____________ ____________1、依法執(zhí)業(yè)抽查病歷及日常診療中，發(fā)現(xiàn)不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。該項(xiàng)2、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到半小時(shí)扣2分，經(jīng)查擅離職守扣5分，曠工另行處理。5以病員投訴核實(shí)未準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣5分，并另行處理。5查實(shí)扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰5、醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利5三日內(nèi)無(wú)醫(yī)患溝通及記錄，每次扣0.5分，記錄簡(jiǎn)單不全面扣0.5分，缺相關(guān)知情同意書(shū)扣5分5凡擅自開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目、查實(shí)扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論項(xiàng)扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分：選用查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無(wú)指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分，特殊檢查未征得病家同意扣1分，查當(dāng)月CT、X光片，陽(yáng)性率<70%分查閱病歷，無(wú)適宜治療計(jì)劃扣1分，特殊治療未10、單病種管理未達(dá)到單病種控制指標(biāo)，每項(xiàng)扣2分，無(wú)病種質(zhì)11、各科室各種統(tǒng)計(jì)表內(nèi)容完8內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣1分，不及時(shí)上報(bào)一次扣3分，部門(mén)12、醫(yī)療安全事故另行處理。備注：上表一式兩份，每月5日前交質(zhì)控辦，一份科室：科主任簽名：時(shí)間：醫(yī)療制度三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制凡新入病人48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房，療效不佳、診斷不清者應(yīng)進(jìn)行疑難病例討(手術(shù)科室含術(shù)前討論)3、死亡病例一周內(nèi)討論4、會(huì)診制度5、疫情報(bào)告制度漏報(bào)一例扣10分，報(bào)告不及時(shí)醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)一例丙級(jí)病歷扣30分，科室甲級(jí)病歷率未達(dá)標(biāo)扣20分，科室評(píng)定等級(jí)誤差>10%每份扣10分自查百分率為8、各種化驗(yàn)、檢查書(shū)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率自查百分率為10、平均住院日≤16天11、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年12、病床使用率≥90%每下降1%,扣0.5分13危重病人搶救成功率≥80%每下降1%,扣1分醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)14、治愈好轉(zhuǎn)率≥95%15、入、出院診斷符合率≥95%16、入院三日確診率≥95%517、開(kāi)展成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%518、全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%5每下降1%,扣1分19、疑難病好轉(zhuǎn)率≥90%5每下降1%,扣1分20、一切醫(yī)療操作按常規(guī)要求正規(guī)進(jìn)行醫(yī)療制度21、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)審批制度(見(jiàn)手術(shù)審批制度)未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)審批制度，每例送檢的扣1分醫(yī)療指標(biāo)22、擇期手術(shù)前平均住院日≤3天次扣5分23、無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率≥97%每下降1%,扣1分每減少5%扣2分，急診手術(shù)延誤醫(yī)療技術(shù)25、無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤注：此表一式兩份，每月5日前交質(zhì)控辦，一份科內(nèi)留底備查病歷總數(shù)：甲級(jí)：乙級(jí)：丙級(jí)：?jiǎn)畏褚壹?jí)：甲級(jí)病歷率：病歷缺陷原因注：此表一式兩份，每月5日前交質(zhì)控辦，一份科內(nèi)留底備查 1、依法執(zhí)業(yè)抽查病歷及日常診療中，發(fā)現(xiàn)不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。該項(xiàng)不得分2、法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)、制度及崗位職責(zé)各種醫(yī)療操作常規(guī)要求正規(guī)。抽查各科工作人員掌握、了解情況、每項(xiàng)1分，大錯(cuò)(或未按常規(guī)要求進(jìn)行)不得分。3、應(yīng)急管理整酌情扣分，不能回答不得分。各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)及時(shí))完整的酌情扣分，沒(méi)有扣10分：各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容不完整，數(shù)據(jù)欠正確，酌情扣分，未按規(guī)定時(shí)間上報(bào)不得分5、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目、查實(shí)扣10分，另報(bào)院辦公會(huì)討論。6、無(wú)推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣10分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰7、醫(yī)療安全小差錯(cuò)一次扣5分，重大差錯(cuò)一次扣15分，瞞報(bào)差錯(cuò)一次扣20分，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛報(bào)院辦公室會(huì)另行處理。備注：上表一式兩份，每月5日前交質(zhì)控辦，一份科內(nèi)留底備查項(xiàng)項(xiàng)目扣分執(zhí)行工作制度圍手術(shù)期管理病歷質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療安全管理疫情報(bào)告院感管理環(huán)境及服務(wù)管理科室質(zhì)檢落實(shí)情況落實(shí)患者安全目標(biāo)危重?fù)尵瘸晒β手谐伤幈孀C使用病房中醫(yī)治療率中藥占藥品比例藥費(fèi)比抗菌藥物使用核心制度知情同意制度醫(yī)療保險(xiǎn)政策分級(jí)準(zhǔn)入審批內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科內(nèi)四科急診科中醫(yī)住院病歷(環(huán)節(jié))質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)病歷號(hào)：科室：病人姓名：經(jīng)管醫(yī)生：病歷得分：等級(jí)：評(píng)閱者：項(xiàng)目入院記分患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全—0.2/項(xiàng)主訴描述有明顯缺陷主訴與現(xiàn)病史明顯不符或現(xiàn)病史內(nèi)容記錄有缺陷缺既往史或個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家庭史、輸一2分/項(xiàng)一1分/項(xiàng)需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況專(zhuān)科情況記錄有缺陷缺輔助檢查(無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容)初步診斷不規(guī)范或有更改而無(wú)修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤、不—2分/項(xiàng)缺住院醫(yī)師簽名(未標(biāo)明醫(yī)師職稱(chēng)一1分)病程記分未在患者入院8小時(shí)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(主要診斷的—3分/部分首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有缺陷主病主癥辨證有明顯缺陷或理法方藥有明顯缺陷—3分/次病程記錄內(nèi)容有缺陷：格式不規(guī)范，不合理用藥、針對(duì)主病主證證，長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥無(wú)記錄分析?！?分/處病情變化時(shí)無(wú)中醫(yī)分析內(nèi)容、無(wú)判斷、處理及結(jié)果。治療檢查不當(dāng)有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄或搶救記錄中無(wú)參加者的姓名搶救記錄內(nèi)容有缺陷交(接)班記錄有缺陷—0.2分/處轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷—3分/次階段小結(jié)有缺陷—2分/次會(huì)診記錄有缺陷特殊檢查(治療)的操作記錄有缺陷溝通記錄有缺陷或無(wú)本人或家屬簽名疑難或危重患者住院期間缺科主任或副主任患者住院72小時(shí)以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或未評(píng)估病情、未及時(shí)糾正病歷診療中的缺陷—2分/項(xiàng)主任醫(yī)師查房對(duì)疑難危重患者未體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)術(shù)病程記分中大型手術(shù)缺術(shù)前討論—2分/項(xiàng)麻醉記錄有缺陷未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄或手術(shù)記手術(shù)記錄有缺陷缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄(每一天)病程記錄缺醫(yī)師簽名輔助檢查5分各種檢查/治療/手術(shù)缺知情同意書(shū)已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果有創(chuàng) (治手術(shù)同意書(shū)10分—10分—10分—10分—10分—2分/項(xiàng)有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)輸血同意書(shū)等缺談話醫(yī)師簽名使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者意見(jiàn)和簽名—2分/次放棄搶救、檢查、治療等缺患者(近親屬)意見(jiàn)及簽名醫(yī)囑歷書(shū)寫(xiě)基求25分實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名—10分偽造病歷—10分僅有書(shū)寫(xiě)者印刷體姓名而無(wú)手寫(xiě)簽名—2分/處修改處缺修改日期或修改人簽名，或正常修—1分/處病歷眉欄填寫(xiě)不完整(姓名、住院號(hào))用非藍(lán)黑墨水或碳筆書(shū)寫(xiě)注：先用單項(xiàng)否決方法篩選，有單否項(xiàng)目之一者為不合格，不予評(píng)分，篩選合格者繼續(xù)按《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分。