醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則

2醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則檢查內(nèi)容：1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（4分）。2、門診病歷處方申請單填寫（14分）。3、合理用藥合理治療（12分）。4、住院病案資料書寫（50分）。5、醫(yī)囑單及輔助檢查（10分）。6、各種登記本（10分）CompanyLogo3一醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；查相關(guān)資料：有質(zhì)量管理措施，每季度有一次工作檢查記錄，包括醫(yī)療核心制度、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全（4分）查診療規(guī)章制度、檢查記錄（每季度培訓(xùn)不得少于1次）。無檢查記錄扣2分，記錄不完整扣1分，制度不全扣1分抽查1-2人現(xiàn)場考核答不全扣1分；不回答或無制度全扣；（1名人員知曉不全扣2分）。CompanyLogo4二門診病歷處方申請單填寫1.門診病歷門診病歷書寫規(guī)范、合格率≥95%、書寫率100%（10分）留觀病歷有觀察記錄現(xiàn)場查看，隨機抽查病歷5份合格率達到95%得滿分,填寫不完整，缺項等每一份不合格扣1分，無病歷或有病歷空白無記錄扣2分/份。CompanyLogo門診病歷填寫6二門診病歷處方申請單填寫2.門診處方（4分）門診處方書寫合格率≥98%隨機抽查處方100張計算百分比合格率達到100%得滿分每張?zhí)幏讲缓细窨?.5分診斷與用藥不一致、用法用途不合理、后記缺項等CompanyLogo—新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡—處方內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難辨—藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清—用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句—修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名—醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致不規(guī)范處方—未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全—未使用藥品規(guī)范名稱—單張門急診處方﹥5種藥品—處方用量:門診﹥7日,急診﹥3日,延長未注明理由—藥師未審核處方適宜性—麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定—抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具不規(guī)范處方9門診處方單填寫合格處方CompanyLogo10

門診處方單填寫

CompanyLogo臨床診斷不規(guī)范用藥途徑不準(zhǔn)確11

門診處方單填寫

用藥與臨床診斷不符后記內(nèi)容缺項CompanyLogo12

門診處方單填寫

臨床診斷不規(guī)范抗生素聯(lián)用CompanyLogo13二門診病歷處方申請單填寫3.檢查申請單（10分）各種檢查申請單項目填寫齊全，內(nèi)容清楚、完整查醫(yī)技科室申請單30張每張不符合要求扣0.5分。沒有申請單有處置單；有申請單填寫不完整CompanyLogo申請單填寫15三合理用藥合理治療1.合理用藥、合理檢查制度健全、措施落實查相關(guān)資料1、遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、生物制品使用規(guī)范，嚴(yán)禁醫(yī)師自己購藥銷藥；2、遵守診療規(guī)范，按規(guī)定開展檢查。（4分）無制度扣2分制度不健全扣1分措施未落實扣1分。CompanyLogo16三合理用藥合理治療1.門診抗生素聯(lián)用（4分）2.住院抗生素應(yīng)用（4分）3.激素的應(yīng)用（4分）4.靜脈點滴處方（4分）門診抗生素二聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比不超過20%隨機抽查處方100張計算百分比門診抗生素2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比不超過20%得滿分，每超過1%或超過1張扣0.5分CompanyLogo

三合理用藥合理治療

1.門診抗生素聯(lián)用（4分）2.住院抗生素應(yīng)用（4分）3.激素的應(yīng)用（4分）4.靜脈點滴處方（4分）合理使用抗生素，是否有病原學(xué)檢查支持抗生素使用不合理，越級使用限制級別抗生素，長時間、聯(lián)用隨意更換等無病原學(xué)檢查或病程記錄未說明理由每一處扣4分

