2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護(hù)理學(xué)專項(xiàng)護(hù)理評(píng)估試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.在評(píng)估一位患有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）多年的患者時(shí)，護(hù)士特別關(guān)注其呼吸頻率和節(jié)律變化。對(duì)于該患者，哪種呼吸節(jié)律提示病情可能危重？A.潮式呼吸B.呼吸過速C.呼吸過緩D.比奧呼吸2.評(píng)估患者時(shí)發(fā)現(xiàn)其口唇及指甲床發(fā)紺，護(hù)士首先應(yīng)考慮的是什么原因？A.皮膚色素沉著B.局部血液循環(huán)障礙C.氧氣供應(yīng)不足D.貧血3.評(píng)估心力衰竭患者時(shí)，以下哪項(xiàng)體征最能反映右心衰竭的存在？A.奔馬律B.頸靜脈怒張C.雙肺底濕啰音D.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)4.一位高血壓患者主訴頭痛、視力模糊，血壓測量值為220/120mmHg。護(hù)士應(yīng)首先采取什么措施？A.立即給予降壓藥物B.囑患者臥床休息，觀察意識(shí)變化C.測量雙下肢血壓D.建議患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)5.評(píng)估糖尿病酮癥酸中毒患者時(shí)，除高血糖、酮體陽性外，最關(guān)鍵的指標(biāo)是？A.血清鈉離子濃度B.血清鉀離子濃度C.血?dú)夥治鲋械膒H值D.尿常規(guī)中的蛋白含量6.評(píng)估肝硬化患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)其腹部高度膨隆，移動(dòng)性濁音陽性。對(duì)此患者進(jìn)行腹部評(píng)估時(shí)，特別需要注意避免？A.過度按壓腹部B.協(xié)助患者取半臥位C.聽診腸鳴音D.觸診肝脾大小7.患者因急性胰腺炎入院，護(hù)士在進(jìn)行腹部評(píng)估時(shí)，最可能發(fā)現(xiàn)的體征是？A.腹部平坦，無壓痛B.惡心、嘔吐，上腹部壓痛明顯，反跳痛陽性C.腹瀉，腸鳴音亢進(jìn)D.腹脹，腸鳴音消失8.評(píng)估一位接受化療的血液科患者，護(hù)士重點(diǎn)觀察其皮膚和黏膜的情況，主要是為了監(jiān)測？A.藥物過敏反應(yīng)B.出血傾向C.感染風(fēng)險(xiǎn)D.肝功能損害9.護(hù)士在評(píng)估一位老年患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)其意識(shí)模糊，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力部分喪失，同時(shí)伴有步態(tài)不穩(wěn)。這些表現(xiàn)提示患者可能存在？A.腦血管意外B.腦瘤C.嚴(yán)重感染D.老年性癡呆10.評(píng)估患者生命體征時(shí)，發(fā)現(xiàn)其體溫為39.5℃，心率110次/分，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg。該患者可能處于？A.發(fā)熱初期B.休克前期C.體溫上升期D.體溫平臺(tái)期二、判斷題（請(qǐng)判斷下列敘述的正誤）1.在進(jìn)行胸部聽診時(shí)，應(yīng)選擇患者呼氣末進(jìn)行聽診，以獲得更清晰的呼吸音。（）2.腹部觸診時(shí)，應(yīng)從左下腹開始，按逆時(shí)針方向進(jìn)行，以便患者適應(yīng)。（）3.測量血壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者袖帶過緊，會(huì)導(dǎo)致測得血壓值偏高。（）4.觀察患者咳嗽的性質(zhì)、頻率、節(jié)律及伴隨癥狀，有助于判斷咳嗽的原因。（）5.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)時(shí)，可以使用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）進(jìn)行量化評(píng)估。