第十二章

主動脈疾病(jíbìng)和周圍血管病第一頁，共22頁。第一節(jié)主動脈夾層(jiācéng)第二節(jié)閉塞性周圍(zhōuwéi)動脈粥樣硬化第三節(jié)靜脈血栓癥第二頁，共22頁。重點難點熟悉了解掌握主動脈夾層(jiācéng)的分型和臨床表現(xiàn)主動脈夾層(jiācéng)的治療主動脈夾層的輔助檢查、診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)閉塞性周圍動脈粥樣硬化的病因和臨床表現(xiàn)閉塞性周圍動脈粥樣硬化的診斷(zhěnduàn)和治療主動脈夾層的病因、病理與發(fā)病機(jī)制靜脈血栓癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療第三頁，共22頁。主動脈夾層(jiācéng)第一節(jié)第四頁，共22頁。（一）病因：絕大多數(shù)是由于主動脈內(nèi)膜撕裂后血流進(jìn)入中層 部分病人是由于中層滋養(yǎng)動脈破裂(pòl(fā)iè)產(chǎn)生血腫后壓力過高撕裂內(nèi)膜（二）病理變化：遺傳(yíchuán)或代謝性異常導(dǎo)致的主動脈中層囊樣退行性變一、病因、病理與發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制：高血壓是發(fā)生主動脈夾層最重要的危險因素

