ICS11.020CCSC0545DB45/T2772—2023鼻咽癌放射治療規(guī)范Specificationforradiotherapyofnasopharyngealcarcinoma2023-12-12發(fā)布廣西壯族自治區(qū)市場監(jiān)督管理局發(fā)布IDB45/T2772—2023前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14臨床表現(xiàn) 1 1 15輔助檢查 1 1 1 16.1實驗室診斷 26.2影像學(xué)診斷 26.3病理診斷 2 2 8治療原則 39放射治療適應(yīng)癥和禁忌癥 3 10放射治療技術(shù) 311放射治療前的準(zhǔn)備 3 12放射治療流程 4 4放射治療靶區(qū)勾畫和計劃設(shè)計4 5放射治療計劃驗證4 13放射治療靶區(qū)勾畫和計劃設(shè)計 513.1根治性放射治療的靶區(qū)勾畫 5DB45/T2772—2023 5 5 614特殊放射治療手段的應(yīng)用 6 6 715放射治療期間注意事項 716復(fù)發(fā)鼻咽癌的放射治療 716.1放射治療方式選擇 716.2靶區(qū)勾畫 7 717轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的治療 717.1全身系統(tǒng)治療 717.2轉(zhuǎn)移灶放射治療 718特殊類型鼻咽癌診治 7 19常見放射治療并發(fā)癥及處理 8 20鼻咽癌全程管理 9 參考文獻(xiàn) DB45/T2772—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別這些專利的責(zé)任。本文件由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會提出、歸口并宣貫。本文件起草單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。本文件主要起草人：王仁生、康敏、曾自三、張哲、馮振博、何光耀、張勇、胡凱、覃文、吳芳。DB45/T2772—20231鼻咽癌放射治療規(guī)范本文件描述了鼻咽癌的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分期、特殊放射治療手段的應(yīng)用，確立了鼻咽癌的治療原則，給出了放射治療的適應(yīng)癥和禁忌癥、放射治療技術(shù)的說明，規(guī)定了放射治療流程、放射治療前和放射治療期間的注意事項、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌和特殊類型鼻咽癌的治療、常見放射治療并發(fā)癥及處理、鼻咽癌全過程管理的要求。本文件適用于廣西壯族自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)在二甲以上醫(yī)院的鼻咽癌放射治療。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。4臨床表現(xiàn)4.1癥狀包括血涕、耳鳴及聽力下降、鼻塞、頭痛、面部麻木、復(fù)視及眼部癥狀。4.2體征包括頸部腫塊、鼻咽腫物以及顱神經(jīng)受侵。5輔助檢查5.1實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲狀腺功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)以及血液EB病毒檢測等。5.2影像學(xué)等其它檢查包括鼻咽及頸部增強MRI/增強CT、胸部CT、腹部B超/CT/MRI、全身骨顯像、電子/纖維鼻咽鏡等檢查，根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀進(jìn)行口腔、口咽、聽力、眼睛等?？茩z查，并根據(jù)臨床需要進(jìn)行心電圖、肺功能、超聲心動圖等相應(yīng)檢查。具有較高轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者宜使用PET-CT檢查。注：PET-CT對于轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的判定及發(fā)現(xiàn)全6診斷2DB45/T2772—20236.1實驗室診斷血清EBV抗體與血漿EBVDNA拷貝數(shù)可協(xié)助鼻咽癌的診斷。血漿EBVDNA拷貝數(shù)可協(xié)助鼻咽癌初治后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)的診斷，其診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性高于復(fù)發(fā)。