2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷(xiāo)流程專項(xiàng)）突破模擬試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的診療費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用C.因工作原因受到意外傷害所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用D.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診手術(shù)費(fèi)用2.張某參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年內(nèi)因普通感冒在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診花費(fèi)300元（假設(shè)門(mén)診普通感冒費(fèi)用在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)且個(gè)人自付比例為20%），則張某個(gè)人需要支付：A.0元B.60元C.240元D.300元3.李女士因患高血壓在定點(diǎn)醫(yī)院辦理了門(mén)診特殊病認(rèn)定，后續(xù)在門(mén)診購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)的降壓藥，以下說(shuō)法正確的是：A.所有降壓藥費(fèi)用均可全額報(bào)銷(xiāo)B.僅在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)的降壓藥可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)C.需要先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交特殊病報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，再進(jìn)行購(gòu)藥和結(jié)算D.門(mén)診特殊病患者的購(gòu)藥費(fèi)用不納入當(dāng)年住院報(bào)銷(xiāo)額度計(jì)算4.醫(yī)保參保人員因急癥需要到外地就醫(yī)，如果希望返回參保地報(bào)銷(xiāo)，通常需要滿足的條件之一是：A.必須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明B.所就診醫(yī)院必須同時(shí)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療費(fèi)用總額必須超過(guò)本地年度最高支付限額D.需要先通過(guò)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意5.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)診慢性病、特殊病費(fèi)用時(shí)，參保人員通常需要：A.在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊病認(rèn)定手續(xù)B.每次就診前向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交備案申請(qǐng)C.在就醫(yī)地使用社保卡或電子憑證直接結(jié)算，無(wú)需額外備案D.只能選擇在設(shè)有異地就醫(yī)結(jié)算門(mén)診部的醫(yī)院就診6.以下關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算流程的描述，錯(cuò)誤的是：A.參保人員需提前在國(guó)家異地就醫(yī)管理平臺(tái)進(jìn)行備案B.備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算C.門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例與本地相同D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，個(gè)人需按規(guī)定比例先行墊付費(fèi)用7.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的“起付線”是指：A.醫(yī)保年度最高支付限額B.參保人員每年需自付的最低費(fèi)用額度C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的最高門(mén)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)D.超過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的自費(fèi)藥品費(fèi)用部分8.參保人員張某在某定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生的總醫(yī)療費(fèi)用為10萬(wàn)元。假設(shè)其所在地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為1800元，報(bào)銷(xiāo)比例為80%，年度最高支付限額為20萬(wàn)元，則張某對(duì)該筆住院費(fèi)用的個(gè)人自付金額大約為：A.7.84萬(wàn)元B.8.16萬(wàn)元C.8.84萬(wàn)元D.10萬(wàn)元9.關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)所需材料，以下說(shuō)法不正確的是：A.住院報(bào)銷(xiāo)通常需要提供住院費(fèi)用清單、發(fā)票、病歷復(fù)印件等B.門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)可能需要提供病情診斷證明、用藥清單C.所有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)都需要提供完整的檢查報(bào)告和影像資料D.異地就醫(yī)直接結(jié)算后，個(gè)人無(wú)需再提交任何原始票據(jù)10.醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)審核通過(guò)后，款項(xiàng)通常如何支付給參保人員？A.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接將報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)支付給患者B.通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)支付給患者或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.患者需憑社?？ɑ虬l(fā)票到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取現(xiàn)金D.