（）6.對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)特別注意預(yù)防吸入性肺炎。（）7.在評(píng)估患者時(shí)，主觀資料是指護(hù)士通過觀察、叩診、聽診等方法獲得的信息。（）8.心電圖（ECG）是評(píng)估心臟電活動(dòng)的重要手段，可以診斷各種心律失常和心肌缺血。（）9.護(hù)士在評(píng)估患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)其皮膚彈性差，提示可能存在脫水。（）10.對(duì)于需要長期臥床的患者，護(hù)士應(yīng)每日評(píng)估其皮膚狀況，特別是骨突部位。（）三、簡答題1.簡述評(píng)估慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者時(shí)，需要注意觀察哪些主要的呼吸系統(tǒng)體征和癥狀？2.在評(píng)估心力衰竭患者時(shí)，除了評(píng)估心臟相關(guān)的體征外，還需要關(guān)注哪些方面的信息？3.簡述進(jìn)行腹部評(píng)估時(shí)，觸診的注意事項(xiàng)有哪些？4.評(píng)估糖尿病酮癥酸中毒患者時(shí)，除了實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)外，還需要關(guān)注哪些病情變化？5.簡述評(píng)估意識(shí)障礙患者時(shí)，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）包含哪些項(xiàng)目？四、案例分析題患者，男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰30年，加重伴喘息5天”入院。診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）”。護(hù)士在對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下情況：*神志清楚，但表情焦慮，說話斷續(xù)。*呼吸急促，呈端坐呼吸，口唇發(fā)紺。*呼氣時(shí)間明顯長于吸氣時(shí)間，可聞及廣泛濕啰音和哮鳴音。*體溫37.8℃，心率110次/分，血壓130/80mmHg。*血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO250mmHg，PaCO285mmHg。*血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，中性粒細(xì)胞比例升高。根據(jù)以上評(píng)估信息，請(qǐng)回答：1.該患者目前主要的呼吸系統(tǒng)體征和癥狀有哪些？2.從血?dú)夥治鼋Y(jié)果來看，該患者可能存在什么問題？說明理由。3.在對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，除了上述內(nèi)容外，還需要關(guān)注哪些方面？4.基于評(píng)估結(jié)果，該患者可能存在哪些危險(xiǎn)的護(hù)理診斷？請(qǐng)列舉一兩個(gè)。試卷答案一、選擇題1.D解析思路：比奧呼吸（Biot'srespiration）是一種陳-施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）的變異形式，表現(xiàn)為呼吸逐漸加深加快，達(dá)高潮后突然停止一段時(shí)間，然后再次開始，節(jié)律不規(guī)則，常提示腦干損傷，病情危重。潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）也見于危重病人，但節(jié)律是有規(guī)律的暫停。呼吸過速和呼吸過緩本身不直接指示危重程度，除非與基礎(chǔ)狀態(tài)明顯異常。2.C解析思路：口唇及指甲床發(fā)紺（Cyanosis）是血液中脫氧血紅蛋白增多所致的典型體征，表明機(jī)體氧供不足。皮膚色素沉著、局部血液循環(huán)障礙可能導(dǎo)致皮膚顏色改變，但不是發(fā)紺。貧血導(dǎo)致皮膚蒼白或發(fā)黃（黃疸），但通常不表現(xiàn)為口唇、指甲床的青紫色。3.B解析思路：頸靜脈怒張（JugularVenousDistention,JVD）是右心房或上腔靜脈壓力升高的體征，是右心衰竭的典型表現(xiàn)之一。