6.2影像學(xué)診斷CT、MRI和PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腔腫塊，鼻咽雙側(cè)壁及后壁局限性或彌漫性增厚，咽隱窩變淺、消失或PET-CT表現(xiàn)為氟脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）高攝取。6.3病理診斷依據(jù)WHO頭頸部腫瘤分類(WHOclassificationofheadandnecktumours)(第4版)的規(guī)定，組織學(xué)分型包括：——角化型鱗狀細(xì)胞癌；——非角化型鱗狀細(xì)胞癌；——基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌；——腺癌、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤等其他類型鼻咽癌。對于病變形態(tài)不能明確診斷為鼻咽癌的病例，應(yīng)加做免疫組化(如細(xì)胞角蛋白)或原位雜交(如EBER)檢測，協(xié)助病理診斷?！猅X：原發(fā)腫瘤無法評估；——T0：未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但有EBV陽性且有頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；——T1：腫瘤局限于鼻咽、侵犯口咽或鼻腔，無咽旁間隙受累；——T2：腫瘤侵犯咽旁間隙和（或）鄰近軟組織受累(翼內(nèi)肌、翼外肌、椎前肌)；——T3：腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、頸椎、翼狀結(jié)構(gòu)和（或）鼻旁竇；——T4：腫瘤侵犯至顱內(nèi)，有顱神經(jīng)、下咽、眼眶、腮腺受累和（或）有超過翼外肌外側(cè)緣的廣泛軟組織侵犯。7.2N分期區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：——NX：無法評估區(qū)域淋巴結(jié)；——N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；——N1：單側(cè)頸部和（或）咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(不論側(cè)數(shù)):最大徑≤6cm，且位于環(huán)狀軟骨下緣以上——N2：雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最大徑≤6cm，且位于環(huán)狀軟骨下緣以上區(qū)域；——N3：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(不論側(cè)數(shù)):最大徑＞6cm和(或）位于環(huán)狀軟骨下緣以下區(qū)域。7.3M分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：——M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；DB45/T2772—20233——M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7.4臨床分期依據(jù)第8版鼻咽癌AJCC/UICC分期（the8theditionofAJCC/UICCstagingSystemfornasopharyngealcarcinoma）、中國鼻咽癌分期2017版（Chinese2017stagingforNasopharyngealcarcinoma）的規(guī)定，臨床分期分為：——0期：TisN0M0；——Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0；——Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N0～2M0；——ⅣA期：T0～3N3M0或T4N0～3M0；——ⅣB期：任何T、N和M1。8治療原則以放射治療為主的綜合性治療。9放射治療適應(yīng)癥和禁忌癥9.1適應(yīng)癥放射治療適應(yīng)癥包括：——各期鼻咽癌的治療；——無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者（I～I(xiàn)VA期）的局部區(qū)域的治療；——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者（IVB期）原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的治療；——復(fù)發(fā)患者的再程治療。