《中國骨質(zhì)疏松癥診療指南》一、概述骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著我國人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥的患病率呈上升趨勢，已成為嚴重影響中老年人健康的公共衛(wèi)生問題。有效的診療對于降低骨折風(fēng)險、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。二、流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。在我國，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%；65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性高達51.6%，男性達16.4%。隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松癥及其骨折的發(fā)生風(fēng)險顯著增加。髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果，其致殘率和死亡率較高，給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。三、病因和發(fā)病機制（一）內(nèi)分泌因素1.雌激素缺乏：女性絕經(jīng)后，雌激素水平急劇下降，破骨細胞的活性增強，骨吸收大于骨形成，導(dǎo)致骨量快速丟失。雌激素可通過多種途徑抑制破骨細胞的生成和活性，雌激素缺乏時，這一抑制作用減弱，從而促進了骨吸收。2.甲狀旁腺激素（PTH）：隨著年齡的增長，PTH分泌增加，可促進骨吸收，導(dǎo)致骨量減少。PTH作用于骨組織，使骨鈣釋放進入血液，維持血鈣水平，但長期過度作用會導(dǎo)致骨量丟失。3.降鈣素：降鈣素是由甲狀腺C細胞分泌的一種肽類激素，可抑制破骨細胞的活性，減少骨吸收。老年人降鈣素分泌減少，對破骨細胞的抑制作用減弱，也會促進骨吸收。（二）營養(yǎng)因素1.鈣攝入不足：鈣是構(gòu)成骨骼的重要元素，鈣攝入不足會影響骨的正常生長和發(fā)育。我國居民普遍存在鈣攝入不足的情況，尤其是兒童、青少年、孕婦、乳母和老年人。2.維生素D缺乏：維生素D可促進腸道對鈣、磷的吸收，促進骨的礦化。維生素D缺乏會導(dǎo)致腸道鈣吸收減少，骨鈣動員增加，從而引起骨量減少。老年人皮膚合成維生素D的能力下降，戶外活動減少，維生素D缺乏更為常見。（三）生活方式因素1.體力活動不足：適當(dāng)?shù)捏w力活動可以刺激骨的生長和重建，增加骨密度。長期缺乏體力活動會導(dǎo)致骨量丟失增加。2.吸煙和過量飲酒：吸煙會影響骨代謝，降低骨密度；過量飲酒會抑制成骨細胞的活性，影響骨的形成。3.日照減少：日照是人體合成維生素D的重要途徑，日照減少會導(dǎo)致維生素D合成不足，影響鈣的吸收和利用。（四）遺傳因素骨質(zhì)疏松癥具有一定的遺傳傾向，其遺傳度約為70%-80%。遺傳因素主要通過影響骨量峰值和骨轉(zhuǎn)換率來影響骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生風(fēng)險。四、臨床表現(xiàn)（一）疼痛疼痛是骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。（二）身高縮短、駝背多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。（三）骨折骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果，常因輕微活動、創(chuàng)傷、彎腰、負重、擠壓或摔倒后發(fā)生。常見的骨折部位為胸腰椎、髖部、腕部等。髖部骨折危害最大，患者臥床不起，容易發(fā)生肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。（四）呼吸功能下降胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后凸，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。五、診斷（一）病史采集詳細詢問患者的年齡、性別、絕經(jīng)時間、家族史、既往病史、生活方式（如吸煙、飲酒、體力活動、日照情況等）、飲食情況（尤其是鈣和維生素D的攝入）、藥物使用史等。了解患者是否有骨折史，以及骨折的部位、原因和時間。（二）體格檢查全面的體格檢查，包括身高、體重、脊柱和四肢的形態(tài)、有無壓痛等。測量身高時，應(yīng)注意與既往身高進行比較，若身高較年輕時縮短3cm以上，應(yīng)警惕骨質(zhì)疏松癥的可能。檢查脊柱有無后凸、側(cè)彎等畸形，有無棘突壓痛。（三）骨密度測定1.雙能X線吸收法（DXA）：是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標準。測量部位主要是腰椎和髖部，其測量值是目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界公認的診斷骨質(zhì)疏松癥的主要依據(jù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標準，骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1-2.5個標準差為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松癥；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松癥診斷標準，同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松癥。