肝門(mén)膽管癌護(hù)理查房主訴乏力納差1月余,伴皮膚鞏膜黃染2周現(xiàn)病史患者于1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差,無(wú)皮膚鞏膜黃染,無(wú)皮膚瘙癢,無(wú)惡心嘔吐,與腹脹腹痛,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)寒戰(zhàn)高熱,小便成呈深褐色,大便無(wú)明顯變化,近一月來(lái)無(wú)明顯改善。2周前患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染,并伴有明顯瘙癢,無(wú)高熱寒戰(zhàn),無(wú)惡心嘔吐,無(wú)腹痛腹脹?；颊呋疾∫詠?lái)神志清,精神可,體溫平,飲食差,大便正常,小便顏色較深,尿量正常,體重?zé)o明顯變化。體格檢查T(mén):37P:80次/分R:20次/分BP:130/70mmHg

神志清晰,精神尚可,呼吸平穩(wěn),營(yíng)養(yǎng)中等,表情自如,發(fā)育正常,自主體位,應(yīng)答流暢,查體合作。全身皮膚及粘膜黃染,無(wú)肝掌,蜘蛛痣。投入無(wú)畸形,鞏膜黃染、眼球無(wú)突出、瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏,聽(tīng)力正常、外耳道無(wú)分泌物、耳廓、乳突無(wú)壓痛鼻中隔無(wú)偏曲、鼻翼無(wú)扇動(dòng)、鼻竇區(qū)無(wú)壓痛口唇紅潤(rùn)光澤、口腔無(wú)特殊氣味、伸舌居中、扁桃體無(wú)腫大、腮腺正常。頸軟,氣管居中,甲狀腺未及腫大,胸廓無(wú)畸形,雙肺叩診清音,聽(tīng)診呼吸音清。心前區(qū)無(wú)隆起,心界不大,心率80次/分,律齊。腹部平軟,無(wú)壓痛反跳痛,右側(cè)腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腸鳴音4次/分。肛門(mén)集生殖器未檢,四肢脊柱無(wú)畸形,活動(dòng)自如,神經(jīng)系統(tǒng)檢查(—)。既往史疾病史:07年鼻咽癌行放射治療1月余

08年膽囊結(jié)石行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)糖尿病病史3年余,目前飲食控制

否認(rèn)考血壓病史傳染病史:否認(rèn)過(guò)敏史:否認(rèn)重要藥物使用史:否認(rèn)預(yù)防接種史:否認(rèn)輸血史:否認(rèn)輔助檢查CT外院(2014-07-15)膽總管區(qū)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影,膽總管下段可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影。診斷為:膽總管區(qū)高密度影,考慮解釋不除外,膽總管下段結(jié)石可能性大,建議MRCP。MRI(2014-7-20)肝門(mén)膽總管、肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張;增強(qiáng)后上述結(jié)節(jié)灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化。診斷:肝門(mén)膽管MT,合并肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張專(zhuān)科檢查神志清晰,精神尚可,呼吸平穩(wěn),營(yíng)養(yǎng)中等,表情自如,發(fā)育正常,自主體位,應(yīng)答流暢,查體合作。全身皮膚及粘膜黃染,無(wú)肝掌、蜘蛛痣,鞏膜可見(jiàn)黃染。頸軟,氣管居中,甲狀腺未及腫大,腹部平軟無(wú)壓痛反跳痛,右側(cè)腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腸鳴音4次/分、血常規(guī):2014-07-22,白細(xì)胞升高出凝血功能:凝血時(shí)間延長(zhǎng)肝功能:總膽紅素明顯升高(黃疸)堿性硫酸酶顯著升高(膽汁淤積)