9.2禁忌癥放射治療不準(zhǔn)許用于：——身體狀況極差，惡病質(zhì)狀態(tài)的患者；——嚴(yán)重的全身感染、敗血癥或濃毒血癥未控制者；——復(fù)發(fā)鼻咽癌接受首程放射治療未滿一年者。10放射治療技術(shù)包括固定野調(diào)強放射治療、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療、螺旋斷層放射治療等。11放射治療前的準(zhǔn)備11.1患者的準(zhǔn)備放射治療前應(yīng)充分評估患者的身體狀況、臟器功能情況及有無合并癥等，并行放射治療前口腔處理，DB45/T2772—20234——完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲狀腺功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血清EBV-DNA等檢查；——完善鼻咽鏡、鼻咽和頸部MRI、胸部CT、腹部超聲、骨ECT等檢查，有條件者宜進(jìn)行PET/CT——CT模擬定位；——模擬定位前應(yīng)行口腔處理：拔除齲齒、摘除義齒和金屬牙等；——模擬定位前應(yīng)剪短發(fā)。11.2醫(yī)師的準(zhǔn)備11.2.1放射治療前應(yīng)有明確的病理診斷，應(yīng)采集并分析患者的病史資料，結(jié)合體格檢查、實驗室檢查、MRI等影像學(xué)檢查勾畫放射治療靶區(qū)并制定放射治療計劃。11.2.2向患者及其家屬介紹放射治療的目的、治療過程和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，爭取患方合作并簽署放射治療知情同意書。12放射治療流程12.1模擬定位協(xié)助患者仰臥于CT掃描床固定體架上，選擇合適角度的頭枕（標(biāo)準(zhǔn)頭枕、水活化枕、傳統(tǒng)靶型真空墊和發(fā)泡膠個體化適形）。12.2擺位及固定12.2.1患者身體水平面平行于床面、矢狀面垂直于床面，使頭、頸和體部中線在一條直線上以保證體位正中對稱，雙臂自然平行放置于身體兩側(cè)，左右肩高度應(yīng)一致，雙腿并攏伸直。12.2.2采用頭頸肩熱塑面罩固定，覆蓋從頭骨頂點到肩膀的范圍，采用4～5點固定法（兩側(cè)頭、兩側(cè)肩和頭頂）固定在體架上。12.2.3掃描中心宜選擇在與治療靶區(qū)中心接近的部位，標(biāo)記點宜選擇在平坦部位（不應(yīng)選擇鼻尖、頦下）以確保擺位重復(fù)性好。12.2.4可加上口腔支架咬合器。12.3CT掃描12.3.1掃描層厚宜2mm～3mm；掃描范圍宜從頭頂至胸骨切跡下2cm；寬度應(yīng)包括雙側(cè)肩部。不存在造影禁忌的情況下，CT掃描應(yīng)采用靜脈碘造影劑增強，且在條件允許情況下，按骨性標(biāo)志匹配的原則，將原發(fā)灶掃描圖像與MRI圖像進(jìn)行融合。12.3.2鼻咽癌靶區(qū)勾畫應(yīng)將MRI作為基本的影像學(xué)參照，有條件進(jìn)行MRI模擬定位的單位建議選擇鼻咽癌MRI模擬定位。定位的體位、掃描中心、掃描層厚及掃描范圍參照CT模擬定位。12.4放射治療靶區(qū)勾畫和計劃設(shè)計見第13章。12.5放射治療計劃驗證12.5.1放射治療中心位置驗證（復(fù)位）根據(jù)計劃系統(tǒng)定位腫瘤中心位置，以對應(yīng)的體表標(biāo)志作為放射治療時的擺位依據(jù)。DB45/T2772—2023512.5.2射野驗證在確定放射治療中心位置后，利用模擬機(jī)拍攝X光片，核對中心位置、每個照射野形狀、入射角度和射野大小，位置誤差應(yīng)控制在2mm～3mm內(nèi)。12.5.3劑量驗證由物理師通過人體仿真體模，比較實體受照劑量與計劃設(shè)計受照劑量是否一致。12.6放射治療實施放射治療技師按照模擬定位參數(shù)和放射治療計劃要求對患者進(jìn)行擺位和固定，放射治療醫(yī)師和物理師應(yīng)再次核對患者體位和放射治療計劃，無誤后開始進(jìn)行第一次放射治療。13放射治療靶區(qū)勾畫和計劃設(shè)計13.1根治性放射治療的靶區(qū)勾畫13.1.1鼻咽癌照射靶區(qū)包括鼻咽大體腫瘤體積、轉(zhuǎn)移的頸部陽性淋巴結(jié)、亞臨床病灶和預(yù)防區(qū)域，應(yīng)避免對重要器官的照射。13.1.2靶區(qū)勾畫以MRI為基礎(chǔ)，并通過內(nèi)鏡對鼻前間隙、鼻咽和口腔進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查，結(jié)合CT及PET-CT的影像勾畫。其臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolumn，CTV）的范圍主要基于鼻咽癌的局部進(jìn)展規(guī)律，可分為高、中和低風(fēng)險區(qū)：——鼻咽大體腫瘤靶體積（grosstumorvolumeofnasopharyngealcarcinoma,GTVnx）：臨床和影像學(xué)檢查所見的鼻咽部原發(fā)腫瘤區(qū)域；——頸部大體腫瘤靶區(qū)（grosstumorvolumeofcervixnode,GTVnd）：臨床檢查和（或）影像學(xué)所見的腫大淋巴結(jié)。在靶區(qū)勾畫時，可根據(jù)雙頸多個淋巴結(jié)病灶設(shè)置多個GTVnds；——CTV1：GTVnx及其周圍的亞臨床病灶區(qū)域（一般在GTVnx外5mm）；——CTV2：CTV1及其外緣5mm和GTVnd以及需要預(yù)防性照射的頸部淋巴結(jié)引流區(qū)。13.2誘導(dǎo)化療后根治性放射治療靶區(qū)勾畫誘導(dǎo)化療后的根治性放射治療的靶區(qū)勾畫略有差異：——GTVnx：軟組織部分應(yīng)根據(jù)化療后實際范圍勾畫，顱底骨質(zhì)受侵范圍應(yīng)按化療前范圍勾畫；——GTVnd：按化療后影像所見區(qū)域勾畫；——CTV1和CTV2：原則上進(jìn)行同根治性放射治療。對于化療后靶體積縮小者，CTV1至少包括原軟組織浸潤范圍；——CTVnd：原則上同CTV2勾畫需預(yù)防的頸淋巴結(jié)區(qū)域。如果陽性淋巴結(jié)有明顯包膜外侵犯或侵犯周圍肌肉者，可根據(jù)具體位置增設(shè)CTV1。13.3放射治療劑量13.3.1應(yīng)根據(jù)鼻咽原發(fā)病灶、鼻咽亞臨床灶、頸淋巴結(jié)和頸淋巴引流區(qū)不同分別給予不同的處方劑量。13.3.2鼻咽原發(fā)灶處方劑量符合以下規(guī)定：——PTV-GTVnx：DT68Gy～76Gy/30～33次；——PTV-CTV1：DT60Gy～64Gy/30～33次；——PTV-CTV2：DT50Gy～54Gy/30～33次；——分次劑量：2.00Gy～2.33Gy/次。DB45/T2772—2023613.3.3頸淋巴結(jié)的處方劑量符合以下規(guī)定：——PTV-GTVnd：DT66Gy～70Gy/30～33次；——PTV-CTV2：DT50Gy～54Gy/30～33次。13.4危及器官的勾畫和劑量限定13.4.1鼻咽癌放射治療中應(yīng)進(jìn)行精準(zhǔn)勾畫及劑量給予的危及器官（organatrisk，OAR）包括但不限——腦干；——頸髓；——顳葉；——視神經(jīng)；——視交叉；——垂體；——晶體；——顳頜關(guān)節(jié)；——下頜骨；——內(nèi)耳；——腮腺。13.4.2鼻咽癌放射治療中可選擇進(jìn)行勾畫及劑量給予的器官包括但不限于：——眼球；——下頜下腺；——口腔；——舌；——喉；——甲狀腺；——臂叢神經(jīng)。13.4.3危及器官的限制劑量依據(jù)臨床正常組織效應(yīng)的定量分析（QuantitativeAnalysesofNormalTissueEffectsintheClinic，QUANTEC2012版）標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)臨床具體情況給與，其范圍可參考下面列舉的重要器官的限量，若腫瘤靠近重要危及器官，正常器官限量可適當(dāng)放寬：——腦干：Dmax≤54Gy，或V60≤1%;——頸髓：Dmax≤45Gy；——視神經(jīng)、視交叉：Dmax≤54Gy；——晶體：Dmax≤12Gy；——顳葉：Dmax≤60Gy；——下頜骨、顳頜關(guān)節(jié)：Dmax≤60Gy；——腮腺：全腮腺V40≤50腮腺淺葉V30≤50%;——內(nèi)耳：Dmax≤40Gy。14特殊放射治療手段的應(yīng)用14.1近距離放射治療作為體外照射的一種補充方式，可用于鼻咽癌初治患者在三維適形調(diào)強放射治療后殘存病變。DB45/T2772—2023714.2立體放射治療鼻咽癌初治患者在三維適形調(diào)強放射治療后殘存病變或復(fù)發(fā)患者給予立體定向放射治療加量照射。15放射治療期間注意事項15.1指導(dǎo)患者進(jìn)行張口、轉(zhuǎn)頸、鼻腔沖洗等康復(fù)鍛煉，囑咐患者保持頸部皮膚干燥、清潔和避免摩擦，保持口腔清潔，并保持體表定位線清晰。15.2放射治療期間應(yīng)至少每周一次通過CBCT等手段定期進(jìn)行擺位驗證，放射治療醫(yī)師應(yīng)至少每周一次對患者的身體狀況進(jìn)行全程隨訪并監(jiān)測血常規(guī)變化。16復(fù)發(fā)鼻咽癌的放射治療16.1放射治療方式選擇首選IMRT，早期患者后裝與IMRT療效相似，但晚期并發(fā)癥如鼻咽壞死、顱神經(jīng)麻痹、出血、聽力損傷等發(fā)生概率明顯增加。