最終得分≥90分為甲級(jí)，<90分≥75分為乙級(jí)，<75分為丙級(jí)病歷。XX縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院病歷(終末)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)病歷號(hào)：科室：病人姓名：經(jīng)管醫(yī)生：病歷得分：等級(jí)：評(píng)閱得首頁(yè)10分乙級(jí)單否乙級(jí)單否*西醫(yī)主要診斷選擇錯(cuò)誤或出院中醫(yī)病名、證候診醫(yī)院感染未填藥物不良反應(yīng)或藥物過(guò)敏未填寫(xiě)非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)(指上述未涉及的缺項(xiàng)等情況)一1分/項(xiàng)丙級(jí)單否一-1~3分不詳細(xì)體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及鑒別意義—3分/項(xiàng)一0.5~2初步診斷有缺陷或空缺(待查病例未列出可能性較50分*首次病程記錄中無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃或中醫(yī)辯乙級(jí)單否乙級(jí)單否首程中病例特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范不完善中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)不全面準(zhǔn)確.鑒別診斷缺或有誤一1~3分一1分/項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師未按時(shí)查房上級(jí)醫(yī)師查房記錄有缺陷中醫(yī)治療(針灸、藥物、手法)等無(wú)辨證、缺記錄—2分/次乙級(jí)單否乙級(jí)單否乙級(jí)單否乙級(jí)單否交接班記錄或轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷—2分/處丙級(jí)單否搶救記錄中無(wú)參加者的姓名職稱(chēng)及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)或其他缺陷乙級(jí)單否各種同意書(shū)有缺陷—2分/項(xiàng)特殊檢查、治療未做記錄或記錄有缺陷—3分/次醫(yī)患溝通缺陷或無(wú)醫(yī)師、患者本從家屬意見(jiàn)及簽名*中等以上的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄或缺主持人簽名無(wú)討論乙級(jí)單否，缺簽名4分*新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的乙級(jí)單否乙級(jí)單否麻醉記錄書(shū)寫(xiě)缺陷—1～5分丙級(jí)單否手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷—2分/處乙級(jí)單否乙級(jí)單否自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字無(wú)階段小結(jié)或小結(jié)有缺陷無(wú)會(huì)診記錄或記錄有缺陷—2分/處*實(shí)習(xí)進(jìn)修生書(shū)寫(xiě)的病程無(wú)本機(jī)構(gòu)合法醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名乙級(jí)單否*實(shí)習(xí)進(jìn)修生書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑無(wú)本機(jī)構(gòu)合法醫(yī)務(wù)人員簽名丙級(jí)單否出院10分乙級(jí)單否出院(死亡)記錄有缺陷乙級(jí)單否各種醫(yī)療證明(出病危通知書(shū)、死亡證明等)未粘貼在病歷中—2分/項(xiàng)輔助囑5分乙級(jí)單否乙級(jí)單否缺輸血相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒書(shū)寫(xiě)5分*病歷中摹仿或代替他人簽名乙級(jí)單否乙級(jí)單否丙級(jí)單否病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損)計(jì)算機(jī)打印病歷缺醫(yī)師手寫(xiě)簽名—3分/處醫(yī)囑單缺簽名或有非醫(yī)囑內(nèi)容注：檢查中發(fā)現(xiàn)“*”項(xiàng)目，則該份病歷不合格，不再評(píng)分，一份病歷中出現(xiàn)3項(xiàng)乙級(jí)單否項(xiàng)目，列為丙級(jí)病歷。無(wú)“*”項(xiàng)目病歷，按《評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分，最終得分≥90分為甲級(jí)，<90分≥75分為乙級(jí)，<75分為丙級(jí)病歷。項(xiàng)目甲級(jí)甲級(jí)運(yùn)行病歷歸檔病歷歸檔時(shí)間≤3天>7天改進(jìn)效果評(píng)價(jià)：病案室工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)時(shí)間：考評(píng)人：實(shí)際得分：項(xiàng)目與崗位職責(zé)20分有病案室工作職責(zé)，病案回收制度、無(wú)崗位職責(zé)不得分，缺1項(xiàng)制工作人員資質(zhì)符合要求5不合要求1人扣2分退5工作落實(shí)5未核對(duì)和下收不得分，回收率≤90%扣3分回收病歷有交接登記5無(wú)登記不得分，交接不清扣2分病歷裝訂規(guī)范，無(wú)缺頁(yè)、毀損5按照TCD、ICD-10、ICD-9-CM-3手術(shù)1份未編碼扣5分，編碼不全扣3分，編碼錯(cuò)誤扣2分當(dāng)月病案錄入)以100%為準(zhǔn)，每降低1%扣1分2能及時(shí)提供質(zhì)檢、科研、醫(yī)療、保險(xiǎn)及其他因公調(diào)閱病案。41次不能提供扣2分復(fù)印病歷有登記，并完善相應(yīng)費(fèi)用，上交財(cái)務(wù)。2病案借閱有登記，無(wú)超時(shí)未歸還的病案2每月25日上報(bào)當(dāng)月遲交病案及審修的病案，同時(shí)上報(bào)歸檔病案檢查的匯總未按時(shí)上報(bào)扣5分/項(xiàng)病案室的管理(病案安全)15分3發(fā)現(xiàn)霉?fàn)€和蟲(chóng)蛀病歷不得分2違規(guī)扣2分/人次，每丟失病時(shí)間：考核人：項(xiàng)目分值扣分環(huán)境質(zhì)量管分達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-1995)中規(guī)護(hù)辦公室)\清潔區(qū)(治療室、水處理室、工作人員休息室、配液區(qū)),嚴(yán)格限制非醫(yī)療人員和患者家屬進(jìn)入清潔區(qū)5分普通患者血液凈化間、隔離患者血液凈化間不符合要求每項(xiàng)扣2分5醫(yī)護(hù)管理站分5資質(zhì)不符0分余酌情扣分毒隔離制度等)5抽問(wèn)醫(yī)護(hù)不能回答不得分，回答不全酌情扣分專(zhuān)科健康教育及服務(wù)態(tài)度滿意度執(zhí)行度(優(yōu)、良、合格、差)5合格扣2分，差不得分5未做到每項(xiàng)扣2分5專(zhuān)科及醫(yī)院感染管分術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范，符合《血透室建設(shè)與管理指南》2未執(zhí)行不得分，不符合扣1分2漏報(bào)例扣1分5一次性使用物品：執(zhí)行國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局相關(guān)制度：5一項(xiàng)不符合要求扣5分無(wú)菌物品在有效期內(nèi)使用22跡清晰，不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息2無(wú)標(biāo)識(shí)不得分，標(biāo)識(shí)不清酌記錄：按要求進(jìn)行透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并有記4透析室用干粉配制濃縮液(A液、B液),應(yīng)由經(jīng)過(guò)培2患者管理9分患者應(yīng)遵守血液凈化室(中心)有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定(如消毒隔離、定期監(jiān)測(cè)等)簽署透析治療知情同意書(shū)及透析器復(fù)用知情同意書(shū)3缺1次不得分患者入透析區(qū)更換專(zhuān)用拖鞋防止交叉感染3單病種方案制定情況制定3個(gè)以上病種中醫(yī)診療方案6診療方案基本要素齊全(中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià))中西醫(yī)診斷：以國(guó)家局統(tǒng)一中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)通用標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)5有其他依據(jù)可查的標(biāo)準(zhǔn)扣2分，自定的標(biāo)準(zhǔn)扣3分，診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范治療方案：具備完整的中醫(yī)治療體系(強(qiáng)調(diào)綜合治療和特色療法),主證主病用中醫(yī)形成完整的治療常規(guī)，中醫(yī)治療為判斷準(zhǔn)確5自定療效標(biāo)準(zhǔn)扣2分，無(wú)療效標(biāo)準(zhǔn)處方：形成與與辨證相適應(yīng)的治法，方藥統(tǒng)一6中醫(yī)常規(guī)辨證論治有效方使用率大于50%扣1分，具備西藥合理處方中查，無(wú)漏項(xiàng)4斷的必要檢查不得分·4有省市以上課題無(wú)獎(jiǎng)扣1分，有縣、院級(jí)課題扣2分，無(wú)課題不得分單病種診療方案落實(shí)情分6負(fù)責(zé)人全面掌握診療方案，未掌握每個(gè)扣2分醫(yī)師應(yīng)掌握診療方案6掌握每人扣2分，掌握不全酌情扣分現(xiàn)診療方案臨床表現(xiàn)符合此單病種要求4病位、病性及辨證分析結(jié)論、范4<90%扣2分，四診合參缺項(xiàng)、辨證分析不全或辨證分型準(zhǔn)確率<80%,不得分治療方法：正確運(yùn)用中醫(yī)新療調(diào)護(hù)計(jì)劃并實(shí)施，并符合該單病種診療規(guī)范4實(shí)驗(yàn)室檢查45有劑改或新劑型藥物有效率≥80%、可重復(fù)率≥40%扣2分，用傳統(tǒng)方劑分879%-70%扣2分，療效<70%,扣4分6未執(zhí)行每個(gè)病種扣2分論著論文：省市級(jí)以上刊物發(fā)表論文或?qū)W術(shù)交流論文3僅縣、院內(nèi)論文發(fā)表或交流扣1分，時(shí)間與費(fèi)用符合常規(guī)以上加5分項(xiàng)目查房時(shí)間(10分)1、住院醫(yī)師(含管床的主治醫(yī)師，下每天兩次。2、主治醫(yī)師每天一次。3、副主任醫(yī)師(科主任)每周1-2次。32221、查閱病程記錄，按《規(guī)范》要求對(duì)照，一處不符合要求扣1分。錄，缺少一項(xiàng)扣1分。考核科大查房主要內(nèi)容(規(guī)范要求)(25分)1、目的：考核副主任醫(yī)師(科主任)掌握和熟知本病區(qū)重點(diǎn)病人的情況和對(duì)本病區(qū)病人構(gòu)成情況。處理的病人診斷、治療、檢片及檢查器具等。