2.定量超聲測定法（QUS）：主要測量跟骨、脛骨等部位，具有無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點，可用于骨質(zhì)疏松癥的篩查和骨折風(fēng)險的評估，但不能作為診斷骨質(zhì)疏松癥的主要依據(jù)。3.定量CT（QCT）：可分別測量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的骨密度，能更準確地反映骨密度的變化，但輻射劑量相對較大，費用較高，一般不作為常規(guī)檢查。（四）實驗室檢查1.血鈣、磷和堿性磷酸酶（ALP）：一般在正常范圍內(nèi)，但骨折時ALP可輕度升高。2.血甲狀旁腺激素（PTH）：有助于判斷是否存在甲狀旁腺功能亢進等疾病。3.血維生素D：包括25-羥維生素D[25(OH)D]和1,25-二羥維生素D[1,25(OH)?D]，25(OH)D是反映維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標，正常參考值為30-100ng/ml，低于30ng/ml提示維生素D缺乏。4.尿鈣、磷：了解鈣、磷的排泄情況，有助于評估骨代謝狀態(tài)。5.骨轉(zhuǎn)換標志物：包括骨形成標志物（如血清骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶等）和骨吸收標志物（如尿吡啶啉、尿脫氧吡啶啉等），可反映骨代謝的活躍程度，有助于骨質(zhì)疏松癥的診斷、病情監(jiān)測和治療效果評估。（五）影像學(xué)檢查X線檢查可用于觀察骨骼的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對骨折的診斷有重要價值。但X線檢查在骨量丟失30%以上時才能顯示異常，因此對早期骨質(zhì)疏松癥的診斷價值有限。磁共振成像（MRI）和計算機斷層掃描（CT）對軟組織和骨結(jié)構(gòu)的顯示更清晰，可用于診斷早期骨折和鑒別其他骨骼疾病。六、治療（一）基礎(chǔ)治療1.調(diào)整生活方式-富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食：推薦每日攝入牛奶300ml或相當(dāng)量的奶制品，多吃富含鈣的食物，如豆制品、魚蝦、綠葉蔬菜等。減少鹽的攝入，每日不超過6g。-適當(dāng)戶外活動和日照：建議每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、太極拳等。增加日照時間，每天至少15-30分鐘，以促進維生素D的合成。-避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物：戒煙限酒，避免使用如糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥等可能影響骨代謝的藥物，如需使用，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下密切監(jiān)測骨密度。-采取防止跌倒的各種措施：改善居住環(huán)境，去除障礙物，增加照明；穿著合適的鞋子，避免穿高跟鞋和拖鞋；使用輔助器具，如拐杖、助行器等。2.補充鈣劑和維生素D-鈣劑：鈣劑是骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)治療的重要組成部分。成人每日鈣攝入量推薦為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣攝入量推薦為1000-1200mg。常見的鈣劑有碳酸鈣、枸櫞酸鈣等，碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，但需要在胃酸的作用下解離，故宜在餐中或餐后服用；枸櫞酸鈣含鈣量較低，但不需要胃酸解離，適用于胃酸缺乏者。-維生素D：維生素D可促進腸道對鈣的吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險。成人推薦劑量為每日400-800IU，65歲及以上老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，推薦劑量為每日800-1200IU。活性維生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）不需要經(jīng)過肝臟和腎臟的羥化就能發(fā)揮作用，更適用于老年人、腎功能不全以及1α-羥化酶缺乏的患者。（二）藥物治療1.抗骨吸收藥物-雙膦酸鹽類：是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗骨吸收藥物，可抑制破骨細胞的活性，減少骨吸收。常用的雙膦酸鹽有阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等。阿侖膦酸鈉每周服用1次，每次70mg；唑來膦酸每年靜脈滴注1次，每次5mg。雙膦酸鹽類藥物常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、下頜骨壞死等，使用時應(yīng)注意。-降鈣素類：可抑制破骨細胞的活性，減少骨吸收，同時具有止痛作用。常用的降鈣素有鮭降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。鮭降鈣素每日皮下或肌肉注射50-100IU，或鼻噴給藥每日200IU；鰻魚降鈣素類似物每周肌肉注射1次，每次20μg。降鈣素類藥物的不良反應(yīng)主要有面部潮紅、惡心、嘔吐等。-雌激素類：適用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥。雌激素可通過抑制破骨細胞的活性，減少骨吸收，增加骨密度。常用的雌激素有結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇等。