16.2復(fù)發(fā)鼻咽癌的靶區(qū)勾畫——GTVnx：影像學(xué)及臨床檢查可見的原發(fā)腫瘤,GTVnd為頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；——CTV：復(fù)發(fā)鼻咽癌均不考慮淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，區(qū)域復(fù)發(fā)僅照射轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)域。CTV宜為GTVnx+5mm～10mm及區(qū)域復(fù)發(fā)淋巴引流區(qū)域；——PTV：考慮照射時擺位誤差、系統(tǒng)誤差、器官移動及靶區(qū)變化等不確定因素,推薦外擴(kuò)3mm～5mm，PTV宜給予60Gy～64Gy/30～35次。OAR限量取決于正常結(jié)構(gòu)的閾值劑量和完成初次放射治療后至復(fù)發(fā)的間隔時間：——臨床上應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤分期、治療目的以及正常組織的優(yōu)先等級綜合考慮；——若根治性再程放射治療時腦干和脊髓最大耐受劑量可達(dá)40Gy和30Gy，其他OAR限量可參考最大耐受劑量(TD5/5)減去30％的首次照射劑量。17轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的治療17.1全身系統(tǒng)治療全身治療是轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的重要治療方式，包括化療、分子靶向及免疫治療。全身治療聯(lián)合局部放射治療能明顯改善初診轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的預(yù)后。17.2轉(zhuǎn)移灶放射治療在原發(fā)灶根治性治療的基礎(chǔ)上積極針對轉(zhuǎn)移病灶放射治療，鼻咽癌部分患者可達(dá)到治愈。18特殊類型鼻咽癌診治DB45/T2772—2023818.1青少年兒童鼻咽癌18.1.1遵循以放射治療為主的綜合治療的治療原則，早期患者宜采用單純放射治療。18.1.2宜進(jìn)行IMRT治療，靶區(qū)勾畫范圍與成年鼻咽癌相同，放射治療劑量：——大于10歲兒童，以50Gy～72Gy為宜；——小于10歲兒童，應(yīng)在總劑量基礎(chǔ)上減少510％。18.1.3局部晚期患者宜采用放化療的綜合治療模式，包括誘導(dǎo)化療及同期化療模式，藥物選擇參考成人鼻咽癌。18.2妊娠期鼻咽癌18.2.1中期妊娠婦女人工流產(chǎn)后行放射治療；晚期妊娠婦女行引產(chǎn)或剖宮術(shù)后再行放射治療。宜進(jìn)行18.2.2育齡期婦女接受放射治療后，宜在放射治療結(jié)束后的2年后再生育，以減少放射治療對胎兒產(chǎn)生的影響。19常見放射治療并發(fā)癥及處理19.1急性放射性黏膜炎一般于放射治療開始后1～2周出現(xiàn)（累積放射治療劑量達(dá)到10Gy～20Gy常伴有輕度味覺改變、口干和唾液黏稠，并逐漸加重，可貫穿整個放射治療過程，在放射治療結(jié)束1～3周逐漸恢復(fù)。宜采用藥物對癥進(jìn)行局部或全身對癥處理。19.2急性放射性皮炎通常在放射治療后2～3周開始出現(xiàn)，一直持續(xù)至治療后2～4周。其治療主要以預(yù)防和對癥處理為主，干性皮炎不需特殊處理，當(dāng)出現(xiàn)大片濕性脫皮，應(yīng)注意保持皮膚清潔和干燥，避免摩擦，預(yù)防感染，可適當(dāng)給予促進(jìn)表皮生長的藥物，必要時暫停放射治療。19.3急性放射性腮腺炎一般在放射治療開始后1d～3d出現(xiàn)，常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腮腺區(qū)腫脹、疼痛，嚴(yán)重者皮膚泛紅、皮溫增高。一般無特殊處理可自愈。若有發(fā)熱、懷疑繼發(fā)感染，應(yīng)行特殊口腔護(hù)理，并給予抗感染止痛治療，必要時暫停放射治療。19.4放射性口干放射性涎腺損傷是放射性口干的直接原因。減輕放射性口干重在預(yù)防，如提高放射治療的精準(zhǔn)度，采用調(diào)強適形放射治療、自適應(yīng)放射治療等，也可采用中醫(yī)中藥進(jìn)行治療。19.5急性放射性耳損傷通常表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降，是放射治療過程中常見毒性，若出現(xiàn)分泌性中耳炎，耳膜穿孔、流液，應(yīng)進(jìn)行局部清洗及抗炎處理。19.6放射性腦病19.6.1放射性腦病潛伏期較長，最多發(fā)于雙側(cè)顳葉。臨床上輕則無明顯癥狀，重者可導(dǎo)致死亡。臨床治療目前尚無特效藥物，重在預(yù)防。