2025年度醫(yī)保業(yè)務考試復習題庫及答案指導一、單項選擇題1.根據2025年《關于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，2025年居民醫(yī)保人均財政補助標準新增（）元，達到每人每年（）元。A.30；640B.35；650C.40；660D.45；670答案：B2.參保人員因急診搶救在非統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構住院，未辦理異地就醫(yī)備案的，其住院費用報銷比例較備案人員降低（）個百分點。A.5B.10C.15D.20答案：B3.職工醫(yī)保參保人申請門診慢特病待遇，經鑒定符合條件的，待遇享受起始時間為（）。A.鑒定通過當月1日B.鑒定通過次月1日C.鑒定通過當季首日D.鑒定通過次年首日答案：A4.根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構未按規(guī)定向參保人員提供費用明細的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以處（）罰款。A.1萬元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下答案：B5.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶計入比例調整為：在職職工按本人參保繳費基數(shù)的（）計入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金平均水平的（）計入。A.2%；2.5%B.2.5%；2%C.3%；2.5%D.2%；2%答案：A二、多項選擇題1.以下屬于2025年醫(yī)保藥品目錄調整新增調入范圍的有（）。A.2023年1月1日至2024年12月31日期間經國家藥監(jiān)局批準上市的新通用名藥品B.納入鼓勵仿制藥品目錄的藥品C.國家基本藥物目錄中的藥品D.治療罕見病的藥品答案：ABCD2.參保人員異地就醫(yī)直接結算需滿足的條件包括（）。A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地為聯(lián)網定點醫(yī)療機構C.就診疾病在備案范圍內D.持醫(yī)保電子憑證或實體卡就醫(yī)答案：ABD3.以下屬于欺詐騙保行為的有（）。A.定點醫(yī)療機構為參保人虛記診查費、治療費B.參保人將本人醫(yī)?？ㄞD借他人使用C.藥店串換藥品，將保健品刷為醫(yī)保目錄內藥品D.醫(yī)療機構為未實際住院的參保人辦理住院結算答案：ABCD4.2025年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇標準中，以下描述正確的有（）。A.起付標準不超過50元/年B.政策范圍內報銷比例不低于55%C.年度支付限額不低于800元D.二級及以上醫(yī)院就診報銷比例較一級醫(yī)院降低10個百分點答案：ABD5.職工醫(yī)保參保人中斷繳費后，以下處理方式正確的有（）。A.中斷繳費3個月內補繳的，繳費當月起享受待遇B.中斷繳費超過3個月但不超過6個月補繳的，設置1個月待遇等待期C.中斷繳費超過6個月補繳的，設置3個月待遇等待期D.中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц洞鸢福築CD三、判斷題1.參保新生兒在出生后90天內辦理參保繳費的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇；超過90天辦理的，自繳費次月起享受待遇。（）答案：√2.定點醫(yī)療機構為參保人提供超出診療規(guī)范的過度檢查、治療，屬于違反醫(yī)保服務協(xié)議行為，但不構成欺詐騙保。（）答案：×（注：過度診療導致基金損失的，屬于欺詐騙保）3.2025年起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病年度限額與住院限額合并計算。（）答案：×（注：門診慢特病限額與住院限額分開計算）4.參保人異地就醫(yī)備案類型包括異地安置、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉診四類，備案后長期有效，無需重復辦理。（）答案：√5.醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保局統(tǒng)一提供，具有身份憑證、信息查詢、醫(yī)保結算等功能，與實體卡不沖突，可并行使用。（）答案：√四、簡答題1.簡述2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的主要內容。答案：（1）調整計入比例：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入（一般為本人繳費基數(shù)的2%），單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。（2）擴大使用范圍：可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。（3）加強監(jiān)督管理：個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。2.簡述參保人員異地就醫(yī)直接結算的備案流程。答案：（1）線上備案：通過國家醫(yī)保服務平臺APP、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序、參保地醫(yī)保局官網或公眾號等渠道，填寫備案信息（備案類型、就醫(yī)地、備案有效期等），上傳相關證明材料（如異地安置需提供居住證，異地轉診需提供轉診證明等），提交后實時審核或1個工作日內反饋結果。