4、順序：依科主任(副主任醫(yī)師)→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長(zhǎng)→進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入病5、站位：(如圖示)(副主任醫(yī)師主治醫(yī)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師4221師)主持病區(qū)大查房時(shí)的規(guī)范程序，1、副主任醫(yī)師(科主任)的查房質(zhì)6、報(bào)告病情：(1)報(bào)告系統(tǒng)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、語(yǔ)言流暢、內(nèi)容簡(jiǎn)練、(4)鑒別診斷條理清楚。(5)對(duì)存在的問(wèn)題和擬采取的措施、(6)若已經(jīng)上次大查房，應(yīng)與本次查922111應(yīng)全面，包括病史的全部?jī)?nèi)容如一其他重要病史，體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、占0.1)第一項(xiàng)不符合要求時(shí)扣1-2分，2-5項(xiàng)均包括在以上內(nèi)容，第6項(xiàng)不床醫(yī)師負(fù)責(zé)完成?？浦魅?副主任醫(yī)師)查房項(xiàng)目(20分)1、聽(tīng)取管床醫(yī)師報(bào)告。2、分析病史，對(duì)疑點(diǎn)的再次采集或追3、聽(tīng)取管床醫(yī)師對(duì)病人陽(yáng)性體征檢查4、觀察并指示管床醫(yī)師對(duì)物理檢查操5、科主任(副主任醫(yī)師)查體，印證8、審閱病歷及醫(yī)囑，對(duì)治療的合理性223333221、2-7項(xiàng)為得分與扣分項(xiàng)目。2、若有遺漏扣1-2分。3、應(yīng)親自檢查，不得遺漏，否則扣1-2分。4、根據(jù)病人情況，指示管床醫(yī)師進(jìn)行某一項(xiàng)物理檢查具體操作 5、若不復(fù)查印證(含示范)扣26、應(yīng)對(duì)管床醫(yī)師提出的診斷、鑒7、對(duì)病人目前治療方案予以確認(rèn)，否則扣2-3分。查房質(zhì)量的評(píng)定的主要項(xiàng)目2、對(duì)診斷的正確程序進(jìn)行分析。6、各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的完整性、及時(shí)性陽(yáng)7、結(jié)合病例，闡述國(guó)內(nèi)、外在診斷、治療、檢查項(xiàng)目、基礎(chǔ)研究等方面34332231-6項(xiàng)在大查房后的講評(píng)會(huì)上進(jìn)行討論，不在病人面前討論。第7項(xiàng)可以病房?jī)?nèi)討論，但應(yīng)掌握好尺度，避免給病人造成負(fù)面影響。評(píng)述與指導(dǎo)(15分)1、科主任(副主任醫(yī)師)向管床醫(yī)師2、解答下級(jí)醫(yī)師(進(jìn)修、實(shí)習(xí)生)提3、講述國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展要結(jié)合臨床4、針對(duì)病人具體情況對(duì)診斷、治療、需完善的檢查項(xiàng)目應(yīng)提出具體的指43441、不提問(wèn)扣2分，提問(wèn)不得少兩個(gè)問(wèn)題，少一個(gè)扣1分。2、不解答扣3分，解答不切題扣3、不講述扣2-3分。服務(wù)態(tài)度(10分)1、對(duì)病人提出的要求要予以認(rèn)真負(fù)責(zé)的答復(fù)，能及時(shí)解決的要盡快解決，一時(shí)不能解決應(yīng)耐心講解，予以病2、對(duì)病人的安慰。3、解答問(wèn)題應(yīng)得體、真誠(chéng)。4、聽(tīng)取病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的評(píng)價(jià)。32231、先由管床醫(yī)師回答，科主任予以認(rèn)可或補(bǔ)充，未能達(dá)到要求時(shí)扣1-2分。3、安慰病人講實(shí)效，實(shí)事求是。不真實(shí)誠(chéng)懇扣1-2分。理必備項(xiàng)目，無(wú)記錄扣2-3分?？己苏f(shuō)明2、由院領(lǐng)導(dǎo)院有關(guān)人員參加的大查房時(shí)間屆時(shí)3、本考核由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)組織或指派有關(guān)人員4、考核采用百分制，100分-90分為優(yōu)秀，89-80分為良好，79-70分為合格，69分以下為不合格。一般項(xiàng)目科室：床號(hào)：病案號(hào)：經(jīng)管醫(yī)生：檢查時(shí)間：檢查者：診斷：手術(shù)：1、無(wú)□2、有□手術(shù)名稱(chēng)：臨床輸血檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果1、是否符合輸血指征1、符合口2、不符合口1、有□2、無(wú)□3、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》1、有□2、無(wú)□4、輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)是否規(guī)范1、規(guī)范口2、不規(guī)范□5、輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)是否規(guī)范1、規(guī)范□!2、不規(guī)范□6、血型填寫(xiě)是否相符1、符合□2、不符合□7、輸血品種：1、紅細(xì)胞2、血小板3、血漿4、全血5、其他8、是否對(duì)患者進(jìn)行血型、交叉合血檢查。1、有□2、無(wú)口9、是否對(duì)患者進(jìn)行輸血前九項(xiàng)(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、ALT、Hb等項(xiàng)目)10、輸血醫(yī)囑是否規(guī)范1、規(guī)范□2、不規(guī)范□11、是否有輸血記錄1、有□2、無(wú)口12、輸血記錄是否規(guī)范1、規(guī)范□2、不規(guī)范口13、對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)填寫(xiě)輸血反應(yīng)回報(bào)1、有□2、無(wú)口1病歷號(hào)：性別：男口女口年齡_歲入院時(shí)間：出院時(shí)間：23基礎(chǔ)疾病高血壓糖尿病肝功能障礙腎功能障礙其它并發(fā)癥45有(診斷)無(wú)6手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)時(shí)間切口類(lèi)別I/Ⅱ/II手術(shù)持續(xù)時(shí)間7手術(shù)中用藥時(shí)間術(shù)前用藥時(shí)間≤2h>2h未用術(shù)中追加有/無(wú)術(shù)后停藥時(shí)間≤24h>24h≤48h>48h3-7天>7天8藥物□△二代頭孢菌素□△三代頭孢菌素□△β酰胺酶抑制劑□△青霉毒+酶抑制劑□△頭孢菌素類(lèi)+酶抑制劑藥物名稱(chēng)(通用名)9用藥情況(序貫) 累計(jì)使用抗感染藥天預(yù)防用藥效果繼發(fā)感染有(診斷)聯(lián)合用藥合理不合理(品種多/有拮抗/無(wú)指征/增加毒性)合理O不合理

圍手術(shù)期用藥時(shí)間(O

術(shù)前/O

術(shù)中/O

術(shù)后)備注填表人：1病歷號(hào)：性別：男口女口年齡_歲入院時(shí)間：23基礎(chǔ)疾病高血壓糖尿病肝功能障礙腎功能障礙其它并發(fā)癥45用藥目的口治療△預(yù)防感染有診斷_無(wú)6染藥物治療在□√預(yù)防在△√□△青霉素□△β_酰胺酶抑制劑□△青霉毒+酶抑制劑□△頭孢菌素類(lèi)+酶抑制劑藥物名稱(chēng)(通用名)7累計(jì)使用抗感染藥天8□治療用藥前藥敏試驗(yàn)做(相符/不相符)未做9□治療用藥后病原學(xué)檢測(cè)：做(檢出/未檢出)未做藥敏試驗(yàn)做(相符/不相符)未做療效結(jié)果用藥說(shuō)明開(kāi)始用藥：有無(wú)更改用藥：有無(wú)停止用藥：有無(wú)藥品分級(jí)管理病歷反映：有無(wú)合理不合理(品種多/有拮抗/無(wú)指征/增加毒性)病歷反映：有無(wú)無(wú)樣送檢時(shí)說(shuō)明：有無(wú)填表人：檢查日期：被檢查科室交班制度查房制度醫(yī)師每周至少1次，每缺一次扣3分，采取直接詢(xún)問(wèn)病人科室需建立會(huì)診登記本，登記會(huì)診申請(qǐng)時(shí)間、實(shí)到時(shí)間、55急重癥會(huì)診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位，延誤者，每次5制度危重患者按規(guī)定設(shè)立搶救室、流程規(guī)范、儀器設(shè)備完好、記錄書(shū)寫(xiě)搶救及特殊病例應(yīng)口頭或電話及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)告制度核審報(bào)告制度定。醫(yī)務(wù)科依備份文件核查，每次違規(guī)扣3分首診制度手術(shù)分級(jí)管理制度查對(duì)制度抽問(wèn)和實(shí)地查看三查七對(duì)(輸血三查八對(duì)),查看病歷和實(shí)地查看手術(shù)安全核查，違規(guī)一次扣5分，出現(xiàn)造成后果制度制度未按要求每發(fā)現(xiàn)1次扣2分，造成后果不得分中醫(yī)病例討論制度檢查項(xiàng)目1、有創(chuàng)診療操1、新的有創(chuàng)操作是否嚴(yán)格按照程序進(jìn)行報(bào)批后進(jìn)行2、有創(chuàng)操作前是否向患者及其委托人詳細(xì)交代操作的重要性和必要性并完善簽字手續(xù)是口否□是口否□理4、術(shù)前診斷是否正確、手術(shù)指征及禁忌癥是口否口是口否□是口否口是口否口是口否□理制度、危重病人搶救制度等工作制度是口否口10、是否按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》對(duì)危重病人病歷記錄時(shí)間、記錄頻次、查房和會(huì)診進(jìn)行規(guī)范是口否□11、為了有利于患者搶救，是否與患者及家屬有效溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系是口否口12、是否履行危重病人逐級(jí)報(bào)告程序，及時(shí)對(duì)3人以上重傷、中是口否口理是口否口14、是否能結(jié)合患者病情和藥敏情況個(gè)體化用藥是口否口15、抗生素使用是否合理，聯(lián)合用藥是否有明確依據(jù)是口否口16、是否制定藥物不良反應(yīng)管理措施是口否口17、藥物不良反應(yīng)發(fā)生后是否立即停藥并采取有效措施同時(shí)上報(bào)是口否口18、是否給予患者心理支持，緩解緊張情緒是口否□19、是否制定輸血不良反應(yīng)管理措施是口否口20、患者是否具有輸血指征是口否□21、輸血不良反應(yīng)發(fā)生后是否立即停止輸血并采取有效措施是口否口22、輸血不良反應(yīng)發(fā)生后是否立即報(bào)檢驗(yàn)科血庫(kù)是口否口總體評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲備注：優(yōu)、良、差標(biāo)準(zhǔn)為：≥19項(xiàng)為優(yōu)；≥15項(xiàng)、<19項(xiàng)為良；<15項(xiàng)為差。