中國熱射病診斷與治療指南(2025版)》一、概述熱射病（heatstroke，HS）是由熱損傷因素作用于機(jī)體引起的嚴(yán)重致命性疾病，是中暑最嚴(yán)重的類型，具有很高的病死率。隨著全球氣候變暖，極端高溫天氣增多，熱射病的發(fā)病率呈上升趨勢。同時(shí)，在一些特定職業(yè)人群如高溫作業(yè)工人、運(yùn)動(dòng)員、軍人等中也時(shí)有發(fā)生。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和有效的治療對于改善熱射病患者的預(yù)后至關(guān)重要。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因熱射病的發(fā)生主要與環(huán)境溫度過高、濕度較大、機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱障礙及熱適應(yīng)能力下降等因素有關(guān)。1.環(huán)境因素：長時(shí)間暴露于高溫、高濕環(huán)境是熱射病的常見誘因。如夏季室外氣溫過高，特別是在濕度較大時(shí)，人體汗液蒸發(fā)散熱受到影響，容易導(dǎo)致熱量在體內(nèi)蓄積。2.機(jī)體因素-產(chǎn)熱增加：劇烈運(yùn)動(dòng)、高強(qiáng)度勞動(dòng)等可使機(jī)體產(chǎn)熱大幅增加。例如運(yùn)動(dòng)員在高溫環(huán)境下進(jìn)行長時(shí)間的訓(xùn)練或比賽，工人在高溫車間持續(xù)作業(yè)等。-散熱障礙：穿著不透氣的衣物、肥胖、皮膚疾病等可影響機(jī)體的散熱功能。此外，一些藥物如抗膽堿能藥物、抗組胺藥物等也可能抑制出汗，導(dǎo)致散熱減少。-熱適應(yīng)能力下降：老年人、兒童、患有慢性疾?。ㄈ缧难芗膊?、糖尿病等）以及剛從低溫環(huán)境進(jìn)入高溫環(huán)境的人群，熱適應(yīng)能力較差，更容易發(fā)生熱射病。發(fā)病機(jī)制熱射病的發(fā)病機(jī)制主要涉及體溫調(diào)節(jié)失衡、細(xì)胞損傷和多器官功能障礙。1.體溫調(diào)節(jié)失衡：在正常情況下，人體通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱，使體溫維持在相對穩(wěn)定的水平。當(dāng)環(huán)境溫度過高或機(jī)體產(chǎn)熱過多、散熱障礙時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)，導(dǎo)致體溫急劇升高。2.細(xì)胞損傷：高溫可直接損傷細(xì)胞，引起細(xì)胞膜、線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器的功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧自由基生成增加、炎癥介質(zhì)釋放等，進(jìn)一步加重細(xì)胞損傷。3.多器官功能障礙：細(xì)胞損傷可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致多個(gè)器官功能受損。常見受累器官包括腦、心臟、肝臟、腎臟、胃腸道等。例如，腦組織對高溫最為敏感，可出現(xiàn)腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞壞死等；心臟可出現(xiàn)心肌損傷、心律失常等；腎臟可出現(xiàn)急性腎衰竭等。三、臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀部分患者在熱射病發(fā)生前可能有一些前驅(qū)癥狀，如頭痛、頭暈、口渴、多汗、乏力等。這些癥狀通常較為輕微，容易被忽視。典型表現(xiàn)熱射病根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)可分為勞力性熱射病（exertionalheatstroke，EHS）和非勞力性熱射?。╪on-exertionalheatstroke，NEHS）。1.勞力性熱射病-起病急驟：多發(fā)生在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或高強(qiáng)度勞動(dòng)數(shù)小時(shí)后。-高熱：體溫可迅速升高，可達(dá)40℃以上。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)意識障礙、抽搐、昏迷等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝形成。-多器官功能損害：常伴有橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌無力、醬油色尿等；還可出現(xiàn)急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝功能損害等多器官功能障礙。2.非勞力性熱射病-起病相對較緩：常見于年老體弱、患有慢性疾病以及長期處于高溫環(huán)境的人群。-高熱：體溫可達(dá)40℃以上，皮膚干燥、灼熱、無汗。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為神志模糊、譫妄、昏迷等，可伴有癲癇發(fā)作。