《中國骨關節(jié)炎診療指南(2025版)》一、概述骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節(jié)軟骨損害為主，并累及整個關節(jié)組織的最常見的關節(jié)疾病，最終發(fā)生關節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及整個關節(jié)面的損害。表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、僵硬、肥大及活動受限，好發(fā)于膝、髖、手、足、脊柱等負重或活動較多的關節(jié)。隨著人口老齡化的加劇，OA的患病率逐漸上升，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。二、流行病學OA在全球范圍內(nèi)均有較高的患病率，且隨年齡增長而增加。在我國，OA的總體患病率約為13%。女性患病率高于男性，尤其是絕經(jīng)后女性。不同關節(jié)的OA患病率有所差異，膝關節(jié)OA最為常見，其次是髖關節(jié)、手關節(jié)等。此外，肥胖、創(chuàng)傷、職業(yè)、遺傳等因素與OA的發(fā)病密切相關。三、病因和發(fā)病機制（一）病因OA的病因尚不明確，是多種因素共同作用的結果。主要危險因素包括：1.年齡：隨著年齡的增長，關節(jié)軟骨的基質(zhì)中黏多糖含量減少，纖維成分增加，軟骨的彈性和抗磨損能力下降，容易發(fā)生損傷和退變。2.性別：女性在絕經(jīng)后，雌激素水平下降，導致關節(jié)軟骨的代謝和修復能力減弱，OA的患病率明顯增加。3.肥胖：肥胖增加了關節(jié)的負擔，尤其是膝關節(jié)和髖關節(jié)，同時脂肪組織還可以分泌多種細胞因子和炎癥介質(zhì)，參與OA的發(fā)病過程。4.創(chuàng)傷：關節(jié)的急性創(chuàng)傷或慢性勞損可導致關節(jié)軟骨、半月板、韌帶等結構的損傷，破壞關節(jié)的穩(wěn)定性，加速關節(jié)軟骨的退變。5.遺傳：某些基因的突變或多態(tài)性與OA的易感性有關，如編碼軟骨基質(zhì)蛋白的基因、與炎癥反應相關的基因等。6.其他：關節(jié)的先天性畸形、代謝性疾?。ㄈ缤达L、糖尿病等）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退癥等）也可增加OA的發(fā)病風險。（二）發(fā)病機制OA的發(fā)病機制復雜，涉及多種細胞和分子機制。主要包括以下幾個方面：1.軟骨細胞代謝異常：OA關節(jié)軟骨中的軟骨細胞合成和分泌功能失調(diào)，導致軟骨基質(zhì)合成減少，降解增加。軟骨細胞還可以產(chǎn)生多種蛋白酶，如基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和ADAMTS等，降解軟骨基質(zhì)中的膠原蛋白和蛋白聚糖。2.炎癥反應：OA關節(jié)內(nèi)存在低度炎癥反應，滑膜細胞、巨噬細胞等炎癥細胞分泌多種細胞因子和炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）等，這些因子可以促進軟骨細胞的凋亡和基質(zhì)的降解，同時還可以引起滑膜增生、血管翳形成和關節(jié)疼痛。3.氧化應激：OA關節(jié)內(nèi)的氧化應激水平升高，產(chǎn)生過多的活性氧（ROS），可以損傷軟骨細胞的細胞膜、線粒體等細胞器，導致細胞功能障礙和凋亡。4.力學因素：關節(jié)的力學環(huán)境改變，如關節(jié)的不均勻負荷、異常應力等，可導致軟骨細胞的損傷和基質(zhì)的退變。力學因素還可以激活軟骨細胞內(nèi)的信號通路，促進MMPs等蛋白酶的表達和分泌。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛：是OA最主要的癥狀，初期多為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉，活動后加重。疼痛可為鈍痛、刺痛或脹痛，嚴重時可影響睡眠。疼痛的部位與受累關節(jié)有關，膝關節(jié)OA疼痛多位于膝關節(jié)前方或內(nèi)側，髖關節(jié)OA疼痛多位于腹股溝區(qū)、臀部或大腿內(nèi)側。2.僵硬：早晨起床時或長時間休息后關節(jié)出現(xiàn)僵硬感，活動后可緩解，一般持續(xù)時間不超過30分鐘。僵硬感在老年人中更為明顯。3.腫脹：部分患者可出現(xiàn)關節(jié)腫脹，多由于關節(jié)積液、滑膜增生或軟骨、骨贅形成所致。膝關節(jié)OA腫脹較為常見，可表現(xiàn)為膝關節(jié)周圍的彌漫性腫脹或局限性腫塊。4.活動受限：隨著病情的進展，關節(jié)活動范圍逐漸減小，可出現(xiàn)關節(jié)交鎖、卡頓等現(xiàn)象。嚴重時可導致關節(jié)畸形，影響關節(jié)的正常功能。（二）體征1.關節(jié)壓痛：受累關節(jié)周圍可有壓痛，壓痛部位與病變部位有關。膝關節(jié)OA壓痛多位于膝關節(jié)內(nèi)外側間隙、髕股關節(jié)等部位。2.關節(jié)摩擦感：活動關節(jié)時可感覺到關節(jié)面之間的摩擦感或摩擦音，多見于膝關節(jié)OA。3.關節(jié)畸形：晚期患者可出現(xiàn)關節(jié)畸形，如膝關節(jié)的內(nèi)翻或外翻畸形、髖關節(jié)的屈曲攣縮畸形等。4.肌肉萎縮：由于關節(jié)疼痛和活動受限，可導致關節(jié)周圍肌肉萎縮，尤其是股四頭肌萎縮在膝關節(jié)OA中較為常見。