項(xiàng)目1、是否按ICU收治范圍收治病人2、是否按ICU病歷書(shū)寫(xiě)制度書(shū)寫(xiě)病歷3、是否按ICU會(huì)診制度進(jìn)行會(huì)診5、是否履行知情同意制度6、是否履行ICU病人交接制度7、是否履行轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)科制度急診科1、是否實(shí)行24小時(shí)應(yīng)診2、急診科-入院-手術(shù)“綠色通道”是否暢通3、急診醫(yī)師是否向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班4、急診室搶救藥品、器材是否準(zhǔn)備完善5、急診留觀時(shí)間是否超過(guò)3天(72小時(shí))6、是否嚴(yán)格執(zhí)行急診科應(yīng)急預(yù)案7、是否提供了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)8、120出診時(shí)間是否符合規(guī)定1、是否保持肅靜和整潔2、進(jìn)手術(shù)室穿戴是否符合規(guī)定3、非手術(shù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)手術(shù)室是否經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)4、是否將移動(dòng)通迅工具(電話等)帶入手術(shù)室5、未經(jīng)醫(yī)院特許，是否進(jìn)行拍照、錄像6、是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則及其他相關(guān)制度7、是否進(jìn)行手術(shù)部位感染率管理1、工作人員著裝是否符合要求2、工作人員是否正確掌握“手衛(wèi)生”操作流程3、是否嚴(yán)格劃分“污染、清潔、無(wú)菌”三區(qū)4、回收物品與發(fā)放物品是否分車(chē)、分人5、是否每日更換消毒液并檢測(cè)6、是否每日清點(diǎn)急救物品儲(chǔ)備量，做到及時(shí)供應(yīng)7、是否按規(guī)定進(jìn)行消毒(對(duì)手、空氣、物品等)8、是否按規(guī)定進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)9、是否定期檢查儀器設(shè)備，確保使用安全2、是否進(jìn)行術(shù)前告知并簽定同意書(shū)3、麻醉藥品、器械是否完備4、是否嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和查對(duì)制度5、術(shù)后是否護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室6、術(shù)后72小時(shí)內(nèi)是否隨訪2、新生兒入室半小時(shí)內(nèi)是否給予早吸吮早接觸3、是否每日對(duì)嬰兒洗澡并消毒4、是否專(zhuān)人負(fù)責(zé)卡介苗、乙肝疫苗接種并登記5、是否按規(guī)定做好相關(guān)標(biāo)識(shí)并記錄以上存在的問(wèn)題是否整改備注：(1)掛號(hào)窗口數(shù)量口個(gè)布局合理口不合理口不合理原因：(2)劃價(jià)、收費(fèi)窗口數(shù)量口個(gè)布局合理口不合理口不合理原因：(3)取藥窗口數(shù)量口個(gè)布局合理口不合理口不合理原因：(4)采血窗口數(shù)量口個(gè)布局合理口不合理口不合理原因：(5)窗口等候時(shí)間≤10分鐘口>10分鐘口(6)有無(wú)重復(fù)排隊(duì)有□無(wú)口(7)高峰期應(yīng)急措施執(zhí)行口未執(zhí)行窗口：(8)入院流程執(zhí)行情況差口(9)出院流程執(zhí)行情況差口(10)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院執(zhí)行情況差口整改情況：檢查記錄人：科室：1、搶救設(shè)備是否處于良好狀態(tài)：2、搶救藥品是否準(zhǔn)備充分：3、科室及醫(yī)務(wù)人員之間是否相互配合相互維4、是否存在進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立參加會(huì)診：5、是否加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者(14類(lèi))的溝通：8、各項(xiàng)檢查結(jié)果是否按規(guī)定及時(shí)出具：9、是否妥善保管各項(xiàng)檢查單：11、是否注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)12、對(duì)已發(fā)生的院內(nèi)感染是否及時(shí)登記和報(bào)告1臨床醫(yī)療技術(shù)是否在醫(yī)院診療科目范圍內(nèi)：是否3臨床醫(yī)療技術(shù)操作人員是否具備資質(zhì)：是否4開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)是否經(jīng)過(guò)審批：是否5是否建立新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理制度：是否6是否建立臨床醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程：是否7是否按臨床醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行操作：是否8是否對(duì)臨床醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行優(yōu)化：是否9是否制定臨床醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范措施：是否13開(kāi)展的臨床醫(yī)療技術(shù)是否達(dá)到預(yù)期目的：是否說(shuō)明：監(jiān)督評(píng)價(jià)項(xiàng)目共14項(xiàng)，總體評(píng)價(jià)：第1-4項(xiàng)中的任何一項(xiàng)為一票否決項(xiàng)；無(wú)一票否決項(xiàng)時(shí)，在第5-14項(xiàng)中，≥8項(xiàng)為適合運(yùn)用，≥5項(xiàng)為監(jiān)督運(yùn)用，<5項(xiàng)為停止運(yùn)用。臨床科室對(duì)醫(yī)技科室評(píng)分(滿分10分)調(diào)查科室：調(diào)查日期：季度：預(yù)約時(shí)間出報(bào)告時(shí)間非常滿意4分滿意3分較滿意2分不滿意1分滿意3分較滿意2分不滿意1分滿意3分較滿意2分不滿意1分出報(bào)告時(shí)間非常滿意5分滿意較滿意3分不滿意1分非常滿意5分滿意較滿意3分不滿意1分非常滿意滿意較滿意不滿意10～9分注：每個(gè)臨床科室找兩位醫(yī)生調(diào)查，填寫(xiě)兩張?jiān)u分表。平均得分低于7分為不合格。被檢查科室：檢查日期：總得分：建議科室具質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)：科主任：質(zhì)控辦：各科室：文件書(shū)寫(xiě)要求，現(xiàn)對(duì)我院原來(lái)的護(hù)理文件書(shū)二0一二年一月十六日內(nèi)容項(xiàng)目眉欄各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確，頁(yè)面無(wú)破損5字跡潦草、無(wú)法辨認(rèn)一處扣5分名，每班書(shū)寫(xiě)時(shí)間不超過(guò)30分鐘5未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單項(xiàng)否決20(分)確不規(guī)范一處扣2分記繪制正確，呼吸次數(shù)以下的欄目填寫(xiě)完整、正確醫(yī)囑單20(分)長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、準(zhǔn)確，符合要求、5一處不符合要求扣2分藥敏試驗(yàn)結(jié)果記錄表述正確5按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑并規(guī)范簽名。簽名不及時(shí)、規(guī)范扣5分40(分)40(分)護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容完整無(wú)缺項(xiàng)5記錄不規(guī)范一處扣2分求5院宣教、出院指導(dǎo)5首次護(hù)理記錄缺一項(xiàng)扣2分危重病人及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情及護(hù)理措施5搶救病人無(wú)搶救記錄扣5分手術(shù)病人護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范5搶救病人隨時(shí)記錄，搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間具體到分鐘555輸血記錄一處不符合要求扣2分注明：1.病歷評(píng)價(jià)總分100分，每項(xiàng)扣分分值最高不超過(guò)項(xiàng)目總分值，不實(shí)行倒扣分。2.每份病歷≥90分合格，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。病區(qū)名稱(chēng)_檢查時(shí)間檢查人_得分_扣分原因建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)4、患者及家屬知曉病區(qū)開(kāi)展該活動(dòng)。制度、常規(guī)不健全、落實(shí)不到崗位責(zé)任缺一項(xiàng)扣2分，不符合要求扣1分；護(hù)士不知曉1分/人?；颊呒凹覍俨恢獣?分/人病房秩序5病房環(huán)境安全、整潔、安靜、有序。不依賴(lài)患者家屬護(hù)理患者，減少家屬陪護(hù)人數(shù)。家屬或自聘護(hù)工單獨(dú)做生活護(hù)理扣1分/人。5分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目在病房醒目位置公示?；颊叩淖o(hù)理級(jí)別與病情和自理能力相符。未公示扣1分；級(jí)別與病情、自理能力不相符扣1分/人標(biāo)示不正確扣1分/人。5病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床護(hù)比≥1:0.4;每名主管護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人不超過(guò)8護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)工作量彈性安排人力。排不合理扣1分。5護(hù)士實(shí)施整體護(hù)理工作，定期評(píng)估效果不符合要求扣1分/項(xiàng)。5各班次工作量分配適當(dāng)，減少交接班次數(shù)；實(shí)行具有專(zhuān)科特點(diǎn)的彈性排班(早、晚班等)。不符合要求扣1分/項(xiàng)。排班有利護(hù)士對(duì)患者提供全程連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。責(zé)任包干主管護(hù)士對(duì)分管病區(qū)病人提供病情觀察、治療、溝通、健康指導(dǎo)及基礎(chǔ)護(hù)理等。主管護(hù)士掌握病人病情，包括病人姓名、診斷、治療、飲食、陽(yáng)性體征、護(hù)士無(wú)扎堆聊天現(xiàn)象，無(wú)特殊情況辦公室不超過(guò)2人主管護(hù)士不掌握病人情況扣1室超過(guò)2人扣2分。書(shū)寫(xiě)5結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，執(zhí)行表格式護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容與病情相符，能體現(xiàn)重點(diǎn)觀察內(nèi)容及主要護(hù)理措施。不符合要求扣1分/項(xiàng)?？?jī)效考核5制定績(jī)效考核具體實(shí)施方案，績(jī)效與護(hù)士的工作數(shù)量、質(zhì)量及病人滿意度掛鉤。無(wú)績(jī)效考核方案扣1分；基礎(chǔ)護(hù)理床單元整潔，晨晚間護(hù)理到位。根據(jù)病情及患者需求，提供洗臉、刷牙、刮胡須、梳頭、洗頭、擦身、洗手、洗腳、會(huì)陰護(hù)理、修剪指/趾甲、協(xié)助排尿、理按分級(jí)護(hù)理要求做好基礎(chǔ)護(hù)理(口腔護(hù)理、鼻做好會(huì)陰及尿道口護(hù)理等),避免護(hù)理并發(fā)癥(燙炎)發(fā)生。各引流管固定、通暢，局部干燥，傷口護(hù)理措施到位。協(xié)助病人床上移動(dòng)，保證體位舒適正確。壓瘡、跌倒、墜床、管路滑脫等高危者有警示不符合要求扣1分/項(xiàng)。發(fā)生并發(fā)癥一人扣10分。病情觀按分級(jí)護(hù)理要求定時(shí)巡視病人，根據(jù)專(zhuān)科專(zhuān)病進(jìn)行觀察和護(hù)理，包括意識(shí)、精神狀況；生命體征，全措施；管道、傷口情況：用藥觀察；生活需要。準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)生命體征變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告并妥善處理。