-其他表現(xiàn)：可出現(xiàn)呼吸急促、心率加快、血壓下降等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，以及惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。四、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)熱射病的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查。1.病史：有高溫暴露史或劇烈運(yùn)動(dòng)、高強(qiáng)度勞動(dòng)史。2.臨床表現(xiàn)：核心體溫超過40℃，伴有神志障礙（如昏迷、譫妄等）是熱射病的主要診斷依據(jù)。同時(shí)，可伴有多器官功能損害的表現(xiàn)。3.輔助檢查-血液檢查：血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血小板減少等；血生化檢查可出現(xiàn)肝腎功能異常、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、低鈉血癥等）、肌酸激酶（CK）升高（提示橫紋肌溶解）等；凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)凝血指標(biāo)異常，如凝血酶原時(shí)間（PT）延長、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長、纖維蛋白原降低等。-尿液檢查：可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿等，尿比重可降低。-影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦出血等病變；胸部X線或CT可發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺水腫等病變。-心電圖檢查：可出現(xiàn)心律失常、心肌損傷等表現(xiàn)。鑒別診斷熱射病需要與其他引起高熱、神志障礙的疾病進(jìn)行鑒別診斷。1.感染性疾?。喝鐢⊙Y、腦膜炎、腦炎等。這些疾病通常有感染的臨床表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐等，血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血培養(yǎng)或腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)病原菌。2.腦血管疾病：如腦出血、腦梗死等。這些疾病通常有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT或MRI可明確診斷。3.藥物中毒：如抗精神病藥物中毒、抗膽堿能藥物中毒等。這些疾病有明確的藥物接觸史，臨床表現(xiàn)與藥物中毒的特點(diǎn)相符，毒物檢測有助于診斷。五、治療現(xiàn)場急救1.快速降溫：立即將患者轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處，解開衣物，用濕毛巾或冰袋敷于患者頭部、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，同時(shí)用風(fēng)扇扇風(fēng)，以加速散熱。有條件的可將患者浸泡在15-20℃的水中進(jìn)行降溫。降溫速度是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，應(yīng)爭取在30分鐘內(nèi)將患者體溫降至39℃以下。2.補(bǔ)充水分和電解質(zhì)：如果患者意識清醒，可給予適量的清涼飲料，如淡鹽水、藿香正氣水等。3.監(jiān)測生命體征：密切觀察患者的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。醫(yī)院內(nèi)治療1.降溫治療-體外降溫：持續(xù)進(jìn)行體表降溫，可采用冰毯、冰帽等設(shè)備。同時(shí)，可將冰鹽水灌入胃內(nèi)或直腸內(nèi)進(jìn)行降溫。-體內(nèi)降溫：對于病情嚴(yán)重、體外降溫效果不佳的患者，可采用體內(nèi)降溫方法，如靜脈輸注4℃的生理鹽水、腹膜透析、血液濾過等。-藥物降溫：可使用氯丙嗪等藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，增加散熱。但使用過程中需密切觀察患者的血壓、心率等變化。2.液體復(fù)蘇：熱射病患者常伴有大量出汗和脫水，需要及時(shí)補(bǔ)充液體，以糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。一般先快速輸注晶體液，如生理鹽水、林格氏液等，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整輸液速度和輸液量。同時(shí)，要注意補(bǔ)充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)。3.器官功能支持-腦保護(hù)：給予甘露醇、呋塞米等藥物減輕腦水腫；使用亞低溫治療降低腦組織代謝率，保護(hù)腦細(xì)胞。同時(shí)，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-心臟支持：對于出現(xiàn)心律失常、心肌損傷的患者，可使用抗心律失常藥物、心肌營養(yǎng)藥物等進(jìn)行治療。必要時(shí)可進(jìn)行心臟電復(fù)律或心臟起搏治療。