院前急救病歷記錄一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系方式：[具體號碼]家庭住址：[詳細住址]此次急救呼叫時間：[具體年月日時分]到達現(xiàn)場時間：[具體年月日時分]離開現(xiàn)場時間：[具體年月日時分]送達醫(yī)院時間：[具體年月日時分]呼叫人信息：[姓名]，與患者關系：[關系]，聯(lián)系電話：[號碼]現(xiàn)場情況事發(fā)地點環(huán)境描述事發(fā)地點位于[具體地點]，該區(qū)域周邊環(huán)境較為[描述，如嘈雜、安靜等]。現(xiàn)場光線[明亮或昏暗等情況]，空間[寬敞或狹窄等]。周圍有無明顯的危險因素，如漏電的電線、泄漏的化學物質等[如有則詳細描述情況]。事發(fā)地周邊交通狀況[擁堵或順暢等]，對急救車輛的到達和撤離有無影響。患者初始狀態(tài)患者被發(fā)現(xiàn)時處于[體位，如臥位、坐位等]，意識狀態(tài)為[清醒、嗜睡、昏迷等]。面色[紅潤、蒼白、青紫等]，呼吸[急促、平穩(wěn)、微弱等]，有無明顯的痛苦表情。身上有無可見的傷口、血跡或其他外傷痕跡，若有，詳細記錄傷口的位置、大小、深度、出血情況等。病史采集現(xiàn)病史呼叫人（或患者本人，若意識清醒）描述患者此次發(fā)病的具體情況。發(fā)病前患者正在進行[具體活動]，突然出現(xiàn)[主要癥狀，如胸痛、腹痛、呼吸困難等]。癥狀持續(xù)時間為[具體時長]，期間癥狀有無緩解或加重，是否采取過任何自救或他人協(xié)助的措施，如服用藥物等，若有，記錄藥物名稱、劑量及服用時間。既往史詢問患者既往是否有類似疾病發(fā)作史，是否患有慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。若有，了解疾病的診斷時間、治療情況（包括用藥情況、是否規(guī)律服藥、有無藥物不良反應等）以及病情控制情況。是否有手術、外傷史，如有，記錄手術或外傷的時間、原因及恢復情況。是否有藥物過敏史，若有，明確過敏藥物名稱及過敏反應表現(xiàn)。個人史了解患者的生活習慣，是否吸煙、飲酒。若吸煙，記錄吸煙的年限、每日吸煙量；若飲酒，記錄飲酒的頻率、種類及每次飲酒量?；颊叩娘嬍城闆r，是否偏好高鹽、高脂、高糖食物。日常運動情況，是否有規(guī)律的運動習慣。職業(yè)環(huán)境是否存在有害因素，如長期接觸粉塵、化學物質等。家族史詢問患者家族中是否有類似疾病的遺傳史，如某些遺傳性心臟病、遺傳性腫瘤等。了解家族成員的健康狀況，尤其是直系親屬中是否有患重大疾病的情況。體格檢查生命體征體溫：使用合適的體溫計測量患者體溫，記錄數(shù)值及測量部位（腋下、口腔、直腸等）。正常體溫范圍因測量部位而異，腋下體溫一般為3637℃，口腔體溫略高0.20.4℃，直腸體溫比口腔體溫高0.30.5℃。若體溫異常，分析可能的原因。脈搏：觸診患者的脈搏，記錄脈搏的頻率、節(jié)律、強弱等情況。正常成人脈搏頻率為60100次/分鐘，兒童及嬰幼兒的脈搏頻率相對較快。若脈搏異常，如過快、過慢、不規(guī)則等，需進一步判斷可能的病因。呼吸：觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸方式。正常成人呼吸頻率為1220次/分鐘。注意是否存在呼吸困難的表現(xiàn)，如喘息、三凹征等。血壓：使用血壓計測量患者血壓，記錄收縮壓和舒張壓數(shù)值。測量時需注意測量方法的準確性，患者應處于安靜狀態(tài)，手臂與心臟保持同一水平。正常血壓范圍為收縮壓90139mmHg，舒張壓6089mmHg。頭部檢查觀察患者頭部有無外傷、血腫、畸形等情況。檢查雙側瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射是否正常。正常瞳孔等大等圓，直徑約25mm，對光反射靈敏。檢查外耳道有無異常分泌物、出血等情況，有無聽力減退。檢查鼻腔有無出血、阻塞等情況，有無流涕及流涕的性質（清涕、膿涕等）。檢查口腔黏膜有無破損、潰瘍，牙齒有無松動、缺失，有無口臭，扁桃體是否腫大、充血等。頸部檢查觀察頸部有無腫脹、畸形，有無頸靜脈怒張。觸診頸部淋巴結有無腫大，若有，記錄腫大淋巴結的位置、大小、質地、活動度等。檢查頸椎的活動度，有無壓痛，患者在頸部活動時是否有疼痛加劇的情況。聽診頸部血管有無雜音。胸部檢查視診胸部有無畸形、胸廓運動是否對稱，有無呼吸困難的表現(xiàn)，如肋間隙增寬或變窄等。觸診胸部有無壓痛，雙側呼吸運動是否一致，有無語顫增強或減弱。