繼發(fā)孔型房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑（2025年更新版）更新要點(diǎn)（一）診斷技術(shù)優(yōu)化復(fù)雜病例評估：經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）成為明確缺損邊緣及肺靜脈回流的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于合并部分型肺靜脈異位引流者（2023年《心血管外科先天性心臟病外科治療技術(shù)操作規(guī)范》，Ⅰ，A）肺動脈高壓診斷：疑似肺動脈高壓患者需行右心導(dǎo)管檢查，測定肺血管阻力（PVR）及急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)（2025年《先天性房間隔缺損疾病防治指南解讀》，Ⅰ，B）解剖評估：心臟增強(qiáng)CT可精準(zhǔn)評估缺損位置、大小及毗鄰關(guān)系，推薦用于術(shù)前規(guī)劃（2025年中國專家共識，Ⅱa，B）（二）手術(shù)技術(shù)更新補(bǔ)片材料選擇：成人患者優(yōu)先選擇牛心包補(bǔ)片（生物相容性更優(yōu)，減少術(shù)后血栓風(fēng)險）（2025年《房間隔缺損先天性心臟病防治中國專家共識解讀》，Ⅱa，B）；兒童患者推薦使用聚四氟乙烯補(bǔ)片（耐久性更佳）（2023年外科規(guī)范，Ⅱa，C）術(shù)式改進(jìn)：上腔型缺損合并肺靜脈異位引流者，需采用心包片擴(kuò)大上腔靜脈開口（2023年外科規(guī)范，Ⅰ，C）；下腔型缺損修補(bǔ)時需將補(bǔ)片縫至左房后壁組織，避免下腔靜脈回流障礙（2025年手術(shù)視頻指南，Ⅰ，B）（三）圍術(shù)期管理強(qiáng)化術(shù)前評估：四肢血壓測量（排除主動脈縮窄等合并畸形）（2023年外科規(guī)范，Ⅰ，A）；年齡>40歲或合并高血壓/糖尿病者需行冠狀動脈評估（2025年共識，Ⅱa，B）抗菌藥物使用：預(yù)防性用藥時間從48小時縮短至24小時（2023年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ，A）術(shù)后監(jiān)測：心肌肌鈣蛋白I（cTnI）動態(tài)監(jiān)測（術(shù)后24小時內(nèi)每6小時一次）（2025年ESC指南更新，Ⅱa，B）；肺動脈高壓患者術(shù)后48小時內(nèi)持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力（有創(chuàng)或無創(chuàng)方法）（2023年外科規(guī)范，Ⅰ，B）（四）長期隨訪體系建立隨訪時間點(diǎn)：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年、3年、5年（2025年長期管理共識，Ⅰ，A）檢查項(xiàng)目：常規(guī)檢查包括超聲心動圖+心電圖+胸片；復(fù)雜病例需行心臟MRI評估右心室功能（術(shù)后3-6個月）（2025年ESC指南，Ⅰ，B）抗凝策略：合并房顫者CHA?DS?-VASc評分≥2分需長期口服新型口服抗凝藥（NOAC）（2025年共識，Ⅰ，A）；單純ASD修補(bǔ)術(shù)后無需常規(guī)抗凝（2023年規(guī)范，Ⅲ，C）適用對象第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）及《2025年中國房間隔缺損診療指南》。1.病史：可有心臟雜音，活動后心悸、氣促等。2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣2～3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。[2023年更新]復(fù)雜病例需加做經(jīng)食管超聲心動圖明確缺損邊緣及肺靜脈回流情況（Ⅰ，A）；[2025年更新]疑似肺動脈高壓者需行右心導(dǎo)管檢查測定肺血管阻力（PVR）（Ⅰ，B）。選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）及《2023年心血管外科手術(shù)技術(shù)規(guī)范》。房間隔缺損（繼發(fā)孔型）直視修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。[2023年更新]手術(shù)方式選擇：中央型缺損（直徑<3cm）可直接縫合；直徑≥3cm、上腔型/下腔型缺損需采用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)（Ⅰ，B）。標(biāo)準(zhǔn)住院日通?！?8天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。有適應(yīng)證，無禁忌證。[2025年更新]手術(shù)禁忌證：不可逆肺血管阻力>8Wood單位或靜息SPO?<90%（Ⅲ，C）。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）≤6天必需的檢查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)+心肌酶），凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。X線胸片、心電圖、超聲心動圖。[2025年更新]復(fù)雜病例加做心臟增強(qiáng)CT評估解剖結(jié)構(gòu)（Ⅱa，B）。血壓、經(jīng)皮氧飽和度。[2023年更新]四肢血壓測量（排除主動脈縮窄等合并畸形）（Ⅰ，A）。根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、24小時動態(tài)心電圖、血?dú)夥治觥⒂倚膶?dǎo)管及造影、冠狀動脈造影、肺功能檢查等。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過48小時24小時[2023年更新]（Ⅰ，A）。[2025年更新]對β-內(nèi)酰胺類過敏者改用萬古霉素（1g，術(shù)前1小時靜滴）（Ⅱb，B）。手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)麻醉方式：全身麻醉。體外循環(huán)輔助。手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料（滌綸片或牛心包補(bǔ)片[2025年更新]）、胸骨固定鋼絲等。