r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高(膽汁排泄受阻)＊X線(xiàn):兩側(cè)胸腔積液(右側(cè)明顯),右肺炎癥可能剖腹探查術(shù),術(shù)中冰凍術(shù)前診斷:膽囊切除術(shù)后,膽總管結(jié)石,肝門(mén)膽管癌可能術(shù)中診斷:膽囊切除術(shù)后,膽囊殘株癌侵犯肝門(mén)、肝膽總管麻醉方法:全麻麻醉術(shù)后帶管:胃管、導(dǎo)尿管、止痛泵、頸靜脈、吸氧PTCD術(shù)前診斷:膽總管MT,梗阻性黃疸術(shù)中診斷:膽總管MT,梗阻性黃疸麻醉方法:局部麻醉術(shù)后帶管:PTCD管、導(dǎo)尿管、頸靜脈、吸氧膽道Stent植入術(shù)術(shù)前診斷:膽管MT術(shù)中診斷:膽管MT麻醉方法:局部麻醉術(shù)后帶管:PTCD管、導(dǎo)尿管、頸靜脈、吸氧大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜飲食情況低脂糖尿病普食禁食低脂糖尿病流質(zhì)糖尿病流質(zhì)糖尿病半流護(hù)理級(jí)別I級(jí)III級(jí)解剖位置左肝管:細(xì)長(zhǎng),幾近于橫位,平均14、9mm,管徑3、3mm,與肝總管約成100°角,故膽汁引流比較緩慢,出現(xiàn)肝管狹窄更易于出現(xiàn)引流不暢引起得膽管擴(kuò)張。右肝管:較短,幾乎接近垂直位,平均長(zhǎng)8、8mm,管徑3、5mm。短、粗,且與肝總管約成129°角,故膽汁引流比較通暢。病因有關(guān)HCCA得發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚,可能與膽道慢性炎癥有關(guān),如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲(chóng)病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫得危險(xiǎn)。病理HCCA發(fā)病隱匿,呈多極化浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤得生長(zhǎng)方式可大體分為以下三型:

1、乳頭狀癌呈息肉狀向管腔內(nèi)生長(zhǎng)

2、結(jié)節(jié)狀癌

小而局限得硬化型或結(jié)節(jié)狀

3、彌漫性癌

廣泛侵犯膽管,就是膽管壁增厚、管腔狹窄

其中,硬化型癌,最常見(jiàn)者,占64%-70%。肝門(mén)部膽管癌按癌細(xì)胞分化程度與細(xì)胞類(lèi)型可分為:

腺鱗癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細(xì)胞癌

高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上為腺癌。膽管壁得慢性炎癥引起得纖維組織增生有時(shí)很難與分化良好得膽管癌區(qū)別。根據(jù)癌腫對(duì)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈得侵犯,可將膽管癌得病程分為4期。Ⅰ期:局限于膽管,無(wú)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈侵犯;Ⅱ期:累及單側(cè)得門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈;

a期:累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈得分叉部;Ⅲ期:

b期:累及一側(cè)門(mén)靜脈及肝固有動(dòng)脈;Ⅳ期:累及肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈得分叉部。肝門(mén)膽管周?chē)堋⒘馨团c脂肪組織豐富,有腹腔神經(jīng)叢纖維。因此,癌細(xì)胞可經(jīng)多通道向肝內(nèi)及十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散與蔓延,雖較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,但也就是其難以根治與容易復(fù)發(fā)得主要原因。其主要病理特點(diǎn)為:①大體形態(tài)較少形成腫塊,多為管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤(rùn)增厚、閉塞;②組織學(xué)上多為腺癌;③癌組織常侵犯神經(jīng)與向肝臟浸潤(rùn);④易向周?chē)M織浸潤(rùn)而使手術(shù)難以達(dá)到病理性根治,術(shù)后復(fù)發(fā)得可能性很大;⑤常發(fā)生肝內(nèi)與膽道感染。臨床表現(xiàn)肝門(mén)膽管癌好發(fā)于50~70歲得中老年人,60歲左右最多,為老年性疾病。(78歲)由于位置特殊,在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無(wú)特異臨床表現(xiàn),不易引起病人及外科醫(yī)生得重視。早期臨床癥狀為非特異癥狀:納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等,部分病人可反復(fù)出現(xiàn)膽管感染。隨著病變得進(jìn)展,可出現(xiàn)阻塞性黃疽得癥狀與體征。最使病人注意得就是進(jìn)行性黃疽、皮膚瘙癢癥與體重下降,這就是HCCA特征性得臨床征象。肝門(mén)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腫瘤位置深、起病隱匿,缺乏典型得臨床癥狀與體征。臨床上常以黃疸作為HCCA得首選癥狀,以患者出現(xiàn)黃疸得時(shí)間作為疾病開(kāi)始得時(shí)間。

黃疸表現(xiàn)為迅速加深得無(wú)痛性梗阻性黃疽,伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、茶色尿。黃疸一般較深,且很少有波動(dòng)。一旦出現(xiàn)黃疸迅速加深呈進(jìn)行性惡化。

血清膽紅素顯著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者則全身情況惡化更為迅速,最后出現(xiàn)肝昏迷、肝功能衰竭。診斷肝門(mén)膽管癌得經(jīng)典診斷模式為:黃疸+肝內(nèi)膽管擴(kuò)張+肝外膽管口徑正常+膽囊空虛+肝門(mén)部占位病變?cè)\斷并不困難,但由于早期臨床表現(xiàn)呈非特征性,發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬中晚期,若能在黃疸出現(xiàn)之前得以確診,對(duì)提高切除治愈率具有積極意義。治療目前治療肝門(mén)膽管癌最有效得方法仍為手術(shù)切除,化療、放療、免疫治療、生物治療、中草藥治療與介入治療。手術(shù)根治性切除術(shù)

