痛風——護理(Li)查房第一頁，共三十四頁。病(Bing)情介紹姓名:許文治男81歲病例特點：左足腫痛3天患者訴三天前無明顯誘因出現(xiàn)左足部疼痛，左足拇指關節(jié)處及足背紅腫，皮溫(Wen)升高，行走困難，未訴畏寒、發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛、腹痛、腹瀉。在家未特殊處理，遂來我院，門診以“痛風”收治入院。

第二頁，共三十四頁。既往：有慢阻肺病史四十余年，有慢性腎功能不全病史八年，未服藥治療，否認高血壓、冠心病、糖尿病史，有闌尾炎手術史，否認外傷、輸血史，有布洛芬過敏史。有吸煙史30余年，每日3包，已(Yi)戒煙20年。發(fā)病以來，精神飲食睡眠欠佳，大小便尚正(Zheng)常，體力體重無明顯改變。第三頁，共三十四頁。查體：T36.5℃，Bp150/90mmHg,P78次/分，R18次/分，神清，查體合作，顏面無浮腫，頸軟，桶狀胸，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕性羅音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝(Gan)脾肋下未及，右下腹見6cm手術疤痕，雙下肢無水腫，左足背紅腫，觸痛明顯。第四頁，共三十四頁。門診資料：暫缺診斷：1、痛風足部感染2、慢性腎功能不全診斷依據(jù)：足部紅腫疼(Teng)痛，痛風可能性大鑒別診斷：右足部骨髓炎，多有病變部位疼痛、紅腫、伴發(fā)熱，影像學病變。第五頁，共三十四頁。診療計劃：1、完善檢查(Cha)（血常規(guī)、生化、心電圖、雙腎B超）；2、治療以抗炎局部外敷等對癥治療；3、根據(jù)病情變化調整；第六頁，共三十四頁。

痛風

痛風是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸(Suan)升高，尿酸(Suan)結晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的關節(jié)炎和（或）腎病變。

第七頁，共三十四頁。病因(Yin)與發(fā)病機制

原發(fā)性者屬遺傳性疾病，且與肥胖、原發(fā)性高血壓。血脂異常、血糖異常、糖尿病、胰島素抵抗關系密切。繼發(fā)性者可由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多(Duo)種原因第八頁，共三十四頁。1、高尿(Niao)酸血癥

痛風的生化標志是高尿酸血癥。尿酸是嘌呤代(Dai)謝的終產物，主要由細胞代(Dai)謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經酶的作用分解而來。體內尿酸的來源：外源性：食物中的核甘酸的分解內源性：內源性嘌呤合成核酸分解產生第九頁，共三十四頁。2、痛(Tong)風

僅有高尿酸血癥，不一定出現(xiàn)痛風的表現(xiàn)，只有10％~20％高尿酸血癥者發(fā)生痛風。痛風的急性發(fā)作是尿酸在關節(jié)周圍組織以結晶形(Xing)式沉積引起的急性炎癥反應和痛風石疾病。第十頁，共三十四頁。痛風的臨床(Chuang)表現(xiàn)

痛風可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見，女性只占5%，且多為絕經后婦女；約50%有遺傳史(Shi)；多見于肥胖和腦力勞動者；在關節(jié)炎中，痛風性關節(jié)炎占5%。可分為四個階段

1.無癥狀期

2.急性期

3.間歇期4.慢性期第十一頁，共三十四頁。

一、無癥狀期只表(Biao)現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關第十二頁，共三十四頁。

血尿酸↑

尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉(Chen)積

白細胞吞噬尿酸鹽結晶細胞內的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF

局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集急性關節(jié)炎二(Er)、急性關節(jié)炎期第十三頁，共三十四頁。關節(jié)炎特點：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，24~48h達到高峰；多在大足趾(Zhi)的蹠關節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關節(jié)；多侵犯單個關節(jié)，偶可多個關節(jié)同時受累，大關節(jié)可伴有關節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關節(jié)的紅、腫、熱、痛；可有全身癥狀；持續(xù)1-20天，經治療緩解或自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。第十四頁，共三十四頁。

三、間歇期兩次發(fā)作(Zuo)之間的靜止期大多數(shù)患者反復發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁第十五頁，共三十四頁。

四、慢性期慢性關節(jié)炎。痛風石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。腎臟病變痛風性腎病尿(Niao)酸性腎石病