奔馬律（Galloprhythm）是心衰的體征，但主要反映左心功能。雙肺底濕啰音是左心衰竭肺水腫的體征。心尖搏動(dòng)增強(qiáng)可見于某些心肌病。4.B解析思路：患者血壓極高（220/120mmHg），并出現(xiàn)頭痛、視力模糊等高血壓危象（HypertensiveCrisis）的癥狀，提示可能存在腦血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，病情緊急。此時(shí)應(yīng)首先讓患者臥床休息，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)狀況，并立即報(bào)告醫(yī)生準(zhǔn)備緊急處理，而不是立即自行給藥或僅建議生活方式改變。5.C解析思路：糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）時(shí)，高血糖和酮體是主要表現(xiàn)，但代謝性酸中毒是關(guān)鍵病理生理改變，血?dú)夥治鲋械膒H值是評(píng)估酸堿平衡最直接的指標(biāo)。血清鈉、鉀離子濃度會(huì)因水、電解質(zhì)紊亂而變化，但不是反映酸中毒的核心指標(biāo)。尿蛋白含量主要反映腎小球功能。6.A解析思路：對(duì)于腹部高度膨隆、移動(dòng)性濁音陽性的肝硬化患者，提示可能存在大量腹水。過度按壓腹部可能導(dǎo)致腹水快速移動(dòng)，增加門靜脈壓力，誘發(fā)或加重食管胃底靜脈曲張破裂出血，具有高風(fēng)險(xiǎn)。7.B解析思路：急性胰腺炎（AcutePancreatitis）常有惡心、嘔吐，上腹部疼痛明顯，并可能伴有腹膜刺激征，如壓痛、反跳痛、肌緊張。腹部平坦、無壓痛見于健康人或輕癥疾病。腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)多見于腸道感染。腹脹、腸鳴音消失多見于麻痹性腸梗阻。8.B解析思路：化療藥物常引起骨髓抑制，導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、血小板減少。血小板減少會(huì)導(dǎo)致出血傾向。護(hù)士觀察皮膚和黏膜是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血表現(xiàn)，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。9.A解析思路：老年患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，伴有定向力障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）和步態(tài)不穩(wěn)，是腦血管意外（如腦梗死、腦出血）的常見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀組合，需高度警惕。其他選項(xiàng)也可能導(dǎo)致意識(shí)障礙，但癥狀組合與腦血管意外關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。10.B解析思路：患者體溫高（39.5℃），屬于發(fā)熱。心率快（110次/分），呼吸快（28次/分），血壓偏低（90/60mmHg），提示身體在應(yīng)對(duì)發(fā)熱等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，循環(huán)血量可能不足，組織灌注可能受到影響，符合休克前期的表現(xiàn)。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：進(jìn)行胸部聽診時(shí)，應(yīng)選擇患者呼氣中期進(jìn)行聽診，此時(shí)呼吸音最清晰。在吸氣早期主要聽支氣管呼吸音，吸氣晚期主要聽肺泡呼吸音。2.錯(cuò)誤解析思路：腹部觸診一般應(yīng)從左上腹開始，按逆時(shí)針方向進(jìn)行，以減少患者緊張感。對(duì)于腹水患者，檢查移動(dòng)性濁音時(shí)才需采取特定體位并從左下腹開始。3.正確解析思路：測量血壓時(shí)，袖帶過緊會(huì)壓迫動(dòng)脈和靜脈，導(dǎo)致測得的血壓值（尤其是收縮壓）偏高，且可能影響血流搏動(dòng)。4.正確解析思路：咳嗽是身體清除呼吸道異物的保護(hù)性反射。