報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)直接沖減患者醫(yī)保賬戶余額（若適用）二、多項(xiàng)選擇題1.導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人自付比例增加的情況可能包括：A.就診于高于醫(yī)保級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目C.發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)匾?guī)定的報(bào)銷(xiāo)限額D.患有需要辦理門(mén)診特殊病認(rèn)定的疾病E.就診于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.參保人員辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)，通常需要準(zhǔn)備的材料可能包括：A.醫(yī)?？ɑ蛏鐣?huì)保障卡B.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票C.病歷本、診斷證明D.醫(yī)保待遇申請(qǐng)表（如需）E.檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、影像資料3.以下哪些屬于醫(yī)保門(mén)診特殊病管理的范疇？A.慢性腎功能衰竭（需透析治療）B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.嚴(yán)重精神障礙D.甲狀腺功能亢進(jìn)E.白血?。▋H限門(mén)診化療）4.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要優(yōu)勢(shì)在于：A.減少患者因異地就醫(yī)產(chǎn)生的額外交通、住宿費(fèi)用B.簡(jiǎn)化患者報(bào)銷(xiāo)所需提交的材料和流程C.提高患者享受醫(yī)保待遇的可及性D.降低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算管理成本E.實(shí)現(xiàn)參保地醫(yī)保政策與就醫(yī)地政策的完全統(tǒng)一5.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，可能涉及到的醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)包括：A.前期待遇資格審核B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)審核C.報(bào)銷(xiāo)額度的核定D.報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)的支付E.異地就醫(yī)備案確認(rèn)三、判斷題1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都可以享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（）2.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，只要符合醫(yī)保目錄，都可以直接刷卡結(jié)算。（）3.住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)起付線通常低于門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)起付線。（）4.動(dòng)手術(shù)是否需要使用醫(yī)保目錄外的設(shè)備或材料，會(huì)影響該手術(shù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)結(jié)果。（）5.門(mén)診慢性病患者在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的藥品，可以按照住院報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。（）6.參保人員只需要在參保地完成一次異地就醫(yī)備案，即可在全國(guó)范圍內(nèi)所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)。（）7.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，如果對(duì)審核結(jié)果有異議，參保人員只能向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴。（）8.國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)支撐系統(tǒng)。（）9.超過(guò)醫(yī)保年度最高支付限額的部分醫(yī)療費(fèi)用，通常需要由個(gè)人全部承擔(dān)。（）10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因病死亡后，其個(gè)人賬戶余額可以依法繼承。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的一般流程。2.請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的門(mén)診特殊病，并簡(jiǎn)述其認(rèn)定和報(bào)銷(xiāo)的基本要求。3.說(shuō)明參保人員辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需要履行的基本步驟。五、案例分析題王先生是某市職工醫(yī)保參保人員。今年3月，他因急性闌尾炎在市內(nèi)一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療10天，總費(fèi)用12萬(wàn)元。其中，使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用9萬(wàn)元，目錄外藥品費(fèi)用1萬(wàn)元，目錄外診療項(xiàng)目費(fèi)用0.5萬(wàn)元。已知該市三級(jí)醫(yī)院住院起付線為1500元，職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例為75%，年度最高支付限額為20萬(wàn)元。王先生個(gè)人賬戶有余額2000元。請(qǐng)根據(jù)上述信息，計(jì)算王先生此次住院費(fèi)用中：（1）需要個(gè)人先行墊付的金額是多少？（2）醫(yī)?；鹂梢詧?bào)銷(xiāo)的金額是多少？（3）如果報(bào)銷(xiāo)款通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬支付，王先生最終實(shí)際需要支付的金額是多少？（假設(shè)個(gè)人賬戶支付部分不計(jì)入自付額）試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常要求在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能報(bào)銷(xiāo)，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用一般不予報(bào)銷(xiāo)，除非有特殊情況或緊急情況。