北京2025自考[健康與醫(yī)療保障]醫(yī)療保險(xiǎn)精算主觀題專練一、案例分析題（每題10分，共2題）案例一（10分）背景材料：北京某三甲醫(yī)院2023年數(shù)據(jù)顯示，其門診患者中慢性病（如高血壓、糖尿?。┗颊哒急冗_(dá)60%，住院患者中因慢性病急性發(fā)作導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用占總額的70%。醫(yī)院為控制醫(yī)療成本，與一家商業(yè)保險(xiǎn)公司合作推出“慢性病管理計(jì)劃”，通過(guò)提供健康咨詢、定期檢查、用藥指導(dǎo)等增值服務(wù)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)管理健康。計(jì)劃運(yùn)行一年后，參與患者的慢性病控制指標(biāo)（如血糖、血壓達(dá)標(biāo)率）提升了15%，但保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)計(jì)劃帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約不足以覆蓋增值服務(wù)成本。醫(yī)院則認(rèn)為計(jì)劃提升了患者依從性，長(zhǎng)期有助于降低整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。問(wèn)題：1.分析該“慢性病管理計(jì)劃”在精算角度的可行性與挑戰(zhàn)。2.提出至少三種改進(jìn)建議，并說(shuō)明其精算合理性。案例二（10分）背景材料：北京市2023年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，基金結(jié)余率連續(xù)三年下降，部分區(qū)縣已出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的情況。為緩解基金壓力，北京市醫(yī)保局計(jì)劃在2025年試點(diǎn)“按病種分值付費(fèi)（DIP）”支付方式改革，將部分常見(jiàn)病、多發(fā)病納入支付范圍，按病種制定標(biāo)準(zhǔn)支付值。某醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年DIP試點(diǎn)病種的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生值與支付值差異率為+25%（即費(fèi)用超出支付值25%），而另一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異率為-10%（即費(fèi)用低于支付值10%）。醫(yī)保局擔(dān)憂改革可能加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為或推高患者自付比例。問(wèn)題：1.分析DIP支付方式改革的精算依據(jù)及其對(duì)醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。2.設(shè)計(jì)一項(xiàng)評(píng)估改革效果的精算監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并說(shuō)明其作用。二、計(jì)算分析題（每題15分，共2題）計(jì)算分析題一（15分）題目：某商業(yè)保險(xiǎn)公司在北京推出一款針對(duì)40歲以上人群的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保障范圍包括住院費(fèi)用和特殊門診費(fèi)用。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)：-40-50歲人群年住院發(fā)生率5%，人均住院費(fèi)用8萬(wàn)元；年特殊門診發(fā)生率10%，人均費(fèi)用2萬(wàn)元。-51-60歲人群年住院發(fā)生率8%，人均住院費(fèi)用10萬(wàn)元；年特殊門診發(fā)生率15%，人均費(fèi)用2.5萬(wàn)元。-60歲以上人群年住院發(fā)生率12%，人均住院費(fèi)用12萬(wàn)元；年特殊門診發(fā)生率20%，人均費(fèi)用3萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司設(shè)定免賠額1萬(wàn)元，報(bào)銷比例80%，特別門診免賠額和報(bào)銷比例相同。假設(shè)各年齡段人群均衡分布，保費(fèi)收入與預(yù)期賠付率匹配。問(wèn)題：1.計(jì)算各年齡段人群的年預(yù)期住院費(fèi)用和特殊門診費(fèi)用。2.計(jì)算該保險(xiǎn)產(chǎn)品的整體賠付率（以總賠付/總保費(fèi)表示）。3.若保險(xiǎn)公司希望整體承保盈虧平衡，該產(chǎn)品的年保費(fèi)率應(yīng)設(shè)定在多少？（結(jié)果保留兩位小數(shù)）計(jì)算分析題二（15分）題目：北京市某社區(qū)醫(yī)院2024年數(shù)據(jù)顯示，其慢性病（高血壓、糖尿?。┗颊咧杏?0%因用藥不當(dāng)或缺乏隨訪導(dǎo)致病情惡化，次年住院費(fèi)用增加50%。醫(yī)院計(jì)劃通過(guò)引入“藥師主導(dǎo)的慢病隨訪服務(wù)”來(lái)干預(yù)，預(yù)計(jì)可使30%的患者避免病情惡化，但需投入額外人力成本，每年增加100萬(wàn)元。醫(yī)?；饘?duì)參與該服務(wù)的患者按住院費(fèi)用節(jié)省的10%給予獎(jiǎng)勵(lì)。問(wèn)題：1.