通過評(píng)估咳嗽的性質(zhì)（干咳、濕咳）、頻率、節(jié)律（陣發(fā)性、持續(xù)性）、強(qiáng)度以及是否伴有聲音、痰液、呼吸困難、疼痛等癥狀，有助于判斷咳嗽的病因，如感染、哮喘、心衰、腫瘤等。5.正確解析思路：格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GlasgowComaScale,GCS）是國際通用的評(píng)估意識(shí)障礙嚴(yán)重程度的量化工具，包含格拉斯哥睜眼反應(yīng)、格拉斯哥言語反應(yīng)、格拉斯哥運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)部分。6.正確解析思路：意識(shí)障礙患者吞咽反射減弱或消失，咳嗽反射減弱，口咽部分泌物或胃內(nèi)容物容易誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎，是護(hù)理中的高風(fēng)險(xiǎn)因素，需特別注意預(yù)防。7.錯(cuò)誤解析思路：主觀資料是患者本人陳述的病情、感受、經(jīng)歷等信息，如患者自述的疼痛程度、頭暈感覺等?？陀^資料是護(hù)士通過觀察、叩診、聽診、測量、檢查等方法獲得的病人身體狀況信息。8.正確解析思路：心電圖（Electrocardiogram,ECG）記錄心臟每一心動(dòng)周期電活動(dòng)的變化過程，是診斷各種心律失常（如房顫、室速等）、心肌缺血、心肌梗死、心臟傳導(dǎo)阻滯等心臟疾病的重要無創(chuàng)檢查手段。9.正確解析思路：皮膚彈性（Turgor）是評(píng)估體液平衡的重要指標(biāo)。彈性好表明體液充足。若皮膚彈性差，尤其是在按壓后回彈緩慢，常提示存在脫水或體液不足。10.正確解析思路：長期臥床患者，尤其是肥胖、年老、bedridden的患者，骨突部位（如枕骨、骶尾部、足跟、臀部等）承受壓力最大，是壓瘡（壓力性損傷）好發(fā)部位，因此需要每日評(píng)估這些部位的皮膚顏色、溫度、完整性等。三、簡答題1.評(píng)估慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者時(shí)，需要注意觀察的主要呼吸系統(tǒng)體征和癥狀包括：*呼吸頻率、節(jié)律和深度：是否有呼吸過速、淺快、潮式呼吸或比奧呼吸等。*呼吸困難：患者是否感氣短、喘息，以及發(fā)作的誘因、時(shí)間、程度。*咳嗽和咳痰：咳嗽的性質(zhì)（干咳或濕咳）、頻率，痰的量、顏色、性狀（是否黏稠、有無膿性）。*啰音：是否有干啰音、濕啰音（尤其是雙肺底），以及啰音的部位、性質(zhì)和數(shù)量。*紫紺：口唇、指甲床、面部等部位有無發(fā)紺。*呼吸音：是否有呼吸音減弱、肺泡呼吸音低等。*其他：如胸廓外形（桶狀胸）、呼吸動(dòng)度等。2.在評(píng)估心力衰竭患者時(shí)，除了評(píng)估心臟相關(guān)的體征（如心率、心律、心音、心臟雜音、有無奔馬律、頸靜脈怒張、肝臟腫大等）外，還需要關(guān)注以下方面的信息：*癥狀：是否有呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性）、咳嗽（白色泡沫痰）、乏力、頭暈、水腫（下肢、骶部、眼瞼）、腹脹、食欲不振等。*體液平衡：24小時(shí)出入量記錄、體重變化、尿比重等。*血壓：是否有低血壓或高血壓。*神經(jīng)系統(tǒng)狀況：意識(shí)狀態(tài)、有無端坐呼吸、煩躁不安或意識(shí)模糊（提示可能發(fā)生急性左心衰或體循環(huán)淤血）。*電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鎂等水平，特別是血鉀，對(duì)使用某些藥物（如利尿劑、洋地黃）的患者尤為重要。*合并癥：有無高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全等其他基礎(chǔ)疾病。3.進(jìn)行腹部評(píng)估時(shí)，觸診的注意事項(xiàng)包括：*環(huán)境溫暖、光線適宜：減少患者緊張感，并便于觀察。*患者體位：通常取平臥位，雙下肢屈膝，放松腹部。如需檢查肝脾，可讓患者取左側(cè)臥位。*順序：一般從左上腹開始，按逆時(shí)針方向（時(shí)鐘方向）進(jìn)行，依次檢查各腹部區(qū)域。*手法輕柔：開始時(shí)用手掌掌面稍加溫暖，輕輕放置于腹部，讓患者適應(yīng)。