（2）線下備案：參保人員攜帶身份證、醫(yī)?？跋嚓P證明材料（如居住證、轉診單等）到參保地醫(yī)保經辦窗口辦理，當場辦結。（3）急診備案：因急診搶救在異地就醫(yī)的，可在入院后3個工作日內通過線上或線下補辦備案，備案日期追溯至入院當日。3.列舉5種定點醫(yī)療機構常見的醫(yī)保違規(guī)行為及對應的處理措施。答案：（1）掛床住院：虛構住院事實，參保人未實際住院卻按住院結算。處理措施：追回違規(guī)費用，處違規(guī)金額2-5倍罰款；暫停醫(yī)保結算3-6個月；情節(jié)嚴重的解除服務協(xié)議。（2）虛記費用：多記、重復記診療項目或藥品費用。處理措施：追回違規(guī)費用，處違規(guī)金額1-3倍罰款；約談負責人，限期整改。（3）串換藥品：將醫(yī)保目錄外藥品、耗材串換為目錄內項目結算。處理措施：追回違規(guī)費用，處違規(guī)金額2-5倍罰款；降低信用等級，納入重點監(jiān)控。（4）誘導住院：無住院指征的參保人辦理住院。處理措施：追回違規(guī)費用，處違規(guī)金額1-2倍罰款；通報批評，扣減年度考核分數(shù)。（5）偽造病歷：虛構診斷、檢查結果等病歷資料。處理措施：追回違規(guī)費用，處違規(guī)金額5倍罰款；解除醫(yī)保服務協(xié)議，移送司法機關。五、案例分析題案例：參保人張某（職工醫(yī)保，統(tǒng)籌地區(qū)起付線：三級醫(yī)院1200元，二級醫(yī)院600元；報銷比例：三級醫(yī)院在職85%，退休90%；二級醫(yī)院在職90%，退休95%；年度統(tǒng)籌基金封頂線50萬元）2025年5月因冠心病在參保地三級醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生總費用3.8萬元，其中：甲類藥品1.2萬元，乙類藥品1.5萬元（個人先行自付比例10%），檢查費5000元（全部為醫(yī)保目錄內），床位費2000元（醫(yī)保支付標準50元/天，實際住院10天），自費項目4000元。張某為退休人員，本次住院為當年首次住院。問題：計算張某本次住院需個人自付的費用。答案：步驟1：計算符合醫(yī)保支付范圍的費用。（1）甲類藥品：1.2萬元全額納入報銷。（2）乙類藥品：1.5萬元×（1-10%）=1.35萬元納入報銷。（3）檢查費：5000元全額納入報銷。（4）床位費：醫(yī)保支付標準為50元/天×10天=500元，實際床位費2000元，超出部分2000-500=1500元自費。（5）自費項目：4000元全額自費。符合醫(yī)保支付范圍的費用=1.2萬+1.35萬+0.5萬+0.05萬（床位費醫(yī)保部分）=3.1萬元（注：床位費醫(yī)保支付部分為500元，即0.05萬元）。步驟2：扣除起付線。張某為退休人員，在三級醫(yī)院住院，起付線1200元（0.12萬元）?？蓤箐N基數(shù)=3.1萬-0.12萬=2.98萬元。步驟3：計算統(tǒng)籌基金報銷金額。退休人員三級醫(yī)院報銷比例90%，故報銷金額=2.98萬×90%=2.682萬元。步驟4：計算個人自付費用。個人自付=總費用-統(tǒng)籌報銷+自費部分=3.8萬-2.682萬+（乙類藥品自付1.5萬×10%）+（床位費超支1500元）+（自費項目4000元）=1.118萬+0.15萬+0.15萬+0.4萬=1.818萬元。結論：張某本次住院需個人自付18180元。六、論述題結合2025年醫(yī)保重點工作，論述如何加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，守牢人民群眾“看病錢”“救命錢”。答案：2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管需聚焦“精準化、智能化、協(xié)同化”，重點從以下五方面發(fā)力：（1）強化法治支撐。嚴格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及配套制度，細化欺詐騙保行為認定標準，明確“一案雙查”（查基金使用、查責任落實）要求，對定點醫(yī)藥機構、參保人、醫(yī)保經辦機構三類主體實施全鏈條監(jiān)管。（2）推進智能監(jiān)控。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，完善智能審核規(guī)則庫（2025年規(guī)則數(shù)量不低于500條），重點監(jiān)控高值藥品、耗材使用，門診慢特病重復開藥，異地就醫(yī)高頻就診等場景；推廣“互聯(lián)網+監(jiān)管”，通過大數(shù)據分析鎖定異常線索，實現(xiàn)從“人工抽審”向“智能精查”轉變。（3）深化部門協(xié)同。建立醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、審計等多部門聯(lián)席會議制度，共享藥品監(jiān)管、醫(yī)療質量、稅務發(fā)票等數(shù)據；開展聯(lián)合執(zhí)法行動，重點打擊“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為，2025年實現(xiàn)跨部門線索移送率100%、聯(lián)合辦案率提升30%。（4）壓實主體責任。推動定點醫(yī)藥機構建立醫(yī)保內部管理制度，設立醫(yī)保管理部門，配備專職醫(yī)保管理人員；將醫(yī)?；鹗褂们闆r納入醫(yī)院等級評審、醫(yī)務人員職稱評定指標體系，對