第十六頁，共三十四頁。1.血常規(guī)，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、FBS，尿常規(guī)，24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液檢查，痛風石活檢；2.關節(jié)(Jie)X線檢查；ECG；3.泌尿系統(tǒng)超聲。實驗室(Shi)及其他檢查第十七頁，共三十四頁。1977年美國風濕病協(xié)會的擬診標準。1）急性關節(jié)炎發(fā)作一(Yi)次以上，在一(Yi)天內達發(fā)作高峰。2）急性關節(jié)炎局限于單個關節(jié)。3）整個關節(jié)呈暗紅色。4）第一腳趾跖關節(jié)腫痛。5）單側跗關節(jié)炎急性發(fā)作。6）有痛風石。7）高尿酸血癥.男>7mg(416umol),女>6mg(356umol);8）非對稱性關節(jié)腫痛。9）發(fā)作可自行終止。凡具備該標準三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風者，即可確診。診斷要(Yao)點第十八頁，共三十四頁。在臨床中常以下列三項作為診斷依據(jù)：（1）典型急性關節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進入無癥狀(Zhuang)間歇期，同時證實有高尿酸血癥。（2）關節(jié)腔積液中或白細胞內發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結晶。（3）痛風結節(jié)中有尿酸結晶發(fā)現(xiàn)。凡具備上述三項中之一項者即可確診為痛風。第十九頁，共三十四頁。類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風銀屑病關節(jié)炎其(Qi)他關節(jié)炎痛(Tong)風應該與那些疾病鑒別?第二十頁，共三十四頁。治療要(Yao)點1、一般治(Zhi)療2、無癥狀期的治療3、急性關節(jié)炎期治療4、間歇期和慢性期的治療5、其他方法第二十一頁，共三十四頁。1、一般治療控制體重，避免肥胖飲食：低嘌呤飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水發(fā)作間期適當運動注意有無影響尿酸排泄的藥物積極治療與(Yu)痛風相關的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等第二十二頁，共三十四頁。

食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名稱（mg/100g）

>150心臟沙丁魚酵母貝類

75-150肝腎鵝鴿

75蘆筍鱸魚牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜(Cai)少或無蔬菜水果蛋糖牛乳谷類第二十三頁，共三十四頁。

2、無癥狀期的治療目前意見不一一般應進行生活方式調整，定期復查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族(Zu)史，則應使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素第二十四頁，共三十四頁。

⑴

臥(Wo)床休息⑵

藥物：

秋水仙堿：發(fā)作24小時內服用療效最好，24小時后療效減低；用法：0.5mg，每1小時一次，或1mg，每2小時一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達到6mg為止。⑶

解熱鎮(zhèn)痛藥：⑷

糖皮質激素：⑸

中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風膏外敷，關節(jié)理療。3、急性關節(jié)炎(Yan)期治療第二十五頁，共三十四頁。用法：1.關節(jié)腔內注射：適用于1－2個關節(jié)嚴重受累者，得寶松、利美達松。2.靜脈注射：適用于多個關節(jié)受累，氫化可的松松，氟美松，甲強龍。3.口服：適用于病情輕者：強的松，初(Chu)始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法。4.ACTH

40U加入葡萄糖中靜滴。糖皮(Pi)質激素第二十六頁，共三十四頁。

4、間歇期和慢性期的治療

目標：預防急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作保護腎臟消除痛風石方法：抑制尿酸生成加速(Su)尿酸排泄。第二十七頁，共三十四頁。

別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時用。劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維(Wei)持量0.l-O.2g/d。副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。腎功能不全者劑量減半。抑制尿酸生成(Cheng)的藥物第二十八頁，共三十四頁。

促尿酸排泄的藥物機理：主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。痛風利仙：50mg/d，可加到100mg/d。苯磺唑酮：較少應用。副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱(Re)，胃腸反應，誘發(fā)痛風急性發(fā)作。第二十九頁，共三十四頁。1、休息與體位急性關節(jié)炎期，除關節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙外，病人常有發(fā)熱，應絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關節(jié)負重。也可在病床上安放支架支托蓋被，減少患部受壓。待關節(jié)痛緩解72h后，方可恢復活動。2、局部護理手(Shou)、腕或肘關節(jié)受累時，為減輕疼痛，可用甲板固定制動，也可在受累關節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷，消除關節(jié)的腫脹和疼痛。痛風石嚴重時，可能導致局護(Hu)理措施第三十頁，共三十四頁。部皮膚潰瘍發(fā)生，故要注意維持患部清潔，避免發(fā)生感染。3、飲食護(Hu)理（1）控制總熱量

（2）限制高嘌呤食物（3）增加堿性食物的攝入（4）多飲水（5）禁酒

護理措(Cuo)施第三十一頁，共三十四頁。4、病情觀察（1）觀察病人的疼痛情況；（2）了解發(fā)病時有無誘發(fā)因(Yin)素；（