然后逐漸用力，由淺入深進(jìn)行觸診。*先檢查健康部位：了解正常腹部觸感作為對(duì)比。*觀察患者反應(yīng)：注意患者有無痛苦表情、呼吸改變或保護(hù)性防御動(dòng)作。*全面觸診：包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、振水音、包塊觸診等。*特殊檢查：如肝掌、蜘蛛痣、腹水移動(dòng)性濁音檢查時(shí)，需囑患者深呼吸或改變體位。*避免過重按壓：尤其對(duì)疑有腹水、腸梗阻或內(nèi)臟破裂的患者，避免過度按壓，以免加重病情。4.評(píng)估糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者時(shí)，除了實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（血糖、酮體、血?dú)夥治鰌H、PaCO2、電解質(zhì)等）外，還需要關(guān)注以下病情變化：*意識(shí)狀態(tài)：是否有意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等，提示血糖過高或酮體產(chǎn)生過快對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。*呼吸變化：是否有呼吸深快（Kussmaul呼吸），聲音是否嘶啞（可能與酮體刺激有關(guān)）。*體溫變化：是否有發(fā)熱或體溫不升（脫水、循環(huán)衰竭）。*循環(huán)狀況：是否有心動(dòng)過速、血壓下降、皮膚濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等休克表現(xiàn)。*胃腸道癥狀：是否有惡心、嘔吐、腹痛。*泌尿系統(tǒng)癥狀：尿量是否減少（脫水、腎功能受損）。*疼痛：是否有頭痛、腹痛等。*并發(fā)癥：是否有意識(shí)障礙（可能發(fā)展為腦水腫）、心律失常、低血糖（治療后）、感染等。5.評(píng)估意識(shí)障礙患者時(shí)，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）包含以下項(xiàng)目：*格拉斯哥睜眼反應(yīng)（GlasgowEyeResponse,GOR）：觀察患者對(duì)光線刺激的反應(yīng)，分為4級(jí)（自動(dòng)睜眼、刺激睜眼、呼喚睜眼、無反應(yīng)）。*格拉斯哥言語反應(yīng)（GlasgowVerbalResponse,GVS）：觀察患者自發(fā)言語、應(yīng)答言語、含糊言語或無言語反應(yīng)。*格拉斯哥運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（GlasgowMotorResponse,GMM）：觀察患者對(duì)指令的遵從、對(duì)疼痛的定位反應(yīng)、對(duì)疼痛的屈曲反應(yīng)（保護(hù)性反應(yīng)）或去皮質(zhì)強(qiáng)直、去大腦強(qiáng)直或無反應(yīng)。四、案例分析題1.該患者目前主要的呼吸系統(tǒng)體征和癥狀包括：*癥狀：呼吸急促、喘息、口唇發(fā)紺、表情焦慮、說話斷續(xù)（提示呼吸困難）。*體征：呼氣時(shí)間明顯長于吸氣時(shí)間（呼氣延長）、雙肺可聞及廣泛濕啰音和哮鳴音（提示氣道炎癥、阻塞和肺泡水腫）、端坐呼吸（提示嚴(yán)重呼吸困難）。2.從血?dú)夥治鼋Y(jié)果來看，該患者可能存在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或嚴(yán)重的肺感染/肺水腫。理由是：PaO250mmHg提示嚴(yán)重的低氧血癥；PaCO285mmHg提示存在嚴(yán)重的二氧化碳潴留，呼吸衰竭。這種高碳酸血癥和低氧血癥同時(shí)存在的嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，結(jié)合患者的臨床癥狀（呼吸急促、發(fā)紺、端坐呼吸、肺部啰音），高度提示肺部氣體交換功能嚴(yán)重受損，可能的原因包括AECOPD本身急性加重、重癥肺炎、ARDS等。3.在對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，除了上述內(nèi)容外，還需要關(guān)注：*生命體征：血壓、心率