三合理用藥合理治療

1.門診抗生素聯(lián)用（4分）2.住院抗生素應(yīng)用（4分）3.激素的應(yīng)用（4分）4.靜脈點滴處方（4分確切診斷，按照適應(yīng)癥用藥，只有在危害更小的其他治療方法失敗時才使用。明確適應(yīng)癥、禁忌癥和藥物的相互作用；使用最小的有效量。只有在危及患者生命時，才可大劑量使用緩解癥狀長期使用激素應(yīng)注意晝夜節(jié)律，停藥應(yīng)逐漸停藥激素處方比例＜5%每超過1%或超過1張扣0.5分21激素的應(yīng)用臨床診斷不規(guī)范糖皮質(zhì)激素?zé)o指征后記缺項CompanyLogo

三合理用藥合理治療

1.門診抗生素聯(lián)用（4分）2.住院抗生素應(yīng)用（4分）3.激素的應(yīng)用（4分）4.靜脈點滴處方（4分輸液本身存在風(fēng)險靜脈穿刺破壞血管不超過100次。多已形成血管閉塞等靜脈輸液帶來的微粒污染無可避免靜脈輸液帶來抗生素濫用靜脈點滴處方的百分比不超過30%隨機抽處方100張每超過1張扣0.5分四住院病案資料書寫入院記錄

1.入院記錄24小時內(nèi)完成扣分標(biāo)準(zhǔn)：未在入院后24小時內(nèi)完成2.一般項目及體格檢查3.?？魄闆r及重點檢查4.診斷規(guī)范準(zhǔn)確5.書寫者簽名及審閱簽名入院記錄24小時內(nèi)完成扣分標(biāo)準(zhǔn)：未在入院后24小時內(nèi)完成單項否決全扣漏填或填寫錯誤；每一處扣1分缺項或內(nèi)容錯誤；每一處扣2分診斷不規(guī)范、不準(zhǔn)確每一處扣2分未簽或簽名無法辨認(rèn)每一處扣2分入院記錄入院記錄四住院病案資料書寫上級醫(yī)師查房記錄

1.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成；

2.按規(guī)定書寫上醫(yī)師查房記錄（副主任醫(yī)師或院長每周至少一次，主治每周至少二次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)未完成；單項否決全扣5分復(fù)制粘貼扣2分、內(nèi)容不全扣1分疑難或危重病例一周無科主任（副主醫(yī)師、院長）或主治醫(yī)師查房記錄；單項否決全扣5分，復(fù)制粘貼扣2分內(nèi)容不全扣1分上級醫(yī)師查房記錄

四住院病案資料書寫

病程記錄1.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,有分析處理意見及效果；2.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果；3.記錄住院期間向患者及近親屬告知的重要事項和他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名；4.按時書寫病程記錄并及時打印并簽名；未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄；每一處扣2分未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明；每一處扣2分對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況，患者或家屬無簽名每一處扣2分

未按要求及時書寫，未及時打印扣5分，未冠簽；每一處扣1分病程記錄

四住院病案資料書寫

知情同意書

1.知情同意記錄規(guī)范簽字完整；2.使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書；3.大型檢查知情同意書；4.應(yīng)簽署的授權(quán)委托書；缺項、寫錯、不規(guī)范、簽字不完整每一處扣2分;無同意書為單項否決扣5分；使用自費項目的理由及無患者簽名的知情同意書；每一處扣2分醫(yī)師檢查的理由無患者或家屬意見或無簽名每一處扣2分，無大型檢查知情同意書扣5分；非患者簽名或無授權(quán)委托書；無被委托人簽名扣2分；時間未精確到分鐘每一處扣1分知情同意書知情同意書病知情同意書五醫(yī)囑單及輔助檢查每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間，重點檢查醫(yī)囑的規(guī)范性，合理性合理使用抗生素，是否有病原學(xué)檢查支持；B超和彩超檢查適應(yīng)癥；醫(yī)囑開具或停止時間不明確，不符合邏輯性每一處扣2分抗生素使用不合理，越級使用限制級別抗生素，無病原學(xué)檢查或病程記錄未說明理由每一處扣5分