DB45/T2772—2023919.6.2顱內(nèi)明顯侵犯的T4期鼻咽癌，宜采用誘導(dǎo)化療盡量縮小腫瘤體積，采用多次計劃等自適應(yīng)性放射治療技術(shù)，盡可能減少顳葉和腦干的受照射劑量和照射體積，從而預(yù)防放射性腦壞死的發(fā)生。19.6.3給予大劑量維生素、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥及糖皮質(zhì)激素治療是放射性腦壞死的傳統(tǒng)治療策略。貝伐珠單抗可改善放射性腦損傷導(dǎo)致的水腫，治療有效率高于傳統(tǒng)激素治療，神經(jīng)生長因子聯(lián)合間斷性糖皮質(zhì)激素能夠修復(fù)20％的顳葉損傷。20鼻咽癌全程管理20.1治療前管理治療前應(yīng)全面評估患者狀態(tài)，根據(jù)臨床指征進(jìn)行以下檢測：——卡氏功能狀態(tài)量表（KarnofskyPerformanceStatus，KPS）評分、ECOG評分、抑郁癥篩查；——評估頭部和頸部的放射治療會導(dǎo)致口干癥和唾液腺功能障礙的風(fēng)險，包括放射性骨壞死等；——聽力圖檢測、眼科和內(nèi)分泌評估，建議至?？圃u估；——戒煙管理、生育/生殖咨詢；——營養(yǎng)、言語和吞咽功能、口腔黏膜疼痛的評估及管理。20.2治療期間管理治療期間應(yīng)對患者進(jìn)行密切觀察及管理：——注意照射野內(nèi)皮膚及軟組織的保護(hù)；——應(yīng)張口鍛煉及轉(zhuǎn)頸鍛煉；——應(yīng)保持口腔清潔、促進(jìn)放射性口腔黏膜炎愈合、評估口腔念珠菌病并按臨床指示進(jìn)行治療；——注意鼻腔、鼻咽腔的清潔保護(hù)；——應(yīng)重視營養(yǎng)狀況并及時進(jìn)行有效干預(yù)。20.3治療后管理20.3.1復(fù)查及隨訪治療結(jié)束后懷疑局部、區(qū)域殘留或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)在治療后每個月復(fù)查≥1次。如不存在所述問題，宜在治療后1個月復(fù)查1次，以后第1～2年內(nèi)，每3個月復(fù)查1次，最長≤4個月，第3～5年內(nèi)每4～5個月復(fù)查1次，最長不超過半年，5年后每年復(fù)查1次。宜按實體腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1版,2009)進(jìn)行腫瘤療效評估。應(yīng)由同一名評估者進(jìn)行評估，以確保訪視之間的內(nèi)部一致性。如果懷疑疾病進(jìn)展，可決定在任何時間重復(fù)影像掃描。治療后的隨訪應(yīng)包括：——詳細(xì)的體格檢查、血液學(xué)檢查、完整的頭部和頸部影像學(xué)檢查；——間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查；——根據(jù)臨床指示可進(jìn)行平掃或增強的胸部CT、腹部B超及骨ECT檢查以及EBVDNA監(jiān)測；——如進(jìn)行頸部區(qū)域放射治療，則每6～12個月復(fù)查促甲狀腺激素。20.3.2治療結(jié)束后注意事項——保護(hù)照射野內(nèi)皮膚及軟組織；——繼續(xù)加強張口鍛煉及轉(zhuǎn)頸鍛煉、保持口腔清潔、注意鼻腔/鼻咽腔的清潔保護(hù)；——定期行口腔和口腔內(nèi)放射治療部位的牙齒評估；DB45/T2772—2023——言語、聽力、吞咽功能、營養(yǎng)和心理狀態(tài)評估。DB45/T2772—2023參考文獻(xiàn)[1]ChanKCA,WooJKS,KingA,etal.Analysisofplasmaepstein-barrvirusDNAtoscreenfornasopharyngealcancer[J].NewEnglJMed,2017,377(6):513-522.[2]FengY,CaoC,HuQ,etal.GradingofMRI-detectedskull-baseinvasioninnasopharyngealcarcinomawithskull-baseinvasionafterintensity-modulatedradiotherapy[J/OL].RadiatOncol,2019,14(1):10./10.1186/s13014-019-1214-3.[3]宗井鳳，潘建基，林少俊，等.MRI診斷顱神經(jīng)侵犯在鼻咽癌分期中意義[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2013，22(3)：220-224.[4]AminMB,EdgeSB,GreeneFL,etal,eds.AJCCCancerStagingManual.8thed.NewYork:Springer;2017.