左、右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)姑息性手術(shù)置管引流術(shù)

U管引流(國(guó)外)

外引流術(shù)原位肝移植術(shù)(OLT)預(yù)后肝門(mén)部膽管癌根治性切除療效明顯優(yōu)于姑息性切除,姑息性切除療效優(yōu)于單純引流。因此,疑似或確診病例,除有明確手術(shù)禁忌癥外,應(yīng)積極行手術(shù)探查,爭(zhēng)取行根治性切除。對(duì)無(wú)法手術(shù)者,積極行PTCD、ENBD引流或采取介入方法經(jīng)PTCD、ERCP放置支架,以期延長(zhǎng)生命,提高生存質(zhì)量。隨著擴(kuò)大根治術(shù)臨床推廣,切除范圍大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后并發(fā)癥增多,死亡率高。護(hù)理診斷1、焦慮與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會(huì)地位改變有關(guān)。2、疼痛與腫瘤浸潤(rùn)、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與腫瘤所致得高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。4、體液過(guò)多:腹水可能與肝功能損傷、門(mén)靜脈高壓有關(guān)。5、阻塞性黃疸由于膽道阻塞,阻塞上方得壓力升高,膽管擴(kuò)張,最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂,膽汁中得膽紅素返流入血造成黃疸。6、低效型呼吸形態(tài)(氣促)與腹水與肺部感染有關(guān)7、潛在并發(fā)癥護(hù)理措施1、減輕焦慮患者由于長(zhǎng)期食欲減退,一般情況差,對(duì)自己得手術(shù)耐受力缺乏信心,擔(dān)心手術(shù)意外與手術(shù)效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。(1)積極主動(dòng)關(guān)心病人,鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心得感受,讓病人產(chǎn)生信賴(lài)感。(2)說(shuō)明手術(shù)得意義、重要性及手術(shù)方案,使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。(3)及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)得信息,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病得信心。2、緩解疼痛

(1)臥床休息,取舒半臥位以減少腹部張力,深呼吸,分散注意力等。(2)必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。3、營(yíng)養(yǎng)支持(1)營(yíng)造良好得進(jìn)餐環(huán)境,提供清淡爽口得飲食。(2)對(duì)于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲得病人,餐前可就是當(dāng)時(shí)有藥物控制,鼓勵(lì)病人盡可能經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素(3)不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足者,根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況,給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持,以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,提高對(duì)手術(shù)及其她治療得耐受性,促進(jìn)康復(fù)。4、腹水得護(hù)理

(1)按病情給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化、少渣食物,少食多餐,以減輕消化道負(fù)擔(dān)。(2)皮膚護(hù)理患者腹部皮膚膨隆,緊繃發(fā)亮,變薄,很容易擦傷引起感染。護(hù)理上要注意保持皮膚清潔與完整性?；颊叽捤傻妹拶|(zhì)內(nèi)衣,如臀部、陰囊、下肢水腫,可用棉墊或水墊墊于此處,以減輕局部壓力,改善血液循環(huán)。保持床單位干燥,平整。定時(shí)翻身,每２ｈ一次。防止發(fā)生褥瘡。如有皮膚瘙癢不可手抓,及時(shí)給予止癢處理,防止皮膚感染。(3)觀(guān)察尿量準(zhǔn)確記錄２４ｈ尿量,每小時(shí)不少于4０～５０ｍｌ,如尿少,給予利尿劑。尿量過(guò)多應(yīng)注意補(bǔ)鉀,防止電解質(zhì)紊亂。5、阻塞性黃疸

皮膚瘙癢得病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教,剪短指甲,每天用溫開(kāi)水擦浴并更衣,禁用肥皂,防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重,可用爐甘石洗劑外涂。6、低效型呼吸形態(tài)得護(hù)理(1)病人清醒,待生命體征平穩(wěn)后取半臥體位。(2)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣得新鮮。(3)給以吸氧3L/min,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽與度。(4)給以病人拍背,鼓勵(lì)病人早期翻身、活動(dòng),遵醫(yī)囑給予化痰藥物,使病人將痰咳出。潛在并發(fā)癥HCCA患者除有高膽紅素血癥外,常合并內(nèi)毒素血癥,營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害,加上手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。

1、腹腔大出血

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