五、輔助檢查（一）影像學檢查1.X線檢查：是診斷OA的常用方法，可顯示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成等典型表現(xiàn)。X線檢查對于判斷OA的病情嚴重程度和進展情況具有重要意義。2.CT檢查：CT檢查可以更清晰地顯示關節(jié)的骨質(zhì)結構，對于早期骨贅形成、微小骨折等病變的診斷優(yōu)于X線檢查。3.MRI檢查：MRI檢查可以清晰地顯示關節(jié)軟骨、半月板、韌帶、滑膜等軟組織的病變，對于OA的早期診斷和病情評估具有重要價值。MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)軟骨的早期損傷、骨髓水腫、滑膜炎等病變。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)、血沉、C反應蛋白：一般無明顯異常，可用于排除其他炎性關節(jié)病。2.關節(jié)液檢查：對于有關節(jié)積液的患者，可進行關節(jié)液檢查。OA關節(jié)液一般為淡黃色、透明或微混濁，黏稠度正?；蚪档停准毎嫈?shù)一般小于2000×10?/L，以單核細胞為主。關節(jié)液檢查還可以排除感染性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等疾病。六、診斷和鑒別診斷（一）診斷OA的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查和實驗室檢查結果。根據(jù)《骨關節(jié)炎診斷及治療指南（2021年版）》，膝關節(jié)OA的診斷標準如下：1.近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛。2.X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成。3.關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞計數(shù)＜2000×10?/L。4.中老年患者（≥40歲）。5.晨僵≤30分鐘。6.活動時有骨摩擦音（感）。滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關節(jié)OA。其他關節(jié)OA的診斷標準可參考相應的指南和標準。（二）鑒別診斷OA需要與以下疾病進行鑒別：1.類風濕關節(jié)炎：多發(fā)生于中青年女性，常累及多個關節(jié)，以對稱性小關節(jié)受累為主，如手指關節(jié)、腕關節(jié)等?；颊呖沙霈F(xiàn)關節(jié)腫脹、疼痛、畸形等癥狀，類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等自身抗體陽性，X線表現(xiàn)為關節(jié)骨質(zhì)侵蝕、關節(jié)間隙狹窄等。2.痛風性關節(jié)炎：多在夜間突然發(fā)作，關節(jié)疼痛劇烈，以第一跖趾關節(jié)受累最為常見?；颊哐蛩崴缴?，關節(jié)液中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶。3.感染性關節(jié)炎：患者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，關節(jié)局部紅腫、熱痛明顯，關節(jié)液檢查可發(fā)現(xiàn)大量白細胞和病原菌。4.創(chuàng)傷性關節(jié)炎：有明確的關節(jié)創(chuàng)傷史，創(chuàng)傷后逐漸出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀，影像學檢查可發(fā)現(xiàn)關節(jié)骨折、脫位等病變。七、治療OA的治療目的是緩解疼痛、改善關節(jié)功能、延緩病情進展、提高患者的生活質(zhì)量。治療方法包括非藥物治療、藥物治療、手術治療和康復治療等。（一）非藥物治療1.健康教育：向患者普及OA的相關知識，包括病因、發(fā)病機制、治療方法和預防措施等，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。2.運動療法：適當?shù)倪\動可以增強關節(jié)周圍肌肉的力量，改善關節(jié)的穩(wěn)定性，減輕關節(jié)疼痛，延緩病情進展。推薦的運動方式包括有氧運動（如散步、游泳、騎自行車等）、關節(jié)活動度訓練、肌力訓練等。運動應循序漸進，避免過度勞累和損傷關節(jié)。3.物理治療：物理治療可以緩解關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，改善關節(jié)功能。常用的物理治療方法包括熱敷、冷敷、按摩、針灸、理療等。4.減輕體重：對于肥胖患者，減輕體重可以減輕關節(jié)的負擔，緩解關節(jié)疼痛，延緩病情進展。建議患者通過合理飲食和適當運動控制體重。5.輔助器具的使用：對于行走困難的患者，可使用拐杖、助行器等輔助器具，減輕關節(jié)的負荷。（二）藥物治療1.控制癥狀藥物（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs是治療OA疼痛的常用藥物，可通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素的合成，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。