血壓變化率（dp／dtmax）增大

動脈粥樣硬化和增齡也是主動脈夾層的重要危險因素

先天性因素和醫(yī)源性損傷第五頁，共22頁。主動脈夾層(jiācéng)DeBakey分型二、DeBakey分型Ⅰ型：夾層起源于升主動脈(dòngmài)，擴(kuò)展超過主動脈(dòngmài)弓到降主動脈(dòngmài)，甚至腹主動脈(dòngmài)Ⅱ型：夾層起源并局限于升主動脈(dòngmài)Ⅲ型：病變起源于降主動脈(dòngmài)左鎖骨下動脈(dòngmài)開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動脈(dòngmài)（Ⅲa，僅累及胸降主動脈(dòngmài)；Ⅲb，累及胸、腹主動脈(dòngmài)）第六頁，共22頁。三、臨床表現(xiàn)（一）疼痛：最主要和常見表現(xiàn)（二）血壓變化：大多數(shù)合并高血壓，且兩上肢或上下肢血壓相差較大（三）心血管系統(tǒng)：主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死和心力衰竭；心肌梗死；心臟壓塞（四）臟器或肢體缺血：神經(jīng)系統(tǒng)缺血系統(tǒng)、四肢缺血癥狀和內(nèi)臟缺血（五）夾層動脈瘤破裂：主動脈夾層動脈瘤可破入左側(cè)胸膜腔引起(yǐnqǐ)胸腔積液；也可破入食管、器官內(nèi)第七頁，共22頁。四、輔助(fǔzhù)檢查（一）X線胸部平片與心電圖：無特異性診斷價值（二）超聲心動圖：床旁無創(chuàng)，可能(kěnéng)受氣體影響而漏診（三）主動脈CTA及MRA：均有很高的診斷價值，敏感性與特異性可達(dá)98%左右（四）主動脈DSA：“金標(biāo)準(zhǔn)”，但已為CTA和MRA取代第八頁，共22頁。四、輔助(fǔzhù)檢查主動脈夾層(jiācéng)CTA檢查主動脈夾層MRA檢查第九頁，共22頁。五、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)（一）診斷：急起胸背部撕裂(sīliè)樣劇痛、伴有虛脫表現(xiàn)血壓下降不明顯甚至增高、脈搏速弱甚至消失或兩側(cè)不對稱主動脈瓣關(guān)閉不全或心臟壓塞體征（二）鑒別診斷：急性心肌梗死和急性肺栓塞多系統(tǒng)血管壓迫表現(xiàn)的其他疾病第十頁，共22頁。六、治療(zhìliáo)（一）即刻處理：嚴(yán)密(yánmì)監(jiān)測血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（二）藥物治療：降壓、降低左心室張力和心肌收縮力（三）介入治療：腔內(nèi)隔絕術(shù)，療效優(yōu)、并發(fā)癥少（四）外科手術(shù)：治療基石，療效確切但死亡率和并發(fā)癥率高第十一頁，共22頁。閉塞性周圍(zhōuwéi)動脈粥樣硬化第二節(jié)第十二頁，共22頁。（一）病因：引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素(yīnsù)通常也會引發(fā)本病 冠心病的等危癥（二）病理變化：動脈管腔斑塊增厚及狹窄進(jìn)展出血或血栓形成和側(cè)支循環(huán)建立不足代償性血管擴(kuò)張不良(bùliáng)、對血管擴(kuò)張劑反應(yīng)減弱血栓烷、ATⅡ、內(nèi)皮素等血管收縮因子增多一、病因、病理與發(fā)病機(jī)制第十三頁，共22頁。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：間歇性跛行和靜息痛（二）體征：狹窄遠(yuǎn)端的動脈(dòngmài)搏動減弱或消失狹窄部位可聞及收縮期或連續(xù)性雜音患肢溫度較低、營養(yǎng)不良、壞疽等第十四頁，共22頁。四、輔助(fǔzhù)檢查（一）踝肱指數(shù)：簡便易行，可有假陰性（二）節(jié)段血壓測量：僅有提示作用(zuòyòng)（三）運動平板負(fù)荷試驗：有利于定量評價病情及治療干預(yù)的效果（四）多普勒顯像：結(jié)合超聲顯像則結(jié)果更可靠（五）磁共振血管造影和CT血管造影：具有確診價值（六）動脈造影：直接診斷依據(jù)第十五頁，共22頁。五、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)（一）診斷：病人有典型間歇性跛行或靜息痛的癥狀結(jié)合輔助檢查（二）鑒別診斷：多發(fā)性大動脈炎血栓栓塞(shuānsè)性脈管炎（Buerger?。┛梢鸺傩怎诵械钠渌膊〉谑摚?2頁。六、治療(zhìliáo)（一）內(nèi)科治療(zhìliáo)：步行鍛煉、抗血小板治療(zhìliáo)、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（二）血運重建：介入治療(zhìliáo)、外科治療(zhìliáo)第十七頁，共22頁。靜脈(jìngmài)血栓癥第三節(jié)第十八頁，共22頁。（一）病因與病理(bìnglǐ)：絕大多數(shù)是由于血液淤滯及高凝狀態(tài)所引起（二）臨床表現(xiàn)：患肢腫脹(zhǒngzhàng)、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)一、深靜脈血栓（三）診斷：超聲敏感性及準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選方法（四）治療：抗凝治療，重在預(yù)防第十九頁，共22頁。二、淺靜脈(jìngmài)血栓本癥是血栓性淺靜脈炎的主要臨床表現(xiàn)，在曲張的靜脈中也?？砂l(fā)生。游走性淺靜脈血栓往往是惡性腫瘤的征象，也可見于脈管炎如閉塞性血栓性脈管炎。本癥的診斷較容易：沿靜脈走向部位疼痛(téngtòng)、發(fā)紅局部有條索樣或結(jié)節(jié)狀壓痛區(qū)。治療多采取保守支持治療。第二十頁，共22頁。1.主動脈夾層急性起病，如不及時診治死亡率高2.主動脈夾層的基本病因是主動脈中層結(jié)構(gòu)破壞3.主動脈夾層根據(jù)分型不同所采取的治療(zhìliáo)方式也不同4.主動脈夾層可有多系統(tǒng)壓迫表現(xiàn)5.主動脈CTA及MRA、主動脈DSA是診斷主動脈夾層的主要方法6.主動脈夾層治療(zhìliáo)包括即刻處理、藥物治療(z