[5]PengH,ChenL,TangLL,etal.Significantvalueof18F-FDGPET/CTindiagnosingsmallcervicallymphnodemetastasesinpatientswithnasopharyngealcarcinomatreatedwithintensity-modulatedradiotherapy[J].ChinJCancer,2017,36:95.[6]中國鼻咽癌臨床分期工作委員會.中國鼻咽癌分期2017版（2008鼻咽癌分期修訂專家共識）.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2017，26，1119-1125.[7]康敏,趙婷婷,周平婷,等.基于IMRT和RTOG頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌N分期研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志.2017;26(5):501-507.[8]許森奎，姚文燕，胡江，等.鼻咽癌發(fā)泡膠個體化塑形與標(biāo)準(zhǔn)化頭枕放療體位固定精確度比較[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2015，24（2196-199.[9]LinL,LuY,WangXJ,etal.DelineationofNeckClinicalTargetVolumeSpecifictoNasopharyngealCarcinomaBasedonLymphNodeDistributionandtheInternationalConsensusGuidelines[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2018,100(4):891-902.[10]LeeAW,NgWT,PanJJ,etal.Internationalguidelineforthedelineationoftheclinicaltargetvolumes(CTV)fornasopharyngealcarcinoma[J].RadiotherOncol,2018,126(1):25-36.[11]YangH,ChenX,LinS,etal.Treatmentoutcomesafterreductionofthetargetvolumeofintensity-modulatedradiotherapyfollowinginductionchemotherapyinpatientswithlocoregionallyadvancednasopharyngealcarcinoma:Aprospective,multi-center,randomizedclinicaltrial[J].RadiotherOncol,2018,126(1):37-42.[12]SunY,LiWF,ChenNY,etal.Inductionchemotherapyplusconcurrentchemoradiotherapyversusconcurrentchemoradiotherapyaloneinlocoregionallyadvancednasopharyngealcarcinoma:aphase3,multicentre,randomisedcontrolledtrial[J].LancetOncol,2016,17(11):1509-1520.[13]ZhangY,ChenL,HuGQ,etal.GemcitabineandCisplatinInductionChemotherapyinNasopharyngealCarcinoma[J].NEnglJMed,2019,381(12):1124-1135.[14]LeeAW,NgWT,PanJJ,etal.InternationalGuidelineonDosePrioritizationandAcceptanceCriteriainRadiationTherapyPlanningforNasopharyngealCarcinoma[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2019,105(3):567-580.DB45/T2772—2023[15]SunY,YuXL,LuoW,etal.Recommendationforacontouringmethodandatlasoforgansatriskinnasopharyngealcarcinomapatientsreceivingintensity-modulatedradiotherapy[J].RadiotherOncol,2014,110(3):390-397.