不符合要求扣1分/項(xiàng)。專(zhuān)科護(hù)理5護(hù)士掌握專(zhuān)科疾病常見(jiàn)癥狀及專(zhuān)科專(zhuān)病中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理常規(guī)、中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范護(hù)士掌握常用急救技術(shù)，熟悉搶救程序、搶救藥品和儀器設(shè)備的使用。熟練掌握搶救藥品、儀器設(shè)備的使用與管理。不符合要求扣1分/項(xiàng)。護(hù)患溝通5護(hù)士語(yǔ)言行為規(guī)范，服務(wù)態(tài)度好，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制根據(jù)本科室宣教內(nèi)容，建立健康教育手冊(cè)或彩頁(yè)病人呼叫時(shí)護(hù)士能及時(shí)應(yīng)答并有效處理。安全管理5對(duì)有潛在危險(xiǎn)行為的住院患者(心理抑郁、自殺傾向、存在糾紛隱患、有相應(yīng)的安全標(biāo)示(防跌倒、墜床、壓瘡、藥物過(guò)敏、各種管道)并及危重病人及行動(dòng)不便病人外出檢查有專(zhuān)人護(hù)送。制定意外及緊急事件的處理預(yù)案。護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，有原因分析、反饋及改進(jìn)措施。特色服務(wù)5沒(méi)有開(kāi)展不得分。服務(wù)效果5患者認(rèn)識(shí)主管醫(yī)生、主管護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、科主任患者或家屬不認(rèn)識(shí)扣1分/人；扣1分/項(xiàng)；滿意度每下降1%扣1分。備注：滿分100分，90分合格項(xiàng)目簽名2一處不符扣1分，抽問(wèn)不能回答一人扣2分病人“八知道”2嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”,及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑2333治療單記錄準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，無(wú)涂改，無(wú)缺項(xiàng)222一處不符扣1分，無(wú)菌物品過(guò)期單否無(wú)菌物品保管符合要求，清潔干燥無(wú)過(guò)期2無(wú)菌溶液標(biāo)簽清楚，有啟瓶日期，無(wú)過(guò)期2消毒液瓶，泡鑷筒有滅菌標(biāo)簽，無(wú)過(guò)期222按要求對(duì)透析機(jī)進(jìn)行消毒和維護(hù)2消毒隔離5一處不符扣除1分55床單元一人一用一更換清潔無(wú)血跡，終末消555透析液雙人核對(duì)配制，并在保質(zhì)期內(nèi)使用5嚴(yán)格執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》感染病人實(shí)施分區(qū)或分機(jī)透析，透析器一次性使用5醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)和處理55區(qū)域劃分清楚，有清潔區(qū)，相對(duì)污染區(qū)和污染區(qū)2透析治療單元面積不小于3.2m2,透析單元之間間隔大于1M2透析室配備供養(yǎng)裝置，中心負(fù)壓接口22為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，保證護(hù)理安全，不斷提高我院護(hù)理工作質(zhì)量，根據(jù)四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)及四川省醫(yī)院管理年檢查專(zhuān)家提出的意見(jiàn)，現(xiàn)對(duì)我院原來(lái)的中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在特色管理的第三條、業(yè)務(wù)技能管理第五條、中醫(yī)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)第二條、第三條進(jìn)行了修訂，并增加ICU、護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作。附：修訂和新增護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)：一、中醫(yī)護(hù)理特色質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格二、ICU護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格。三、護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：90分合格。二0一一年七月十日內(nèi)容分值考核簽名5分嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入制度，持有效“護(hù)士注冊(cè)證”上崗2創(chuàng)傷性操作前有告知程序工ICU工作人員應(yīng)具有較強(qiáng)的工作能力，豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任經(jīng)培訓(xùn)后上崗，并記錄2ICU所處位置應(yīng)合適，便于轉(zhuǎn)運(yùn)各科的危重病人，布局合理，應(yīng)分治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)，治療區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)有感應(yīng)洗手設(shè)備，有條件可配置凈化工作臺(tái)2病床應(yīng)離開(kāi)墻壁，各種設(shè)施安放在患者頭部，能全方位檢測(cè)患者，各隨手可取之處(即生命島),有備用應(yīng)急電源22設(shè)備：ICU應(yīng)設(shè)有冷暖設(shè)施，每張床須配置監(jiān)護(hù)儀，帶有波紋裝置，天花板上應(yīng)設(shè)有可以自動(dòng)移動(dòng)的吊桿裝置。呼吸機(jī)與床位之比不以及輸液泵、微量泵、床旁冷光燈、擔(dān)架車(chē)、消毒設(shè)備等，有條件可備床旁血濾機(jī)4管理要求站分人員2查看排場(chǎng)，查現(xiàn)場(chǎng)護(hù)士?jī)x表端莊，具有很強(qiáng)的“慎獨(dú)”精神，為病人3人員職責(zé)5分各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)明確，崗位職責(zé)明確2各崗位工作有流程，可操作性強(qiáng)3抽問(wèn)護(hù)士，查資料，工作制度具有健全的規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案，具有持續(xù)質(zhì)量控制組織體系及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施5抽問(wèn)1名護(hù)士，了解掌握情況，不符必備常規(guī)具有昏迷病人、休克病人、機(jī)械通氣病人、ARDS病人護(hù)理常規(guī)、具有呼吸衰竭、有機(jī)磷中安靜、空氣新鮮、陽(yáng)光充足，溫濕度適宜，各種物品放置有序，環(huán)境清潔，床單元符合要求5實(shí)地查看，一處不熟悉各種監(jiān)護(hù)儀器的性能及操作規(guī)程，保證安全使用，嚴(yán)密觀察病情，做到監(jiān)護(hù)正確，熟抽考實(shí)際操作，一質(zhì)量要求監(jiān)護(hù)25分練掌握各種危重癥護(hù)理?yè)尵燃夹g(shù)以及能熟練配合醫(yī)生行氣管插管項(xiàng)不符合要求扣1分熟練掌握分管病人病情，護(hù)理要點(diǎn)查看兩份特護(hù)記錄切實(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人口腔、會(huì)陰、皮膚清潔、干燥、無(wú)壓傷換及時(shí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范危重病人的各項(xiàng)特殊檢查，要有家屬簽字，醫(yī)護(hù)人員陪同進(jìn)行做好病人心理護(hù)理和健康教育實(shí)地查看，一處不安全管理10分有安全管理制度，每周檢查，每月大檢查，有記錄，專(zhuān)人負(fù)責(zé)熟悉各種儀器的性能及操作規(guī)程，保證安全使用，各科儀器有專(zhuān)人保管，完好率100%,進(jìn)修實(shí)習(xí)人員嚴(yán)禁單獨(dú)使用病床有床檔，備約束帶，以防發(fā)生墜床、撥管等意外操作幫到“查七對(duì)”,輸血有兩人核對(duì)并簽名，搶救病人時(shí)口頭醫(yī)囑毒麻貴重藥品、搶救藥品專(zhuān)人管理，班班交接，并有登記，毒麻藥品加鎖消毒隔離實(shí)地查看，抽查各種檢測(cè)資料，詢(xún)問(wèn)1—2名護(hù)士，提問(wèn)工作人員進(jìn)入ICU要穿專(zhuān)用工作服、拖鞋、欺帽子、口罩、洗入注意病人各種留置管路的觀察，局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)治療室及病室每日用紫外線消毒及消毒液噴霧一次，空氣、物體表面、消毒液按常規(guī)監(jiān)測(cè)，并有記錄嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩、手科室：檢查日期：項(xiàng)目人員30(分)1處不符扣5分護(hù)士知曉“應(yīng)急預(yù)案與處理程序”并有運(yùn)用能力，(如失火、停電、患者失蹤、墜床、自殺等)病房安全管理51處不符扣5分中心吸氧管道及吸氧裝置性能良好，發(fā)現(xiàn)異常及各種電器、儀器設(shè)備定位放置，專(zhuān)人管理，性能不良時(shí)禁止使用科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時(shí)報(bào)嚴(yán)禁使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確病室、走廊、廁所地面干燥無(wú)水，防止病人滑倒病房通道通暢，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通行安全。小兒、昏迷、躁動(dòng)病人有安全措施，使用安全約束帶等冷療、熱療的患者，嚴(yán)防凍傷或燙傷的發(fā)生5各科室：中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行),在我院原有的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加危重病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理一、危重病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格，合格率≥90%二、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：90分合格三、護(hù)理缺陷管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：90分合格四、整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格二0一一年一月五日內(nèi)容項(xiàng)目分值姓名病情觀察3分護(hù)理級(jí)別與病情、病歷相符(2分)28按護(hù)理要求巡視病人(2分):定時(shí)測(cè)量生命體征(2分):發(fā)現(xiàn)病情變化報(bào)告及時(shí)(2分);搶救及時(shí)，記錄及時(shí)(2分)8每班床旁交接班，內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚、各種導(dǎo)管及引流管等，記錄完善5各種管道清潔通暢、位置正確，通暢無(wú)外漏，固定良好、定時(shí)更換消毒(4分);觀察引流物色、量、性狀并準(zhǔn)確記錄(1分):靜脈置管符合要求(1分)6護(hù)理記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、真實(shí)(2分),簽全名(1分),字跡工整(1分)4急救與治分靜脈用藥及時(shí)準(zhǔn)確(2分),安排合理(時(shí)間、順序、滴速、方法等)(1分),記錄準(zhǔn)確(2分)5病人按時(shí)服藥(2分),各種醫(yī)囑執(zhí)行簽名及時(shí)、完整(2分)4遵醫(yī)囑進(jìn)行各種治療(吸氧、霧化鼻飼、換藥、TDP照射等)2護(hù)士熟悉各種搶救藥品的名稱(chēng)(1分),用藥目的及藥理作用2障排除(輸液泵、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器34護(hù)士掌握相關(guān)疾病突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及程序2價(jià)3急救物品、藥品及器材準(zhǔn)備齊全(2分),儀器處于應(yīng)急狀態(tài)4基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量分4病人臥位舒適、安全(2分),符合病情要求并了解目的(24管、壓瘡等)(5分)2446病人床單位整潔，床單清潔、平整、干燥、無(wú)污跡(各1分)4存在問(wèn)題：檢查人：日期：檢查人：日期：效果評(píng)價(jià)：專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(季度)科別：檢查日期：檢查人：得分：項(xiàng)目簽名專(zhuān)科疾病護(hù)理1、有本專(zhuān)科各項(xiàng)疾病護(hù)理常規(guī)。