若該服務(wù)實(shí)施后，參與患者的次年住院費(fèi)用從原均值的12萬(wàn)元降至10萬(wàn)元，計(jì)算醫(yī)?；鸷歪t(yī)院各自的凈收益。2.若醫(yī)院希望該服務(wù)投入能在兩年內(nèi)收回成本，藥師隨訪服務(wù)的年服務(wù)量至少需要覆蓋多少患者？（假設(shè)患者分布穩(wěn)定，且病情惡化導(dǎo)致的費(fèi)用增加均由醫(yī)院承擔(dān)）3.分析該方案在精算上的可持續(xù)性，并提出風(fēng)險(xiǎn)控制建議。三、論述與分析題（每題20分，共1題）論述與分析題（20分）題目：近年來(lái)，北京市積極探索“商業(yè)健康險(xiǎn)+醫(yī)療救助”模式，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦政府性醫(yī)療救助項(xiàng)目，為低收入人群提供補(bǔ)充保障。例如，某商業(yè)保險(xiǎn)公司承接了北京市“大病保險(xiǎn)”的經(jīng)辦服務(wù)，對(duì)參保居民患大病后的自付費(fèi)用按比例報(bào)銷，但報(bào)銷上限設(shè)定為當(dāng)?shù)厣夏甓热司芍涫杖氲娜?。該模式在提升救助效率的同時(shí)，也引發(fā)了關(guān)于“道德風(fēng)險(xiǎn)”和“公平性”的討論。問(wèn)題：1.分析“商業(yè)健康險(xiǎn)+醫(yī)療救助”模式的精算優(yōu)勢(shì)與潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.結(jié)合北京地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，提出完善該模式的精算建議，并說(shuō)明理由。3.探討如何通過(guò)精算手段平衡救助效率與公平性。答案與解析案例一（10分）答案與解析1.可行性與挑戰(zhàn)：-可行性：慢性病管理通過(guò)干預(yù)降低復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期節(jié)約醫(yī)療支出；符合健康中國(guó)戰(zhàn)略，政策支持；提升患者依從性可改善健康指標(biāo)。-挑戰(zhàn)：短期成本高，效果滯后；患者參與率難以保證；需精算模型量化長(zhǎng)期效益，避免盲目投入。2.改進(jìn)建議：-建議一：動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)患者反饋和成本效益分析，優(yōu)先提供高性價(jià)比服務(wù)（如線上咨詢替代部分線下服務(wù)），精算合理性在于降低邊際成本。-建議二：引入階梯式定價(jià)。對(duì)積極參與管理計(jì)劃的患者降低保費(fèi)，激勵(lì)行為改變，精算合理性在于風(fēng)險(xiǎn)選擇。-建議三：擴(kuò)大合作范圍。與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，分?jǐn)偝杀?，精算合理性在于?guī)模效應(yīng)。案例二（10分）答案與解析1.DIP支付方式分析：-精算依據(jù)：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化支付值控制費(fèi)用，需基于歷史數(shù)據(jù)和疾病嚴(yán)重程度精算定價(jià)。-影響：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能減少非必要檢查（控費(fèi)），但基層機(jī)構(gòu)可能因支付值偏低減少服務(wù)（影響積極性）。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)計(jì)：-指標(biāo)：（實(shí)際費(fèi)用-支付值）/支付值×100%（費(fèi)用超支率）。-作用：動(dòng)態(tài)監(jiān)控控費(fèi)效果，超限需調(diào)查原因（如病種復(fù)雜度差異）。計(jì)算分析題一（15分）答案與解析1.預(yù)期費(fèi)用：-40-50歲：住院0.4×8=3.2萬(wàn)；門診0.1×2=0.2萬(wàn)。-51-60歲：住院0.8×10=8萬(wàn)；門診0.15×2.5=0.375萬(wàn)。-60歲以上：住院0.12×12=1.44萬(wàn)；門診0.2×3=0.6萬(wàn)。2.整體賠付率：-總賠付=3.2+0.2+8+0.375+1.44+0.6=13.625萬(wàn)。-假設(shè)保費(fèi)收入=總賠付/預(yù)期賠付率，若希望盈虧平衡，保費(fèi)率需>總賠付/總保費(fèi)（需設(shè)定具體保費(fèi)）。3.保費(fèi)率設(shè)定：-假設(shè)總保費(fèi)=總賠付/預(yù)期賠付率，若設(shè)定賠付率80%，保費(fèi)率=13.625/(13.625/0.8)=1.25（即125%）。計(jì)算分析題二（15分）答案與解析1.凈收益：-醫(yī)?；鸸?jié)?。?.3×(12-10)×10%=0.06萬(wàn)/年/人。-醫(yī)院凈收益：0.3×(12-10)-100/年=-0.4萬(wàn)/年（需更多患者覆蓋成本）。2.患者量需求：-100/0.06=1667人（假設(shè)患者均有效果）。3.可持續(xù)性建議：-設(shè)定效果評(píng)估機(jī)制（如依從性達(dá)標(biāo)率），動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。論述與分析題（20分）答案與解析1.精算優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)：-優(yōu)勢(shì)