長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表評(píng)估對(duì)象基本信息姓名身份證號(hào)性別年齡民族參保地失能時(shí)間(月)是否經(jīng)過康復(fù)治療口是，治療月數(shù)月口否是否首次申請(qǐng)口是口否聯(lián)系電話保障方式口職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口特困供養(yǎng)口最低生活保障口其他：文化程度口文盲口小學(xué)口中學(xué)(含中專)口大學(xué)(含大專)及以上居住狀況口獨(dú)居口與配偶/伴侶居住口與子女居住口與父母居住口與兄弟姐妹居住口與其他親屬居住口與非親屬關(guān)系的人居住口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)口醫(yī)院居住地址省市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)(村)照護(hù)者當(dāng)需要幫助時(shí)(包括患病時(shí))，誰能來照料：口配偶口子女口親友口保姆口護(hù)工口醫(yī)療人員口沒有任何人口其他：姓名與評(píng)估對(duì)象關(guān)系口配偶口子女口其他親屬口底傭照護(hù)者口本人口其他聯(lián)系電話身份證號(hào)聯(lián)系地址省市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)(村)承諾事項(xiàng)以上情況和所提供材料均真實(shí)有效，且同意將評(píng)估結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示，如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人(簽字):年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托第三方)受理事項(xiàng)

日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表序號(hào)指標(biāo)分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)得分1進(jìn)食0分意識(shí)不清晰，完全依賴外人協(xié)助進(jìn)食或有留置營養(yǎng)管1分意識(shí)清晰，完全依賴他人，不能經(jīng)口進(jìn)食，需留置營養(yǎng)管2分不能使用餐具少量進(jìn)食，以外人協(xié)助為主4分能使用餐具，大量需要幫助（用勺子）6分能使用餐具，部分需要幫助（用筷子）8分可以自行進(jìn)食，需外人監(jiān)督監(jiān)督提示10分自理（在合理時(shí)間內(nèi)能獨(dú)立使用餐具進(jìn)食各種食物，可使用輔助工具獨(dú)立完成進(jìn)食，但不包括取飯、做飯）2穿衣0分完全依賴他人協(xié)助2分不能自己穿脫衣服或假肢或矯形器，但可進(jìn)行肢體配合4分需要部分幫助（能自己穿脫衣服或假肢或矯形器，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈等）8分可以自理，需他人監(jiān)督提示10分自理（自己系紐扣，關(guān)、開拉鎖和穿鞋）3面部與口腔清潔0分昏迷及意識(shí)障礙，完全需要幫助2分神志清，肢體障礙，不能完成準(zhǔn)備和收拾，但可以完成基本清潔4分神志清，肢體欠協(xié)調(diào)，可部分完成準(zhǔn)備和收拾，能完成基本清潔6分獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須（不包括準(zhǔn)備洗臉?biāo)?、梳子、牙刷等?zhǔn)備工作）4大便控制0分完全不能控制大便排泄，需要完全依賴他人2分經(jīng)常失禁（平均每周≥3次）4分偶有失禁（平均每周≥1次）6分需要他人提示或便秘需要人工幫助取便或藥物可以控制8分能控制5小便控制0分經(jīng)常失禁且完全需要他人幫忙完成排尿行為，或留置導(dǎo)尿管但無法自行管理導(dǎo)尿管2分經(jīng)常失禁（平均每天≥1次）4分偶有失禁（每24h＜1次，但每周＞1次）6分依靠外人幫助或提示可以控制，或留置導(dǎo)尿管可自行管理導(dǎo)尿管8分能控制6用廁0分需要極大地幫助或完全依賴他人2分只能在床上使用便器4分肢體障礙及體力虛弱，需他人幫忙整理衣褲和使用便椅6分肢體欠協(xié)調(diào)，在幫助下使用便椅或如廁8分可自行如廁，需外人協(xié)助12分自理（能夠使用廁紙、穿脫褲子等）7平地行走0分臥床不起、不能步行、移動(dòng)需要完全幫助2分不能行走，只在床上簡單活動(dòng)4分在較大程度上依賴他人攙扶（≥2人）或依賴他人幫助使用輪椅等輔助工具才能移動(dòng)6分使用輪椅，無需外力輔助10分在輪椅上能獨(dú)立行動(dòng)12分需1人攙扶步行或使用拐杖等輔助工具或扶著墻、周圍設(shè)施，轉(zhuǎn)移時(shí)需他人在旁監(jiān)護(hù)提示15分獨(dú)立步行，需有人陪同20分獨(dú)立步行,(可用輔助器，在家及附近)8床椅轉(zhuǎn)移0分完全依賴他人，不能坐3分需大量幫助（至少2人，身體幫助），能坐6分需少量幫助（1人攙扶或使用拐杖等輔助工具或扶著墻、周圍設(shè)施，轉(zhuǎn)移時(shí)需他人在旁監(jiān)護(hù)、提示），能坐起8分可自行坐起并自行移動(dòng)至床旁10分可自行坐起并自行移動(dòng)至輪椅上12分自理9上下樓0分不能，或需極大幫助或完全依賴他人2分需要部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶、使用拐杖或需他人在旁提示）4分獨(dú)立上下樓（使用支具且可獨(dú)自完成穿、脫動(dòng)作）6分完全獨(dú)立上下樓（可借助電梯）10洗澡0分完全需要他人幫助2分肢體嚴(yán)重障礙，大部分活動(dòng)需要他人幫助4分需他人幫助，部分肢體可以配合6分需他人幫助，肢體完全可以配合8分準(zhǔn)備好洗澡水后，可自理（需要監(jiān)督）上述評(píng)估指標(biāo)總分為100分，本次評(píng)估得分為分評(píng)估人員（簽章）：1. 2.

認(rèn)知能力評(píng)估表序號(hào)指標(biāo)分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)得分11時(shí)間定向0無時(shí)間觀念1時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間2時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)3時(shí)間觀念有些下降，年、月、日(或星期幾)不能全部分清(相差兩天或以上)4時(shí)間觀念(年、月)清楚，日期(或星期幾)可相差一天12人物定向0不認(rèn)識(shí)任何人(包括自己)1只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等2能認(rèn)識(shí)一半日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱呼或知道關(guān)系等3能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系4認(rèn)識(shí)長期共同一起生活的人，能稱呼并知道關(guān)系13空間定向0不能單獨(dú)外出，無空間觀念1不能單獨(dú)外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址2不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址3不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址4能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購物等14記憶力0完全不能回憶即時(shí)信息，并且完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶1對(duì)既往事物能有少部分正確的回憶，沒有近期記憶2能回憶大部分既往事物，記住1個(gè)詞語3能回憶大部分既往事物，記住2個(gè)詞語4能夠完整回憶既往事物，記住3個(gè)詞語上述評(píng)估項(xiàng)目總分為16分，本次評(píng)估得分為分評(píng)估人員(簽章)：1.2.

感知覺與溝通能力評(píng)估表序號(hào)指標(biāo)分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)得分15視力0完全失明1只能看到光、顏色和形狀(大致輪廓)，眼睛可隨物體移動(dòng)2視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)較大的物體3能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體，辨別小物體有一定困難4與日常生活能力相關(guān)的視力(如閱讀書報(bào)、看電視等)基本正常16聽力0完全失聰1講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見2正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境大聲說話才能聽到3在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清4與日常生活習(xí)慣相關(guān)的聽力基本正常(如能聽到門鈴、電視、電話等聲音)17溝通能力0完全不能理解他人的言記，也