次，專(zhuān)科理論考核每季度一次。5、護(hù)士對(duì)各項(xiàng)專(zhuān)科疾病能及時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)行觀察，并落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理措缺專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)一項(xiàng)學(xué)習(xí)或考核一次扣5不好每人次扣3分；專(zhuān)科1、有各項(xiàng)專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程2、護(hù)士長(zhǎng)組織專(zhuān)科技術(shù)操作訓(xùn)練，操作5、護(hù)士熟練掌握搶救技術(shù)操作，能配合醫(yī)生，熟練、準(zhǔn)確的對(duì)危重作不規(guī)范扣5分1、有專(zhuān)科儀器設(shè)備操作規(guī)程3、專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，定點(diǎn)存放，定時(shí)檢查及維修5、設(shè)備保持良好的性能，無(wú)損壞。6、專(zhuān)科儀器操作每季度考核一次，一處不符合扣5分內(nèi)項(xiàng)目分值管理制度鉆分(各2分)6查資料，抽問(wèn)護(hù)士有護(hù)理缺陷管理記錄(2分),及時(shí)登記發(fā)生缺陷的事由、后果及當(dāng)事人(2分)4查資料，查記錄6報(bào)(2分),并填寫(xiě)《護(hù)理缺陷報(bào)告表》(1分)5“四防”措施落實(shí)(1分)61處未做到扣2分堅(jiān)持每月自查(2分),每月講評(píng)有強(qiáng)調(diào)防范差錯(cuò)事故及護(hù)理安全的內(nèi)容(2分),有記錄和簽名(1分)6嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度(1處不符扣2分)6嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程及工作制度6查現(xiàn)場(chǎng)查現(xiàn)場(chǎng)，無(wú)措施不得分，措施不當(dāng)扣2分藥物過(guò)敏者病歷、床旁、執(zhí)行單有醒目標(biāo)記(各1分),病人知曉(1分)4靜脈輸液瓶上有病人床號(hào)、姓名、藥名、劑量(各1分)4意識(shí)障礙、煩躁病人及特殊病人有安全保護(hù)措施4危重病人基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥5記錄，措施不到位1處扣2分，發(fā)生并發(fā)癥扣4分旁核對(duì)，醫(yī)囑單上有簽名，護(hù)理記錄單上有記錄(各1分)8有醫(yī)囑查對(duì)本(1分),查對(duì)后有護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)簽名(2分)3院外壓瘡或不可避免壓瘡者有申報(bào)、記錄、防范措施及效果評(píng)價(jià)4尊重病人的知情權(quán)，護(hù)士執(zhí)行護(hù)理操作前應(yīng)向病人履行告知義務(wù)3查現(xiàn)場(chǎng)，詢(xún)問(wèn)病人，未做到不得分4查護(hù)理記錄，1護(hù)、除顫儀等(各1分)3查現(xiàn)場(chǎng)人員安排合理，各班職責(zé)明確，無(wú)薄弱環(huán)節(jié)4場(chǎng)，1處不符合扣2分使用新儀器或開(kāi)展新治療、新檢查時(shí)，組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)以掌握新知識(shí)、新技能4查資料，未做到不得分5發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故不得分整體護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(季度)內(nèi)容項(xiàng)目人員25(分)31處不符扣3分禮貌待人，態(tài)度熱情，文明用語(yǔ)3分工明確，分床到位；堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)3考核護(hù)士對(duì)整體護(hù)理理念、護(hù)理程序知曉程度8考核護(hù)士對(duì)分管病人的熟悉程度。8管理25(分)7檢查患者健康教育普及率及教育效果，并在護(hù)理記錄上體現(xiàn)。8整體護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)是否符合要求，每月每個(gè)科室完成整體護(hù)理病歷2份現(xiàn)場(chǎng)檢查病歷，一份病歷不符合要護(hù)理質(zhì)(含護(hù)理服務(wù)50(分)危重患者護(hù)理合格率≥95%5查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄，查病人，一項(xiàng)555555患者對(duì)自己疾病知識(shí)、治療方案、用藥等了解程度達(dá)80%5分關(guān)于修訂為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保證護(hù)理安全，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)“二甲”一、病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格二、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格，合格率90%三、特、一級(jí)病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格，合格率90%四、消毒隔離管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格五、急救藥品、物品、器材管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：95分合格六、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格，合格率90%七、中醫(yī)護(hù)理特色質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格八、護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；90分合格九、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格十、急診科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格十一、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格十二、產(chǎn)房護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：90分合格二0一0年八月(一)病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容項(xiàng)目人員10(分)2查現(xiàn)場(chǎng)，查排班表，1處不符扣1分抽問(wèn)2名護(hù)士，1人不熟悉扣2分禮貌待人，態(tài)度熱情，文明用語(yǔ)2分工明確，分床到位；堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)4熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度2管理32(分)管理制度健全，定期檢查、考核與評(píng)價(jià)4抽問(wèn)護(hù)士，問(wèn)病人，1處不符扣2分總結(jié)，記錄完整4各項(xiàng)記錄登記及時(shí)、準(zhǔn)確4444人才培養(yǎng)計(jì)劃健全(護(hù)生、進(jìn)修生、在職護(hù)士),措施落實(shí)，記錄完整4工休座談每月1次，記錄完整22病房管理33(分)4問(wèn)護(hù)士，1處不符扣2分治療室整齊清潔，物品放置規(guī)范，車(chē)、柜定位放置23病人及陪伴管理規(guī)范2辦公室整齊、清潔，無(wú)私人物品52工作人員不在病區(qū)高聲談笑、會(huì)客閑談看報(bào)2724藥品 管理25(分)藥品專(zhuān)柜存放，藥柜清潔，無(wú)混裝、無(wú)過(guò)期5查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄，1處不符扣2分楚6毒麻藥品專(zhuān)柜上鎖，定位存放，每班交接，記錄準(zhǔn)確6氯化鉀等危險(xiǎn)藥品分柜管理，“紅色”標(biāo)識(shí)醒目4出院及轉(zhuǎn)科病人藥品及時(shí)清退或轉(zhuǎn)交4(二)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容項(xiàng)目14(分)5查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄訪問(wèn)病人6病人“四知道”(科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生和主管護(hù)士)318(分)5床單位整潔，被褥床單平整、干燥、無(wú)渣屑，有床頭卡，定位放置，填寫(xiě)正確332(分)6686病人排泄物及嘔吐物處理及時(shí)、正確636(分)護(hù)士掌握病人“八知道”(床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療、飲食、護(hù)理及檢查陽(yáng)性體征)8查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄，訪問(wèn)分2指導(dǎo)病人服藥，藥物發(fā)送到床45能與病人有效溝通，了解患者病情及心理需求53指導(dǎo)病人正確采集標(biāo)本，登記完善27注：每次現(xiàn)場(chǎng)查看10名病人，每個(gè)病人滿分100內(nèi)容項(xiàng)目觀察32(分)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)3查現(xiàn)場(chǎng)、查記錄抽問(wèn)2名護(hù)士一處不合格扣3分66每班床旁交接班，內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚、各種導(dǎo)管及引流管等5各種管道清潔通暢、位置正確、固定良好、定時(shí)更換；觀察引流物色、量、性狀并準(zhǔn)確記錄66急救與治療28(分)靜脈用藥及時(shí)準(zhǔn)確，記錄準(zhǔn)確4查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄一處不符扣3分44護(hù)士熟悉各種搶救藥品的名稱(chēng)，用藥目的及相關(guān)知識(shí)2障排除43護(hù)士掌握相關(guān)疾病突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及處理程序32急救物品、藥品及器材準(zhǔn)備齊全，儀器處于應(yīng)急狀態(tài)2護(hù)理質(zhì)量40(分)4查現(xiàn)場(chǎng)、查記錄一處不合格扣2分發(fā)生可避免護(hù)理并發(fā)癥病人臥位舒適、安全，符合病情要求并了解目的4不能自理者有安全措施，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥(燙傷、墜床、拔管、壓瘡等)6334病人衣褲、皮膚、手足會(huì)陰、肛周及尿道口清潔，無(wú)血跡、66應(yīng)接病人呼喚及時(shí)周到4注：1、現(xiàn)場(chǎng)查看10名病人，如無(wú)危重病人檢查一級(jí)護(hù)理病人。