選項(xiàng)A、B屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍；選項(xiàng)C，若在參保地按規(guī)定處理，部分費(fèi)用可能納入報(bào)銷(xiāo)；選項(xiàng)D明確是非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通常不報(bào)銷(xiāo)。2.B解析：門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)計(jì)算方式為：報(bào)銷(xiāo)金額=醫(yī)療費(fèi)用×(1-自付比例)=300元×(1-20%)=240元。個(gè)人支付金額=醫(yī)療費(fèi)用-報(bào)銷(xiāo)金額=300元-240元=60元?；蛑苯佑?jì)算個(gè)人自付部分=300元×20%=60元。3.A解析：門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)的是符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，但并非所有藥品都可全額報(bào)銷(xiāo)，仍需區(qū)分目錄內(nèi)外。選項(xiàng)B錯(cuò)誤，定點(diǎn)藥店和醫(yī)院均可。選項(xiàng)C錯(cuò)誤，通常在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用發(fā)生時(shí)直接結(jié)算或事后報(bào)銷(xiāo)。選項(xiàng)D錯(cuò)誤，特殊病費(fèi)用同樣計(jì)入年度報(bào)銷(xiāo)額度內(nèi)。4.A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算，尤其是門(mén)診費(fèi)用，通常要求有當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)出具的轉(zhuǎn)診證明。選項(xiàng)B錯(cuò)誤，就醫(yī)地醫(yī)院是否為本地醫(yī)保定點(diǎn)與返回參保地報(bào)銷(xiāo)無(wú)直接關(guān)系。選項(xiàng)C錯(cuò)誤，費(fèi)用高低不是返回參保地報(bào)銷(xiāo)的前提。選項(xiàng)D錯(cuò)誤，一般無(wú)需提前審批，備案即可。5.C解析：備案后，在符合規(guī)定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括門(mén)診和住院，費(fèi)用均可直接結(jié)算。選項(xiàng)A錯(cuò)誤，慢性病認(rèn)定通常在參保地辦理。選項(xiàng)B錯(cuò)誤，備案是關(guān)鍵，并非每次就診都需重新申請(qǐng)。選項(xiàng)D錯(cuò)誤，不局限于特定醫(yī)院類型。6.C解析：門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額等通常低于住院，且可能因地區(qū)和政策不同而有所差異，并非與本地完全相同。7.B解析：起付線是指參保人員需要自付的最低費(fèi)用額度，達(dá)到或超過(guò)這個(gè)額度后，醫(yī)保才開(kāi)始按比例報(bào)銷(xiāo)。8.B解析：計(jì)算步驟：（1）計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額：10萬(wàn)元-1800元（起付線）=98200元；98200元×80%=78560元。（2）計(jì)算個(gè)人自付金額：1800元（起付線）+(10萬(wàn)元-78560元)（報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)自付部分）=1800元+21440元=23340元。注意：此計(jì)算未考慮20萬(wàn)元的年度最高支付限額影響。若78560元已超過(guò)限額，則報(bào)銷(xiāo)金額按限額計(jì)算。假設(shè)在此例中未超過(guò)，個(gè)人自付為23340元。但選項(xiàng)中最接近的是B(8.16萬(wàn)元)，可能題目或選項(xiàng)設(shè)置存在簡(jiǎn)化或特定地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。若按極限情況，即全部費(fèi)用在報(bào)銷(xiāo)比例下計(jì)算再減去起付線，(10萬(wàn)*80%-1800)=78200，個(gè)人支付1800+（10萬(wàn)-78200）=39800。題目提供的B選項(xiàng)(8.16萬(wàn))與標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算差異大，可能題目設(shè)定有簡(jiǎn)化或特定假設(shè)，按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算個(gè)人自付約2.33萬(wàn)元，B選項(xiàng)數(shù)值明顯偏低，若必須選，可能題目設(shè)定了不同的計(jì)算規(guī)則或選項(xiàng)有誤。（此處按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算結(jié)果與選項(xiàng)偏差大，提示題目本身可能存在問(wèn)題或簡(jiǎn)化）9.C解析：并非所有報(bào)銷(xiāo)都需要提供完整檢查報(bào)告和影像資料，通常根據(jù)費(fèi)用項(xiàng)目和報(bào)銷(xiāo)要求提供相關(guān)證明即可，例如住院可能需要清單，特殊病需要診斷證明，但并非全套影像資料都需提交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于報(bào)銷(xiāo)審核。10.B解析：目前醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)主要通過(guò)銀行結(jié)算方式支付給患者或直接結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。個(gè)人賬戶支付可能用于門(mén)診小額費(fèi)用，但大額報(bào)銷(xiāo)一般通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬。二、多項(xiàng)選擇題1.A,C,E解析：自付比例增加通常與就醫(yī)級(jí)別（A）、費(fèi)用是否在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)（B不影響比例，目錄外才影響）、費(fèi)用是否超封頂線（C）以及是否在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（E）相關(guān)。特殊?。―）通常有專門(mén)政策，可能報(bào)銷(xiāo)比例更高或按住院計(jì)算。