[16]TangLQ,ChenDP,GuoL,etal.ConcurrentchemoradiotherapywithnedaplatinversuscisplatininstageII-IVBnasopharyngealcarcinoma:anopen-label,non-inferiority,randomisedphase3trial[J].TheLancetOncology,2018,19(4):461-473.[17]KeLR,XiaWX,QiuWZ,etal.Safetyandefficacyoflobaplatincombinedwith5-fluorouracilasfirst-lineinductionchemotherapyfollowedbylobaplatin-radiotherapyinlocallyadvancednasopharyngealcarcinoma:preliminaryresultsofaprospectivephaseIItrial[J].BMCCancer,2017,17(1):134.[18]ChitapanaruxI,LorvidhayaV,KamnerdsupaphonP,etal.Chemoradiationcomparingcisplatinversuscarboplatininlocallyadvancednasopharyngealcancer:randomised,non-inferiority,opentrial[J].EurJCancer,2007,43(9):1399-1406.[19]LvX,CaoX,XiaWX,etal.InductionchemotherapywithlobaplatinandfluorouracilversuscisplatinandfluorouracilfollowedbychemoradiotherapyinpatientswithstageⅢ-ⅣBnasopharyngealcarcinoma:anopen-label,non-inferiority,randomised,controlled,phase3trial[J].LancetOncol,2021,22(5):716-726.[20]ChenYP,LiuX,ZhouQ,etal.Metronomiccapecitabineasadjuvanttherapyinlocoregionallyadvancednasopharyngealcarcinoma:amulticentre,open-label,parallel-group,randomised,controlled,phase3trial[J].Lancet.2021;398(10297):303-313.[21]HongSD,ZhangYX,YuGS,etal.GemcitabinePlusCisplatinVersusFluorouracilPlusCisplatinasFirst-LineTherapyforRecurrentorMetastaticNasopharyngealCarcinoma:FinalOverallSurvivalAnalysisofGEM20110714PhaseIIIStudy[J].JClinOncol,2021;39(29):3273-3282.[22]WangFH,WeiXL,FengJF,etal.Efficacy,Safety,andCorrelativeBiomarkersofToripalimabinPreviouslyTreatedRecurrentorMetastaticNasopharyngealCarcinoma:APhaseIIClinicalTrial(POLARIS-02)[J].JClinOncol,2021,39:704-712.[23]MaiHQ,ChenQY,ChenDP,etal.Toripalimaborplacebopluschemotherapyasfirst-linetreatmentinadvancednasopharyngealcarcinoma:amulticenterrandomizedphase3trial[J].NatMed,2021;27(9):1536-1543.[24]YangYP,QuS,LiJG,etal.Camrelizumabversusplaceboincombinationwithgemcitabineandcisplatinasfirst-linetreatmentforrecurrentormetastaticnasopharyngealcarcinoma(CAPTAIN-1st):amulticentre,randomised,double-blind,phase3trial[J].LancetOncol,2021;22(8):1162-1174.[25]ZhaoC,MiaoJ,ShenG,etal.Anti-epidermalgrowthfactorreceptor(EGFR)monoclonalantibodycombinedwithcisplatinand5-fluorouracilinpatientswithmetastaticnasopharyngealcarcinomaafter