2、每個(gè)病人滿分100分，90分合格，合格率≥90%。內(nèi)容項(xiàng)目分值監(jiān)測(cè)8分4查現(xiàn)場(chǎng)，查記1處不符扣2分4無(wú)菌物品管理無(wú)菌物品14(分)6查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄1處不符扣發(fā)現(xiàn)過(guò)期物品識(shí)42置無(wú)菌物品的容器(儲(chǔ)槽、罐)嚴(yán)密無(wú)縫，一2無(wú)菌13(分)分類(lèi)專(zhuān)柜放置，存放規(guī)范，無(wú)破損，無(wú)過(guò)期8靜脈、肌肉、皮試用藥現(xiàn)配現(xiàn)用32預(yù)防院內(nèi)交叉感染的分手(2分)治療車(chē)備有洗手用具，操作前后洗手2查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄1處不符扣2分消毒14(分)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期消毒2碘酒、酒精瓶、容器每周更換2次，有滅菌標(biāo)識(shí)，記錄規(guī)范。552元9(分)3一桌一巾，用后進(jìn)行清潔、消毒，晾干備用33消毒隔離管理18(分)244治療室、換藥室清潔整齊，合理分區(qū)4治療室每日消毒一次，每周大清潔一次。4用后物品14(分)222422污物2生活垃圾、醫(yī)療垃圾處置符合要求，標(biāo)識(shí)清楚；銳器廢棄物有專(zhuān)用容器收裝，處理及時(shí)4醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善2注：滿分100分，90分合格。內(nèi)容項(xiàng)目急救器材15(分)2查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄急救儀器、設(shè)備不能應(yīng)急，單項(xiàng)否引流裝置清潔、完好2負(fù)壓吸引瓶符合要求，用后消毒有記錄2各種接頭有保護(hù)2各種急救儀器、設(shè)備處于隨時(shí)備用狀態(tài)7急救車(chē)4分急救物品25(分)物品按規(guī)定放置，整潔、有序6查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄電筒、電插板、應(yīng)急燈、血壓計(jì)、開(kāi)口器舌鉗及壓舌板齊7皮膚消毒液、彎盤(pán)、壓脈帶及棉簽等物品齊備444急救藥品22(分)按搶救藥品登記本順序放置各種急救藥品6藥品保存無(wú)混裝，標(biāo)簽清楚6藥品數(shù)量、劑量、規(guī)格統(tǒng)一2無(wú)菌靜脈液體數(shù)與實(shí)際相符，無(wú)過(guò)期4每日檢查急救藥品，交接準(zhǔn)確，做好記錄，無(wú)過(guò)期藥品。4急救包10(分)2發(fā)現(xiàn)過(guò)期包，單項(xiàng)否決。包裝完整，標(biāo)簽清楚，有名稱(chēng)、滅菌日期及有效期標(biāo)識(shí)44管理制度28(分)完整8查現(xiàn)場(chǎng)，查記錄，抽問(wèn)護(hù)士1人不合格扣5分4急救物品名稱(chēng)、數(shù)目與急救物品清單相符22護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1次，有記錄2注：1、滿分100分，95分合格一專(zhuān)：專(zhuān)人管理，有記錄內(nèi)容項(xiàng)目簽名(30分)年護(hù)理工作計(jì)劃中有貫徹落實(shí)中醫(yī)護(hù)理工作指南(試行)內(nèi)容，并組織實(shí)8查資料、查記錄、查現(xiàn)場(chǎng)。一項(xiàng)不符合要求扣2分科室制定有專(zhuān)科專(zhuān)病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并在護(hù)理過(guò)8西醫(yī)護(hù)士學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位6(50分)各科開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目不少查資料、查記抽查1名護(hù)士考核，一項(xiàng)不符合要求扣2分各科室每季度組織中醫(yī)內(nèi)容的專(zhuān)病護(hù)理業(yè)務(wù)查房一次，有記錄8各科開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理新項(xiàng)目、新技術(shù)按照新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)制度上報(bào)，有4積極撰寫(xiě)、交流、發(fā)表專(zhuān)科專(zhuān)病中醫(yī)護(hù)理論文6中醫(yī)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)(20分)中醫(yī)護(hù)理病歷無(wú)缺頁(yè)、缺項(xiàng)5查中醫(yī)護(hù)理病評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)的效果。一項(xiàng)不符合要求扣2分中醫(yī)護(hù)理病歷每月完成1～2份，全年不少于15份，有登記5注：滿分100分，90分合格內(nèi)容項(xiàng)目分值骨二骨四手術(shù)供應(yīng)15分護(hù)理管理體制健全，有計(jì)劃，季有重點(diǎn)，月有安排，2未做到扣2單否2225240分51處未做到5參加醫(yī)囑大查對(duì)，每周至少1次。5各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)(如急救器材合格率100%,消毒滅菌合格率100%,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)90%,危重病人護(hù)理合格率≥90%,基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%)有病房重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，有輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)的5標(biāo)達(dá)標(biāo)，有記錄。5530分51處未做到每月組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房。5能指導(dǎo)疑難病人護(hù)理，參與危重病人搶救及護(hù)理，有55錄5護(hù)士長(zhǎng)按規(guī)定檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，危重病人每周至少檢查一次，并在護(hù)理記錄單上簽名5物質(zhì)51處未做到3量準(zhǔn)確，填寫(xiě)無(wú)誤并簽名3333注：1、滿分100分，90分合格2、四定：定種類(lèi)、定位放置、定量保管、定期消毒三無(wú)：無(wú)失效、無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)二及時(shí)：及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充一專(zhuān)：專(zhuān)人管理內(nèi)容項(xiàng)目簽名人員10分象222行各項(xiàng)工作制度44急診科布局合理，有管理制度及工作流程，并嚴(yán)格按照急診工作流程工作4急診服務(wù)做到及時(shí)、安全、便捷、有效，保持綠色通道暢通：各診室、搶救室、治療室、4突發(fā)事件和重大搶救執(zhí)行請(qǐng)示匯報(bào)制度，有記錄424小時(shí)應(yīng)診制，組織急診搶救工作和各種協(xié)調(diào)工作415分5查現(xiàn)場(chǎng)扣2分接聽(tīng)電話及時(shí)，記錄信息完整、準(zhǔn)確24錄45抽考2名護(hù)士，急救藥品過(guò)期、急能應(yīng)急使用單項(xiàng)否決急診藥品、物品、器材(包括院前物品)齊全，完好率5護(hù)士熟練掌握各項(xiàng)搶救流程及各搶救技術(shù)，熟悉常見(jiàn)危、55院前急診及搶救記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，無(wú)涂改及遺失515分留觀室整潔、安全，地面無(wú)雜物，護(hù)理標(biāo)記齊全3查現(xiàn)場(chǎng)，查病歷，扣2分人做到“八知道”5簽名52藥品存放規(guī)范，無(wú)過(guò)期3查記錄，2分記2簽名1各種無(wú)菌物品、敷料的消毒供應(yīng)能滿足臨床工不完善扣2逆流，各工作間及操作包裝臺(tái)、無(wú)菌物品發(fā)放臺(tái)、物品回收臺(tái)等每日消毒一處不合3一處不合4的有關(guān)規(guī)定，無(wú)交叉感染。院感管一處不合5故一處不合6醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。無(wú)菌物品和一次性醫(yī)療用品要專(zhuān)室專(zhuān)柜存包標(biāo)記正確，無(wú)過(guò)期、無(wú)濕包、無(wú)破損。包內(nèi)用品一處不合菌物品不合格單項(xiàng)否決7高壓滅菌每鍋有監(jiān)測(cè)記錄，每月有生物監(jiān)測(cè)報(bào)告一項(xiàng)不合8污染物品、清潔物品、未滅菌物品、已滅菌的日用前、用后均應(yīng)清洗消毒。有記錄一項(xiàng)不合一項(xiàng)不合注：滿分100分合格90分發(fā)生扣2分各種物品入庫(kù)、請(qǐng)領(lǐng)、發(fā)放、消毒登記齊全，及時(shí)無(wú)誤。一次性醫(yī)療用品放置有序，5一項(xiàng)不合扣2分堅(jiān)持下收下送，臨床科室滿意度>90%。。5一項(xiàng)不合扣2分醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施，一次性醫(yī)療用品無(wú)流失。5一項(xiàng)不合扣2分注：標(biāo)準(zhǔn)分100分，90分為合格檢查項(xiàng)目100分100分產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量1、按時(shí)上班、堅(jiān)守工作崗位，工作人員按規(guī)定著裝一項(xiàng)不符合要求扣2分，不規(guī)范一項(xiàng)扣2分查對(duì)制度及安全措施，確保母嬰安全一項(xiàng)不符合要求扣2分置，工作有序，布局合理，有明顯的三區(qū)劃分一項(xiàng)不符合要求扣2分發(fā)生差錯(cuò)未報(bào)扣10分料消毒合格率100%,對(duì)患有傳染病產(chǎn)婦、嬰兒實(shí)行床旁隔離或單間隔離，各種用物單獨(dú)一項(xiàng)不符合要求壓、胎心、行指肛檢查等，準(zhǔn)確了解產(chǎn)程進(jìn)展認(rèn)真記錄，產(chǎn)婦、嬰兒的觀察做到“三及時(shí)”(報(bào)告醫(yī)生及時(shí)、搶救及時(shí)、護(hù)理記錄及時(shí))“三無(wú)”(無(wú)漏產(chǎn)、無(wú)臀紅、無(wú)抱錯(cuò)嬰兒)一項(xiàng)不符合要求7、各產(chǎn)程處理嚴(yán)格遵守技術(shù)操作常規(guī)和無(wú)菌技術(shù)原則一項(xiàng)不符合要求扣1分好，定位放置，能熟練掌握新生兒窒息的搶一項(xiàng)不符合要求扣1分寫(xiě)完整正確，與母親床號(hào)、住院號(hào)一致。