-肝臟支持：給予保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，以保護(hù)肝細(xì)胞功能。對于出現(xiàn)肝衰竭的患者，可考慮進(jìn)行人工肝支持治療。-腎臟支持：維持患者的有效循環(huán)血量，保證腎臟灌注。對于出現(xiàn)急性腎衰竭的患者，可進(jìn)行血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。-呼吸支持：對于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管，給予機(jī)械通氣支持。同時(shí)，要注意防治肺部感染等并發(fā)癥。4.防治并發(fā)癥-彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：密切監(jiān)測患者的凝血功能，對于出現(xiàn)DIC的患者，可根據(jù)病情給予肝素、新鮮冰凍血漿、血小板等治療。-感染：熱射病患者機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生感染。應(yīng)加強(qiáng)無菌操作，合理使用抗生素預(yù)防和治療感染。-胃腸道功能障礙：給予胃腸動(dòng)力藥物促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止胃腸脹氣和腸麻痹。對于出現(xiàn)消化道出血的患者，可給予止血藥物、質(zhì)子泵抑制劑等治療。六、預(yù)后評估熱射病的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如體溫升高的程度、持續(xù)時(shí)間、是否合并多器官功能障礙等。早期診斷、及時(shí)有效的治療可顯著改善患者的預(yù)后。1.體溫：體溫越高、持續(xù)時(shí)間越長，患者的預(yù)后越差。一般認(rèn)為，核心體溫超過41℃且持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)，患者的病死率明顯升高。2.多器官功能障礙：合并多器官功能障礙的患者預(yù)后較差。器官功能受損的數(shù)量越多、程度越嚴(yán)重，患者的病死率越高。3.年齡和基礎(chǔ)疾?。豪夏耆?、兒童以及患有慢性疾病的患者預(yù)后相對較差。七、預(yù)防個(gè)人防護(hù)1.避免高溫時(shí)段外出：在夏季高溫時(shí)段（一般為上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)），盡量避免長時(shí)間戶外活動(dòng)。如果必須外出，應(yīng)做好防護(hù)措施，如佩戴遮陽帽、太陽鏡，涂抹防曬霜等。2.合理安排活動(dòng)：避免在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或高強(qiáng)度勞動(dòng)。如果需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)，應(yīng)合理安排時(shí)間和強(qiáng)度，注意適當(dāng)休息和補(bǔ)充水分。3.穿著合適的衣物：選擇透氣性好、淺色的衣物，以利于散熱。4.補(bǔ)充水分和電解質(zhì)：在高溫環(huán)境下，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，可多喝一些清涼飲料，如淡鹽水、綠豆湯等。職業(yè)防護(hù)1.改善工作環(huán)境：對于高溫作業(yè)場所，應(yīng)采取通風(fēng)、降溫等措施，降低環(huán)境溫度。如安裝空調(diào)、風(fēng)扇等設(shè)備，設(shè)置遮陽棚等。2.合理安排工作時(shí)間：根據(jù)氣溫情況合理調(diào)整工作時(shí)間，避免連續(xù)長時(shí)間在高溫環(huán)境下工作。可實(shí)行輪班制，增加工人的休息時(shí)間。3.加強(qiáng)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)：對高溫作業(yè)工人進(jìn)行定期的健康檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理熱射病的高危人群。同時(shí)，對工人進(jìn)行熱射病防治知識的培訓(xùn)，提高他們的自我防護(hù)意識。社區(qū)和公共衛(wèi)生措施1.加強(qiáng)高溫預(yù)警：氣象部門應(yīng)及時(shí)發(fā)布高溫預(yù)警信息，提醒公眾做好防暑降溫措施。2.開展宣傳教育：社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等應(yīng)開展熱射病防治知識的宣傳教育活動(dòng)，提高公眾的防范意識。3.設(shè)立防暑降溫點(diǎn)：在公共場所如公園、廣場、車站等設(shè)立防暑降溫點(diǎn)，為公眾提供清涼飲料和休息場所。八、隨訪熱射病患者出院后應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，以了解患者的康復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。1.隨訪時(shí)間：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行隨訪，以后可根據(jù)患者的情況適當(dāng)延長隨訪時(shí)間。2.隨訪內(nèi)容-體格檢查：包