2.A,B,C,D,E解析：這些均為辦理報(bào)銷(xiāo)普遍需要的材料，A是身份憑證，B是費(fèi)用依據(jù)，C是病情證明，D是申請(qǐng)文件，E是輔助證明。3.A,B,C,E解析：慢性腎衰竭透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重精神障礙、白血病化療等都是常見(jiàn)的門(mén)診特殊病。甲狀腺功能亢進(jìn)一般不屬于需要長(zhǎng)期治療和管理的門(mén)診特殊病范疇（除非有并發(fā)癥）。4.A,B,C解析：異地結(jié)算方便患者，減少墊資和后續(xù)報(bào)銷(xiāo)麻煩（B），擴(kuò)大了醫(yī)保服務(wù)覆蓋范圍（C），方便了患者就醫(yī)（A）。選項(xiàng)D對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算管理成本的影響是客觀存在，但非主要優(yōu)勢(shì)。選項(xiàng)E過(guò)于絕對(duì)，異地政策仍可能存在差異。5.A,B,C,D,E解析：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)資格審核（A）、費(fèi)用審核（B）、核定報(bào)銷(xiāo)額度（C）、支付報(bào)銷(xiāo)款（D）以及備案確認(rèn)（E）等環(huán)節(jié)。三、判斷題1.錯(cuò)誤解析：只有符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍（在醫(yī)保目錄內(nèi)）且在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，才能按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。2.錯(cuò)誤解析：在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，需要先自費(fèi)，后續(xù)可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，并非直接刷卡結(jié)算（除非有特定門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)政策）。3.正確解析：通常門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)比例較高，且起付線設(shè)置也相對(duì)較高；住院雖然自付比例可能較低，但起付線標(biāo)準(zhǔn)通常低于門(mén)診。4.正確解析：使用醫(yī)保目錄外的設(shè)備或材料屬于自費(fèi)項(xiàng)目，其費(fèi)用不納入報(bào)銷(xiāo)范圍，會(huì)影響該部分費(fèi)用乃至整個(gè)費(fèi)用的最終報(bào)銷(xiāo)結(jié)果。5.錯(cuò)誤解析：門(mén)診特殊病費(fèi)用通常按住院或相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，并非一定按住院比例報(bào)銷(xiāo)，且可能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店結(jié)算。6.錯(cuò)誤解析：備案通常需要指定就醫(yī)機(jī)構(gòu)或區(qū)域。備案僅在該參保地有效，且可能需要遵循當(dāng)?shù)匾?guī)定。并非全國(guó)通用且無(wú)需指定。7.錯(cuò)誤解析：參保人員對(duì)審核結(jié)果有異議，可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴，也可以向上一級(jí)醫(yī)保部門(mén)或政府相關(guān)部門(mén)投訴舉報(bào)。8.正確解析：國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)是連接各地醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享和費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)，是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵系統(tǒng)。9.錯(cuò)誤解析：超過(guò)年度最高支付限額的部分，醫(yī)保不再承擔(dān)，但可能由大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助或其他途徑按規(guī)定給予支持，并非個(gè)人全部承擔(dān)。10.正確解析：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保個(gè)人賬戶余額屬于個(gè)人權(quán)益，參保人員去世后，可以依法由繼承人或指定受益人繼承。四、簡(jiǎn)答題1.住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的一般流程：（1）就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可先按規(guī)定墊付費(fèi)用。（2）結(jié)算：治療結(jié)束后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。如使用社保卡，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算個(gè)人應(yīng)繳部分和醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷(xiāo)部分。如需自付，患者支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。（3）材料準(zhǔn)備：如需事后報(bào)銷(xiāo)（現(xiàn)金結(jié)算或未使用社?？ǎ颊咝铚?zhǔn)備醫(yī)?？?社保卡、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、診斷證明等相關(guān)材料。（4）提交報(bào)銷(xiāo)：將準(zhǔn)備好的材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)、線上平臺(tái)等）。（5）審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，包括身份信息、費(fèi)用合規(guī)性、報(bào)銷(xiāo)范圍、起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線等。（6）支付：審核通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將應(yīng)報(bào)銷(xiāo)的金額支付給患者或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？铐?xiàng)通常通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式發(fā)放。2.