一項(xiàng)不符合要求扣1分檢查日期：檢查人：檢查項(xiàng)目1、正常新生兒洗浴2次/日，做到皮膚清干奶汁及嘔吐物，無(wú)臀紅發(fā)生。2、正確進(jìn)行臍常處理，做到無(wú)感染。3、觀察細(xì)致，做到“三及時(shí)”一項(xiàng)不符合要求發(fā)生感染扣10分消毒隔離1、工作人員有感染性疾病，應(yīng)調(diào)離洗浴室2、接觸新生兒前應(yīng)清潔雙手3、非本科人員不得入室細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，洗浴室每天用三氧滅菌機(jī)空扣2分有外人入室扣5分一項(xiàng)不符合要求扣5分1、洗浴室各種物品放置規(guī)范，整齊2、桌面、地面、臺(tái)面無(wú)灰塵3、室溫保持在22-28攝氏度，相對(duì)濕度55-一項(xiàng)不符合要求扣1分部門(mén)名稱(chēng)：抽查時(shí)間：年季度處方字跡清楚，前記書(shū)寫(xiě)完整、正確處方修改、增加、減少之處醫(yī)師簽字及著名修改日期藥品名稱(chēng)、劑量(單位)、規(guī)格、用法用量書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確規(guī)范處方用藥與臨床診斷(除特殊情況外必須注明)相符處方中藥處方內(nèi)服與外用、湯劑與散劑分中成藥、西藥處方每一種藥品單列一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品中藥飲片的調(diào)劑、煎煮、產(chǎn)地、炮制等有特殊要求應(yīng)在藥名處注明處方用量時(shí)間延長(zhǎng)或超劑量使用時(shí)應(yīng)注明原因并再次簽名處方醫(yī)師簽名或蓋專(zhuān)用簽章(與藥學(xué)部門(mén)備案一致),處方具有合法性藥品計(jì)價(jià)準(zhǔn)確藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽字完整不合格處方合計(jì)數(shù)處方總數(shù)處方合格率%附：處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、處方字跡清楚，前記完整準(zhǔn)確，后記完整規(guī)范。2、特殊藥品使用專(zhuān)用處方。3、開(kāi)具處方后空白處應(yīng)劃一斜線(或橫線)示處方完畢，修改、增加、減少藥品之處醫(yī)師簽名及注明修改時(shí)間。4、藥品名稱(chēng)、劑量(單位)、規(guī)格、用量、用法書(shū)寫(xiě)清楚準(zhǔn)確規(guī)范。5、處方用藥與臨床診斷(除特殊情況外必須注明)相符。6、西藥(中成藥)、中藥飲片分別開(kāi)具處方。7、中藥處方內(nèi)服與外用、湯劑與散劑分別開(kāi)具處方。8、中成藥、西藥處方每一種藥品單列一行，每種處方不得超過(guò)五種藥品。9、中藥飲片的調(diào)劑、煎煮、產(chǎn)地、炮制等有特殊要求應(yīng)在藥名相應(yīng)處注明。10、處方用量時(shí)間延長(zhǎng)或超劑量使用時(shí)應(yīng)注明原因并再次簽名。11、處方醫(yī)師簽名或蓋專(zhuān)用簽章(與藥學(xué)部門(mén)備案一致),處方具有合法性。12、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽字完整正確。以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中有一項(xiàng)未書(shū)寫(xiě)達(dá)標(biāo)，即為不合格處方。H11-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的：01-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的：01-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定):01-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的：11-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方01-6.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的：01-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚01-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句01-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名11-10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的：001-12.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的：01-13.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定01-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方01-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)工12-1.適應(yīng)證不適宜的：02-2.遴選的藥品不適宜的：02-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的：02-4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的：02-5.用法、用量不適宜的：02-6.聯(lián)合用藥不適宜的；02-7.重復(fù)給藥的：02-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的：02-9.其它用藥不適宜情況的。工13-1.無(wú)適應(yīng)證用藥：03-2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的：03-3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的：03-4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物1.單用104.四聯(lián)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：點(diǎn)評(píng)人：處方日期：填表日期：處方號(hào)(歲)藥品品種藥品通用醫(yī)師審核調(diào)是否合理存在問(wèn)題(代碼)1300331251055131001工145105515100111600111720022185005509100工11101111100110100111100工1151055042044120022150155121022150155032033120122130033110111140144120022150055151055120122120022130033142044151055152155120022120122130033130133130033工10011132033142044150055130033143044110011111011工20022110011110011140044150055140044141144140044111011120022110011110011110011120022150055111011120022工50055121022130033120022150055130033131工33151055工32033140044141044工100111110工113003314214414104414004412002211001工1300331321331421441200221100111211221301331200221300331421441400441300331100111410441310331100111110110100111總計(jì)平均百分率(%)標(biāo)準(zhǔn)差各藥房及藥庫(kù)年月中藥房西藥房中藥庫(kù)西藥庫(kù)1、檢查有無(wú)“三無(wú)”藥品(批文、批號(hào)、效期、生產(chǎn)廠家等)2、檢查有無(wú)假、劣藥品 (包括過(guò)期、失效、變質(zhì)3、檢查特殊藥品質(zhì)量管理情況(毒、麻、精神藥)4、檢查貴重、效期藥品的質(zhì)量管理情況5、檢查自制制劑的質(zhì)量(標(biāo)簽、批號(hào)、外觀)6、檢查質(zhì)量監(jiān)督員對(duì)藥品質(zhì)量檢查記錄執(zhí)行情況及月匯總表的填寫(xiě)7、檢查藥品的保管、儲(chǔ)濕度記錄等)品質(zhì)量的反饋意見(jiàn)(有記錄、有處理)總得分(其中1,2項(xiàng)滿分20分，其他10分，總分100分)檢查小結(jié)和整改意見(jiàn)：工作質(zhì)量考核記錄(1)調(diào)劑部門(mén)年月中藥房西藥房1、藥品陳列有序、標(biāo)志醒目、3、有良好的服務(wù)態(tài)度，藥品糾4、差錯(cuò)事故有登記并有處理及5、有排班記錄和考勤記錄6、做好藥品收入分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、定期盤(pán)點(diǎn)匯總7、處方合格率必須≥95%、處方審核率為100%、麻醉藥品處方及登記合格率100%8、做好本部門(mén)安全工作，及時(shí)報(bào)告和處理安全隱患箱、溫濕度記錄等)10、做好藥品不良反應(yīng)登記報(bào)告工作11、抱怨、投訴處理有記錄總得分(10、11項(xiàng)各5分，其余每項(xiàng)10分.總分100分)總得分(10、11項(xiàng)各5分，其余每項(xiàng)滿分10分，總分100分)檢查小結(jié)和整改意見(jiàn)：檢查日期：備注：工作質(zhì)量考核記錄(3)煎藥室年月1、物品陳列有序、標(biāo)志醒目、布局合理、清潔衛(wèi)生2、檢查與臨床科室聯(lián)系工作記錄、煎藥咨詢(xún)記錄3、有良好的服務(wù)態(tài)度，煎藥糾紛及時(shí)登記處理4、認(rèn)真核對(duì)病員姓名、性別、年齡、科室等信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤；差錯(cuò)事故有登記并有處理及整改意見(jiàn)5、有排班記錄和考勤記錄6、做好煎藥收入分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、定期盤(pán)點(diǎn)匯總或醫(yī)囑操作8、做好本部門(mén)安全工作，及時(shí)報(bào)告和處理安全隱患9、煎藥操作記錄完善(包括煎藥收發(fā)記錄及清潔消毒記錄等)10、做好藥品不良反應(yīng)登記報(bào)告工作11、抱怨、投訴處理有記錄總得分(10、11項(xiàng)各5分，其余每項(xiàng)10分.總分100分)檢查小結(jié)和整改意見(jiàn)：檢查人：工作質(zhì)量考核記錄(4)臨床藥學(xué)室年月1、堅(jiān)持查房、會(huì)診，有指導(dǎo)臨床合理用藥的建議記錄2、每季度抽查處方，有分析及季度小結(jié)3、每季度對(duì)銷(xiāo)售前10位藥品進(jìn)行合理用5、每季度進(jìn)行處方分析點(diǎn)評(píng)、藥品超常6、每季度編輯一份合理用藥簡(jiǎn)報(bào)8、每月收集、整理、上網(wǎng)上報(bào)藥品不良9、做好書(shū)籍、報(bào)刊、雜志的整理、保管工作10、收集藥學(xué)情報(bào)，主動(dòng)提供信息查閱服11、做好用藥咨詢(xún)工作，并有記錄13、每季度參與醫(yī)院合理用藥目標(biāo)管理檢查，有記錄及小結(jié)總分100分)檢查人：門(mén)診傳染病、醫(yī)院感染管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分100分)醫(yī)院感染管理(60分)一、門(mén)珍管理(6分)1、急診科、兒科門(mén)診應(yīng)與普通門(mén)診分開(kāi)，自成體系，設(shè)單獨(dú)的出入口和隔離診是口否口12、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，到指及時(shí)消毒。