使用雌激素治療時，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，同時需聯(lián)合使用孕激素，以降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險。雌激素治療的不良反應(yīng)有陰道出血、乳房脹痛、增加乳腺癌和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險等，應(yīng)在醫(yī)生的密切監(jiān)測下使用。-選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）：如雷洛昔芬，可選擇性地作用于雌激素受體，在骨骼上發(fā)揮雌激素樣作用，抑制骨吸收，增加骨密度，同時對乳腺和子宮內(nèi)膜無刺激作用，降低了乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險。雷洛昔芬每日口服60mg，常見的不良反應(yīng)有潮熱、下肢痙攣等。2.促骨形成藥物-甲狀旁腺激素類似物：如特立帕肽，是目前唯一被批準用于治療嚴重骨質(zhì)疏松癥的促骨形成藥物。特立帕肽可刺激成骨細胞的活性，促進骨形成，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險。特立帕肽每日皮下注射20μg，療程不超過2年。使用特立帕肽時，應(yīng)注意監(jiān)測血鈣水平，避免高鈣血癥的發(fā)生。3.其他藥物-鍶鹽：如雷奈酸鍶，可同時促進骨形成和抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險。雷奈酸鍶每日口服2g，睡前服用。雷奈酸鍶的不良反應(yīng)主要有惡心、腹瀉、頭痛等。-維生素K類：如四烯甲萘醌，可促進骨鈣素的羧化，增加骨鈣沉積，提高骨密度。四烯甲萘醌每日口服45mg，分3次服用。（三）康復(fù)治療1.運動療法：運動療法是骨質(zhì)疏松癥康復(fù)治療的重要組成部分。適當(dāng)?shù)倪\動可以刺激骨的生長和重建，增加骨密度，提高肌肉力量和平衡能力，減少跌倒和骨折的風(fēng)險。常見的運動方式有有氧運動、力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。有氧運動如快走、慢跑、游泳等，每周至少進行3次，每次30分鐘以上；力量訓(xùn)練如舉重、俯臥撐等，每周進行2-3次；平衡訓(xùn)練如單腿站立、太極拳等，可提高身體的平衡能力，減少跌倒的發(fā)生。2.物理治療：物理治療可促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度。常用的物理治療方法有熱敷、按摩、針灸、電刺激等。3.康復(fù)工程：對于骨折患者，可使用輔助器具如拐杖、輪椅等，幫助患者恢復(fù)行走能力，提高生活自理能力。七、預(yù)防（一）一級預(yù)防針對尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險因素的人群，應(yīng)采取以下預(yù)防措施：1.加強健康教育：普及骨質(zhì)疏松癥的防治知識，提高公眾對骨質(zhì)疏松癥的認識和重視程度。2.合理營養(yǎng)：保證充足的鈣和維生素D攝入，均衡飲食，避免挑食和偏食。3.適量運動：堅持適量的體育鍛煉，尤其是戶外活動，增強骨骼和肌肉的力量。4.避免不良生活習(xí)慣：戒煙限酒，減少咖啡和碳酸飲料的攝入。5.定期體檢：定期進行骨密度檢測，尤其是高危人群，如絕經(jīng)后女性、老年男性、有骨質(zhì)疏松癥家族史者等，以便早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。（二）二級預(yù)防對于已經(jīng)診斷為骨量低下或骨質(zhì)疏松癥的患者，應(yīng)采取積極的治療措施，防止病情進一步發(fā)展，降低骨折的發(fā)生風(fēng)險。具體措施包括：1.規(guī)范治療：按照醫(yī)生的建議進行藥物治療，定期復(fù)查骨密度和骨轉(zhuǎn)換標志物，評估治療效果。2.調(diào)整生活方式：繼續(xù)保持健康的生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒等。3.預(yù)防跌倒：采取防止跌倒的各種措施，減少骨折的發(fā)生。（三）三級預(yù)防對于已經(jīng)發(fā)生骨折的骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)采取綜合治療措施，促進骨折愈合，預(yù)防再次骨折，提高患者的生活質(zhì)量。具體措施包括：1.骨折治療：根據(jù)骨折的部位和類型，選擇合適的治療方法，如保守治療或手術(shù)治療。2.康復(fù)治療：在骨折愈合后，及時進行康復(fù)治療，促進肢體功能恢復(fù)。3.抗骨質(zhì)疏松治療：繼續(xù)進行抗骨質(zhì)疏松治療，降低再次骨折的發(fā)生風(fēng)險。八、隨訪和監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥是一種慢性疾病，需要長期的治療和管理?；颊邞?yīng)定期隨訪，以便及時調(diào)整治療方案，評估治療效果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括：1.癥狀評估：了解患者的疼痛、身高變化等癥狀是否改善。2.骨密度監(jiān)測：定期進行骨密度檢測，一般每年檢測1次，以評估治療效果。3.實驗室檢查：監(jiān)測血鈣、磷、堿性磷酸酶、骨轉(zhuǎn)換標志物等指標，了解骨代謝狀態(tài)。4.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：詢問患者在治療過程中是否出現(xiàn)藥