術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。[2025年更新]采用限制性輸血策略，Hb<70g/L時考慮輸血（Ⅰ，B）。術(shù)后住院恢復(fù)≤11天1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，X線胸片、心電圖、超聲心動圖。[2025年更新]術(shù)后24小時內(nèi)檢測心肌肌鈣蛋白I（cTnI）評估心肌損傷（Ⅱa，B）。4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。[2025年更新]新增長期管理要求：術(shù)后3-6個月復(fù)查心臟MRI評估右心室功能（Ⅰ，A）；術(shù)后1年、3年、5年復(fù)查超聲心動圖（Ⅰ，A）；合并房顫者口服新型口服抗凝藥（NOAC）3-6個月（CHA?DS?-VASc評分≥2分）（Ⅰ，A）。變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。[2023年更新]雜交技術(shù)或介入治療失敗需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)（發(fā)生率約1.2%）。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。適用對象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10:Q21.102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11～15天時間住院第1～2天住院第1～6天住院第2～7天（手術(shù)日）主要診療工作□病史詢問，體格檢查□完成入院病歷書寫□安排相關(guān)檢查□上級醫(yī)師查房□測量四肢血壓（2023年中國規(guī)范要求）□匯總檢查結(jié)果□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交代病情及圍術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□術(shù)前宣教（含抗凝治療知情同意）（2025年更新）□氣管插管，建立深靜脈通路□手術(shù)□術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)□肺動脈高壓患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力（2023年中國規(guī)范）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□按先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查□X線胸片、心電圖、超聲心動圖□食管超聲心動圖（必要時，2023年更新）長期醫(yī)囑□強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時醫(yī)囑□擬于明日在全身麻醉體外循環(huán)下行繼發(fā)孔型房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)□備皮□備血□血型□術(shù)前晚灌腸□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)前宣教（含抗凝治療知情同意）（2025年更新）長期醫(yī)囑□按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理□禁食□持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□呼吸機(jī)輔助呼吸□預(yù)防用抗菌藥物臨時醫(yī)囑□床旁X線胸片□術(shù)后6小時開始低分子肝素抗凝（2025年更新）□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）□抗凝治療宣教（2025年更新）□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）□術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等）□術(shù)中冰凍病理申請（補(bǔ)片材料）（2023年更新）□觀察患者病情變化□定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)□心功能監(jiān)測（BNP每日測定）（2025年更新）病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3～8日（術(shù)后第1天）住院第4～17日（術(shù)后第2天至出院前）住院第6～18日（出院日）主要診療工作□醫(yī)師查房□觀察切口有無血腫，滲血□拔除尿管□BNP/NT-proBNP監(jiān)測（2025年新增）□cTnI監(jiān)測（2025年新增）□醫(yī)師查房□安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果□術(shù)后24小時后根據(jù)引流量，拔出引流管□動態(tài)心電圖監(jiān)測（2025年新增）□檢查切口愈合情況□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄□術(shù)后隨訪計劃宣教（2025年新增）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□一級護(hù)理□半流質(zhì)飲食□氧氣吸入□心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□預(yù)防用抗菌藥物□強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時醫(yī)囑□心電圖□大換藥□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑□飲食□改二級護(hù)理（視病情恢復(fù)定）□停止監(jiān)測（視病情恢復(fù)定）□停用抗菌藥物（視病情恢復(fù)定）臨時醫(yī)囑□拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定）□復(fù)查X線胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規(guī)，血生化全套□大換藥□心臟MRI（必要時，2025年新增）臨時醫(yī)囑□通知出院□出院帶藥□傷口換