叩診肺部，判斷肺部的叩診音是否正常，有無濁音、實音、鼓音等異常叩診音。聽診肺部呼吸音是否清晰，有無啰音、哮鳴音等異常呼吸音。聽診心臟，記錄心率、心律，心音是否正常，有無雜音，若有雜音，描述雜音的部位、性質、強度、傳導方向等。腹部檢查視診腹部外形是否平坦、膨隆或凹陷，有無胃腸型及蠕動波。觸診腹部，從左下腹開始，逆時針方向進行，檢查有無壓痛、反跳痛、肌緊張等情況，有無腫塊，若有腫塊，記錄腫塊的位置、大小、質地、活動度等。叩診腹部，判斷肝濁音界是否正常，有無移動性濁音。聽診腸鳴音是否正常，記錄腸鳴音的頻率、音調等。四肢及脊柱檢查觀察四肢有無畸形、腫脹、外傷等情況，檢查四肢關節(jié)的活動度，有無疼痛、壓痛，肌肉力量是否正常。檢查脊柱有無畸形、壓痛，患者在脊柱活動時是否有疼痛加劇的情況。初步診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查結果，做出初步診斷。診斷應明確、具體，盡量使用規(guī)范的醫(yī)學術語。例如，“急性心肌梗死”“腦出血”“急性闌尾炎”等。若一時難以明確診斷，可做出初步的疑似診斷，如“疑似急性胰腺炎”等，并說明診斷依據(jù)。急救措施現(xiàn)場急救處理一般處理立即讓患者處于舒適、安全的體位，如平臥位、半臥位等，根據(jù)病情需要調整。解開患者的領口、腰帶等束縛物，保持呼吸通暢。給予患者心理安慰，緩解其緊張情緒。呼吸支持若患者存在呼吸困難或呼吸驟停，立即進行呼吸支持。對于呼吸微弱但有自主呼吸的患者，可給予吸氧，記錄吸氧的方式（鼻導管吸氧、面罩吸氧等）、氧流量及吸氧時間。若患者呼吸驟停，立即進行人工呼吸，采用口對口或口對鼻人工呼吸的方法，頻率為1012次/分鐘。同時，準備進行氣管插管等進一步的呼吸支持措施，若進行氣管插管，記錄插管的時間、導管型號等信息。循環(huán)支持若患者出現(xiàn)心跳驟停，立即進行心肺復蘇（CPR）。按照胸外按壓與人工呼吸30:2的比例進行操作，胸外按壓的頻率為100120次/分鐘，按壓深度為56cm。使用自動體外除顫器（AED）進行除顫，若有除顫指征，記錄除顫的次數(shù)、能量等參數(shù)。建立靜脈通道，選擇合適的靜脈，如肘正中靜脈等，使用合適的靜脈留置針進行穿刺，記錄穿刺時間、留置針型號等。根據(jù)病情需要，給予相應的藥物治療，如腎上腺素、阿托品等，記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑及給藥時間。傷口處理對于有傷口的患者，立即進行傷口處理。用無菌紗布或干凈的毛巾等壓迫止血，若傷口有異物，在不影響止血的情況下盡量去除。對于較大或較深的傷口，在止血后用無菌敷料進行包扎，記錄包扎的時間、方法及使用的敷料。若傷口有骨折等情況，進行簡單的固定，使用夾板、樹枝等物品進行臨時固定，記錄固定的部位、方法等。轉運過程中的處理在轉運過程中，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，記錄生命體征的變化情況。根據(jù)患者的病情變化，及時調整急救措施。如患者血壓下降，可調整升壓藥物的劑量；若患者呼吸狀況惡化，可進一步加強呼吸支持。保持靜脈通道通暢，確保藥物能夠順利輸入。注意患者的保暖，避免因體溫過低影響病情。與送達醫(yī)院的急診科保持聯(lián)系，提前告知患者的病情及急救處理情況，以便醫(yī)院做好接收患者的準備。轉運情況轉運方式選擇合適的轉運方式，如救護車轉運。記錄救護車的車牌號、駕駛員姓名等信息。若使用了特殊的轉運設備，如擔架、輪椅等，記錄設備的使用情況。轉運途中情況記錄轉運途中患者的病情變化情況，是否出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀加重。如患者在轉運途中突然出現(xiàn)意識障礙加重、呼吸困難加劇等情況，詳細記錄發(fā)生的時間、處理措施及處理后的效果。觀察急救設備的運行情況，如心電監(jiān)護儀、呼吸機等是否正常工作，若出現(xiàn)設備故障，記錄故障發(fā)生的時間及處理情況。送達醫(yī)院情況到達醫(yī)院后，向醫(yī)院急診科醫(yī)生詳細交接患者的病情，包括病史、現(xiàn)場急救處理情況、轉運途中的病情變化等。記錄交接的時間、接收醫(yī)生姓名。將患者的院前急救病歷及相關檢查資料（如心電圖等）交給醫(yī)院急診科，辦理交接手續(xù)。后續(xù)跟進在患者送達醫(yī)院后，與醫(yī)院保持一定的聯(lián)系，了解患者的進一步診斷、治療情況及預后。記錄患者在醫(yī)院的診斷結果與院前初步診斷是否一致，若不一致，分析可能的原因。了解患者的治