門(mén)診特殊病認(rèn)定和報(bào)銷(xiāo)要求（列舉三種及要求）：（1）慢性腎衰竭（需透析治療）：要求由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師確診，并按規(guī)定程序在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理認(rèn)定手續(xù)。認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的透析治療費(fèi)用，可按住院或特定比例報(bào)銷(xiāo)。（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：要求由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師確診，并符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的門(mén)診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的相關(guān)藥品、診療費(fèi)用，可按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。（3）嚴(yán)重精神障礙：要求由精神?？漆t(yī)院或指定醫(yī)院醫(yī)師確診，并符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的門(mén)診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的相關(guān)藥品、診療費(fèi)用，可按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。共同要求通常包括：需按規(guī)定時(shí)限在參保地辦理認(rèn)定手續(xù)；僅限在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；報(bào)銷(xiāo)范圍和比例按當(dāng)?shù)鼐唧w規(guī)定執(zhí)行。3.辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的基本步驟：（1）備案：參保人員需先在國(guó)家異地就醫(yī)管理平臺(tái)（“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、網(wǎng)站或APP）或通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為擬就醫(yī)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就醫(yī)地辦理備案手續(xù)。部分地區(qū)可能對(duì)門(mén)診費(fèi)用備案有特定要求或無(wú)需備案（如居住地備案）。（2）就醫(yī)：在已備案的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可按規(guī)定直接結(jié)算門(mén)診費(fèi)用。（3）結(jié)算：在就診時(shí)，出示社?？ɑ螂娮討{證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)將個(gè)人應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用和醫(yī)保應(yīng)支付費(fèi)用直接劃扣，患者只需支付個(gè)人自付部分。（4）材料準(zhǔn)備（如需報(bào)銷(xiāo)）：雖然直接結(jié)算已覆蓋大部分費(fèi)用，但若后續(xù)需要報(bào)銷(xiāo)剩余個(gè)人自付部分或因特定情況（如異地就醫(yī)備案未及時(shí)完成等），可能需要準(zhǔn)備就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用清單、發(fā)票、診斷證明等材料。（5）提交報(bào)銷(xiāo)（如需）：將相關(guān)材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)。（6）審核與支付：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，將符合規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)金額支付給參保人員。五、案例分析題（1）個(gè)人先行墊付金額：計(jì)算方法一：總費(fèi)用-報(bào)銷(xiāo)金額=總費(fèi)用-(總費(fèi)用-起付線)×報(bào)銷(xiāo)比例=120000元-(120000元-1500元)×75%=120000元-89250元=30750元。計(jì)算方法二：起付線+(總費(fèi)用-起付線-報(bào)銷(xiāo)金額)=1500元+[(120000元-1500元)×(1-75%)]=1500元+[118500元×25%]=1500元+29625元=31125元。注意：方法一計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，方法二計(jì)算自付金額。標(biāo)準(zhǔn)做法應(yīng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，再反推自付。按方法一計(jì)算，報(bào)銷(xiāo)金額為89250元。個(gè)人墊付=120000-89250=30750元。再核對(duì)：自付部分包括起付線、目錄外費(fèi)用。起付線1500元自付。目錄外費(fèi)用1萬(wàn)元+0.5萬(wàn)元=1.5萬(wàn)元自付。目錄內(nèi)費(fèi)用9萬(wàn)元×25%=2.25萬(wàn)元自付。總計(jì)自付=1500+15000+22500=39000元。這與30750元計(jì)算結(jié)果矛盾。說(shuō)明計(jì)算規(guī)則需明確。若按報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：起付線后費(fèi)用=120000-1500=118500元。報(bào)銷(xiāo)額=118500×75%=88325元。個(gè)人墊付=1500+(120000-88325)=1500+31675=33175元。此結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)答案B接近。假設(shè)題目意圖是按報(bào)銷(xiāo)規(guī)則計(jì)算，但簡(jiǎn)化了起付線后的計(jì)算或選項(xiàng)有誤。最接近選項(xiàng)B的合理計(jì)算可能是：自付=起付線+總目錄外費(fèi)用+(總費(fèi)用-起付線-總目錄外費(fèi)用)×自付比例=1500+15000+(120000-1500-15000)×25%=1500+15000+103500×25%=1500+15000+25875=42375元。此結(jié)果遠(yuǎn)大于選項(xiàng)。重新審視，題目可能簡(jiǎn)化了目錄內(nèi)外區(qū)分或報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)用。若