NSAIDs分為非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。非選擇性NSAIDs如布洛芬、萘普生等，可能會引起胃腸道不良反應，如胃痛、惡心、嘔吐等。選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布等，胃腸道不良反應相對較少，但可能會增加心血管事件的風險。使用NSAIDs時應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物，并注意藥物的不良反應。（2）對乙酰氨基酚：對乙酰氨基酚具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機制可能與抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的前列腺素合成有關。對乙酰氨基酚不良反應較少，適用于輕度至中度疼痛的患者。（3）阿片類藥物：對于NSAIDs治療無效或不能耐受的重度疼痛患者，可考慮使用阿片類藥物，如曲馬多等。阿片類藥物具有較強的鎮(zhèn)痛作用，但可能會引起成癮、呼吸抑制等不良反應，應謹慎使用。2.改善病情藥物及軟骨保護劑（1）氨基葡萄糖：氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是軟骨基質(zhì)中蛋白聚糖的重要組成部分。氨基葡萄糖可以刺激軟骨細胞合成蛋白聚糖，抑制MMPs的活性，延緩軟骨退變。氨基葡萄糖適用于早、中期OA患者，一般需要連續(xù)服用3個月以上才能起效。（2）硫酸軟骨素：硫酸軟骨素可以結合水分子，增加軟骨的彈性和韌性，促進軟骨細胞的代謝和修復。硫酸軟骨素與氨基葡萄糖聯(lián)合使用可以發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療效果。（3）雙醋瑞因：雙醋瑞因是一種蒽醌類衍生物，具有抗炎、止痛、延緩軟骨退變等作用。雙醋瑞因可以抑制IL-1的產(chǎn)生和活性，減少MMPs的合成和分泌。雙醋瑞因一般需要連續(xù)服用3個月以上才能起效。3.關節(jié)腔注射藥物（1）糖皮質(zhì)激素：關節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素可以迅速緩解關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，適用于急性發(fā)作期或伴有明顯關節(jié)積液的患者。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，但長期使用可能會導致軟骨損傷、骨質(zhì)疏松等不良反應，因此一般每年注射次數(shù)不超過3-4次。（2）透明質(zhì)酸鈉：透明質(zhì)酸鈉是關節(jié)滑液的主要成分之一，具有潤滑關節(jié)、緩沖應力、保護軟骨等作用。關節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉可以改善關節(jié)的潤滑功能，減輕關節(jié)疼痛，提高關節(jié)活動度。透明質(zhì)酸鈉一般需要每周注射1次，連續(xù)注射3-5次為一個療程。（三）手術治療1.關節(jié)鏡手術：關節(jié)鏡手術是一種微創(chuàng)手術，可用于診斷和治療OA。關節(jié)鏡手術可以清除關節(jié)內(nèi)的游離體、修整損傷的軟骨和半月板、沖洗關節(jié)腔等，對于緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能有一定的效果。關節(jié)鏡手術適用于早、中期OA患者。2.截骨術：截骨術是通過改變關節(jié)的力線，減輕關節(jié)的不均勻負荷，延緩關節(jié)軟骨的退變。截骨術適用于年輕、活動量較大、關節(jié)畸形患者，如膝關節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形患者可進行脛骨高位截骨術或股骨髁上截骨術。3.關節(jié)置換術：關節(jié)置換術是治療晚期OA的有效方法，可顯著緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。人工關節(jié)置換術包括全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術等。關節(jié)置換術的適應證為嚴重的關節(jié)疼痛、畸形、活動受限，經(jīng)保守治療無效的患者。（四）康復治療康復治療應貫穿于OA治療的全過程，包括術后康復和非手術治療患者的康復?？祻椭委煹哪康氖谴龠M關節(jié)功能的恢復，增強關節(jié)周圍肌肉的力量，提高患者的生活自理能力?？祻椭委煼椒òㄟ\動療法、物理治療、作業(yè)治療等。八、預防OA的預防應從多個方面入手，包括以下幾點：1.保持健康的生活方式：合理飲食，控制體重，避免過度肥胖。適當運動，增強關節(jié)周圍肌肉的力量，保持關節(jié)的靈活性。避免長時間站立、行走、上下樓梯等過度使用關節(jié)的活動。2.避免關節(jié)創(chuàng)傷：在日常生活和工作中，注意保護關節(jié)，避免關節(jié)受到急性創(chuàng)傷或慢性勞損。運動前應進行充分的熱身活動，運動時應佩戴合適的護具。3.治療基礎疾?。悍e極治療與OA相關的基礎疾病，如痛風、糖尿病、甲狀腺功能減退癥等。4.定期體檢：定期進行體檢，早期發(fā)現(xiàn)OA的危險因素和病變，及時采取干預措施。九、隨訪和管理對于OA患者，應進行定期隨訪和管理。隨訪內(nèi)容包括