本控制和績效評(píng)價(jià)的重要手段，確?；鹗罩胶?。7.B解析思路：支付方式改革通過將成本與結(jié)果掛鉤，能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理，提高資源利用效率。8.B解析思路：DRG要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確診斷、規(guī)范記錄，因?yàn)檫@是確定病例分組的依據(jù)，直接影響支付金額。9.D解析思路：全民健康檔案系統(tǒng)雖然重要，但并非直接支持DRG/DIP支付方式運(yùn)行的核心信息化建設(shè)內(nèi)容。A、B、C均是。10.B解析思路：混合支付方式可以結(jié)合不同支付方式的優(yōu)點(diǎn)，例如按人頭付費(fèi)的穩(wěn)定性和按病種付費(fèi)的控費(fèi)性，以彌補(bǔ)單一方式的不足。二、判斷題1.√解析思路：按人頭付費(fèi)（DIP）的設(shè)計(jì)思路就是管理服務(wù)包，適用于需要連續(xù)性管理的門診和住院服務(wù)。2.×解析思路：支付方式改革旨在控制不合理費(fèi)用增長，并非必然導(dǎo)致所有服務(wù)價(jià)格下降，可能促使醫(yī)院提高效率、優(yōu)化結(jié)構(gòu)。3.√解析思路：DRG權(quán)重是根據(jù)疾病診斷編碼、年齡、并發(fā)癥/合并癥、手術(shù)操作等因素，綜合反映病例嚴(yán)重程度和資源消耗量而確定的。4.×解析思路：支付方式改革能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，但不能完全消除其逐利動(dòng)機(jī)，還需要結(jié)合其他監(jiān)管措施。5.√解析思路：預(yù)算管理和績效評(píng)價(jià)是確保DRG/DIP支付方式按預(yù)期運(yùn)行，控制成本、提升質(zhì)量的重要配套機(jī)制。6.√解析思路：按人頭付費(fèi)等方式有助于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接更多常見病、慢性病管理，獲得穩(wěn)定收入，促進(jìn)發(fā)展。7.√解析思路：按服務(wù)單元付費(fèi)是按完成的具體服務(wù)項(xiàng)目（如檢查、化驗(yàn)、治療操作）付費(fèi)，是應(yīng)用較早的一種支付方式。8.√解析思路：價(jià)值醫(yī)療要求支付方從關(guān)注投入轉(zhuǎn)向關(guān)注產(chǎn)出和效果，體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的認(rèn)可。9.√解析思路：支付方式改革增加了按病種付費(fèi)的核算、權(quán)重確定、數(shù)據(jù)采集分析等復(fù)雜性，對(duì)基金管理提出更高要求。10.×解析思路：各國支付方式改革根據(jù)國情選擇，美國等也有多種支付方式并存，并非所有國家都采用DRG。三、填空題1.質(zhì)量成本效果2.分值3.平均費(fèi)用4.服務(wù)價(jià)格5.按人頭按病種分值6.成本管理質(zhì)量管理7.醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量8.量成本/價(jià)值9.智能化10.監(jiān)測評(píng)價(jià)四、簡答題1.簡述按病種分值付費(fèi)（DRG）支付方式的基本原理和主要特點(diǎn)。解析思路：基本原理是將診斷編碼組合、確定權(quán)重，根據(jù)權(quán)重和病例難度系數(shù)，設(shè)定每個(gè)DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)。特點(diǎn)包括：按病例群體打包付費(fèi)、基于病例難度和資源消耗、強(qiáng)調(diào)診療規(guī)范和效率、需要精確的疾病編碼和醫(yī)療記錄、與預(yù)算管理和績效評(píng)價(jià)相結(jié)合。2.影響醫(yī)保支付方式改革效果的關(guān)鍵因素有哪些？解析思路：關(guān)鍵因素包括：政策設(shè)計(jì)的科學(xué)性與合理性、疾病權(quán)重/支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與公平性、信息系統(tǒng)支撐能力與數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力與行為適應(yīng)、配套政策（如價(jià)格、預(yù)算、績效）的協(xié)同性、監(jiān)管機(jī)制的有效性、醫(yī)務(wù)人員和患者的理解與配合程度。3.簡述醫(yī)保支付方式改革對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在作用機(jī)制。解析思路：控費(fèi)機(jī)制：將支付與成本/服務(wù)量脫鉤，與醫(yī)療結(jié)果/價(jià)值掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、避免不必要的醫(yī)療服務(wù)；引入預(yù)算管理和績效考核，約束過度醫(yī)療。提質(zhì)機(jī)制：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、安全、效果和患者體驗(yàn)等價(jià)值指標(biāo)；促進(jìn)診療規(guī)范化和同質(zhì)化；通過績效評(píng)價(jià)引導(dǎo)技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)改進(jìn)。4.在推行DRG/DIP支付方式改革過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨的主要挑戰(zhàn)是什么？解析思路：主要挑戰(zhàn)包括：疾病編碼和病歷質(zhì)量提升的壓力；成本核算和管理的復(fù)雜性增加；對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的影響和適應(yīng)；可能出現(xiàn)的推諉重癥患者、限制服務(wù)或降低質(zhì)量等風(fēng)險(xiǎn)；需要加強(qiáng)內(nèi)部管理和技術(shù)能力建設(shè)；與其他政策（如藥品集中采購）的銜接問題。五、論述題結(jié)合我國醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，論述如何平衡控費(fèi)、提質(zhì)和促改革之間的關(guān)系。解析思路：論述應(yīng)圍繞“平衡”展開，承認(rèn)三者關(guān)系中的潛在矛盾，并提出協(xié)調(diào)策略。1.認(rèn)識(shí)關(guān)系：明確控費(fèi)、提質(zhì)是支付方式改革的核心目標(biāo)，促改革是手段。三者并非完全對(duì)立，控費(fèi)是前提，提質(zhì)是目的，促改革是保障。短期可能存在側(cè)重，需長遠(yuǎn)規(guī)劃。2.控費(fèi)基礎(chǔ)：支付方式改革本身以控制不合理費(fèi)用增長為重要目的。通過DRG/DIP等支付方式，將費(fèi)用與病例難度和結(jié)果掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范行為，是控費(fèi)的基礎(chǔ)。但控費(fèi)不能以犧牲質(zhì)量為代價(jià)，需設(shè)定合理的支付水平。3.提質(zhì)驅(qū)動(dòng)：支付方式應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益。通過設(shè)置質(zhì)量指標(biāo)、績效評(píng)價(jià)、與超額費(fèi)用脫鉤等機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全水平和患者滿意度。高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)本身就是價(jià)值體現(xiàn)，有助于實(shí)現(xiàn)價(jià)值付費(fèi)。4.協(xié)同促進(jìn)：控費(fèi)和提質(zhì)需要通過深化改革協(xié)同推進(jìn)。例如，完善價(jià)格形成機(jī)制，讓價(jià)格反映醫(yī)療服務(wù)成本和勞務(wù)價(jià)值；加強(qiáng)預(yù)算管理和績效評(píng)價(jià)，將成本控制和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與支付掛鉤；利用信息化手段提升管理效率和